上消化道出血患者腸道菌群失調與胃腸激素變化的相關性

辛勇，王青梅

（河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院檢驗科，河南 駐馬店 463000）

上消化道出血涉及部位較廣, 患者多合并胃癌、消化性潰瘍、肝硬化等疾病，若不及時針對上消化道出血治療，可造成原發(fā)病病情加重，患者預后風險高[1]。研究顯示，上消化道出血患者可合并腸道菌群失調，患者腸道微生物群穩(wěn)定性不佳，腸道定植抵抗力大幅度降低，可導致屏障被破壞，細菌可進入門靜脈循環(huán),進一步促進氧化應激反應和炎癥反應,對患者原發(fā)病和上消化道出血治療均可造成負面影響[2,3]。目前有關腸道菌群失調的發(fā)病機制尚未明確，主要認為可能與飲食、藥物、胃腸激素變化、炎癥及免疫功能障礙有關[4]。若能明確可能導致上消化道出血患者腸道菌群失調的機制，可能對未來上消化出血患者治療期間的腸道菌群失調防治有一定價值,對提高原發(fā)病治療整體獲益有積極意義。鑒于此，本研究選取醫(yī)院68 例上消化道出血患者，檢測胃腸激素水平，分析上消化道出血患者腸道菌群失調與胃腸激素變化的相關性，以指導未來上消化道出血的合理治療干預。具示如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院 2018 年7 月-2019 年7月收治的上消化道出血患者68 例，其中男46 例，女 22 例；年齡 37~72 歲，平均 56.74±11.38 歲；原發(fā)病類型：肝硬化25 例，消化性潰瘍13 例，慢性萎縮性胃炎10 例，胃癌 14 例，其他6 例；原發(fā)病病程2~5 年，平均3.15±1.07 年；上消化道出血量600~1200ml，平均 863.54±128.79ml?；颊呒凹覍僦橥?，我院醫(yī)學倫理委員會批準本研究。

1.2 入選標準 ⑴納入標準：①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)》[5]中有關上消化道出血的診斷標準;②經彩超及內鏡檢查確診為上消化道出血；③患者有黑便、嘔血癥狀；④均為初次發(fā)病；⑤患者于上消化道出血6h 內開始治療；⑥生存期＞12 周。⑵排除標準：①合并惡性腫瘤的患者；②合并慢傳輸型便秘的患者；③合并低血壓的患者; ④入組前2 周服用過抗生素類藥物；⑤合并甲狀腺功能異常的患者；⑥合并功能性消化不良的患者；⑦合并反流性食管炎的患者；⑧合并幽門螺桿菌感染的患者； ⑨中途轉院或退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 糞便檢查 采集患者新鮮糞便5g，涂抹于潔凈玻片上，采用推片將糞便推成1.5cm×2cm 大小、厚薄如血膜樣，待涂片自然干燥后，于酒精燈上固定。進行革蘭染色，初染、媒染、脫色及復染。采用日本Olympus 公司BX-60 型顯微鏡觀察標本，5個視野下觀察涂片內細菌總數(shù)。參照《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》[6]及《腸道菌群失調診斷治療建議》[7]中有關內容診斷腸道菌群失調。患者患有的原發(fā)病可引起腸道菌群失調，康白標準3：7（糞便鏡檢球/桿菌比紊亂），此兩項為必備標準。還可通過下述條件判定：糞便培養(yǎng)中計算B/E＜1，糞便涂片檢查，可見每油浸鏡視野細菌數(shù)正常范圍為501-5000，非正常細菌明顯增多或占絕對優(yōu)勢。Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度均判定為腸道菌群失調。Ⅰ度為涂片細菌總數(shù)在正常范圍內，略有減少或正常低值，各菌種僅有數(shù)量和比例的輕度改變，可表現(xiàn)為以下情況：革蘭陰性桿菌、梭菌、類酵母樣菌多有增加，革蘭陽性桿菌在正常低值；革蘭陽性球菌增加或在正常高值。Ⅱ度為細菌總數(shù)無明顯改變或有明顯減少，偶有部分菌種顯著減少，各菌種有數(shù)量和比例的明顯改變，可表現(xiàn)為以下情況：革蘭陰性桿菌明顯增多，占比可高達90%以上；革蘭陽性桿菌明顯減少；革蘭陽性球菌增多，桿菌和球菌比例失衡；梭菌或類酵母菌呈明顯升高。Ⅲ度為細菌總數(shù)明顯減少，糞便原菌群大部分被抑制，僅有原菌群中的某種少數(shù)菌占據(jù)絕對優(yōu)勢。

1.3.2 胃腸激素水平測定 分別于發(fā)病后即刻 （患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀后）、治療3d 后抽取患者空腹靜脈血 3ml，以 3000r/min 的速度離心10min，取血清,采用北京福瑞潤澤生物技術有限公司提供的放射免疫試劑盒檢測兩組胃腸激素水平,包括胃泌素（Gastrin，GAS）、胃動素（Motilin，MOT）、生長抑素（Somatostatin，SS）,檢測方法為放射免疫分析法。比較兩組胃腸激素水平。

1.3.3 治療實施 均采用補液、輸血、抑制胃酸等治療,給予鹽酸普萘洛爾片（河北永豐藥業(yè)有限公司，生產批號 20180215。規(guī)格：10mg/片） 口服，10mg/次，3 次/d；初次將醋酸奧曲肽注射液（國藥一心制藥有限公司，生產批號20180309，規(guī)格：0.15mg/支）0.1mg 與生理鹽水20ml 混合，給予靜脈推注，后續(xù)72h，以 0.25mg/h 的劑量靜脈滴注。治療 2 周。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料全部經正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗，上消化道出血患者腸道菌群失調與胃腸激素水平變化的關系采用Logistic 回歸分析，繪制受試者工作曲線（ROC），曲線下面積（AUC）值檢驗胃腸激素水平對上消化道出血患4 者腸道菌群失調的預測價值，AUC 值＞0.9 表示診斷性能較高，0.71~0.90 表示有一定的診斷性能，0.5~0.7 表示診斷性能較差，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸道菌群失調發(fā)生率 68 例上消化道出血患者發(fā)生腸道菌群失調14 例，腸道菌群失調發(fā)生率為20.59%（14/68）。將患者劃分為腸道菌群失調組（n=14）和腸道菌群正常組（n=54）。

2.2 胃腸激素水平 發(fā)病后即刻及治療3d 后，腸道菌群失調組的GAS 及MOT 水平均低于腸道菌群正常組，SS 水平高于腸道菌群正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 上消化道出血患者腸道菌群失調影響因素的Logistic 回歸分析結果 將胃腸激素 GAS、MOT、SS水平作為協(xié)變量,將上消化道出血患者腸道菌群失調作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經 Logistic 回歸分析結果顯示, 胃腸激素GAS、MOT 低表達，SS高表達是上消化道出血患者腸道菌群失調的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表1 兩組胃腸激素水平比較（±s）

表1 兩組胃腸激素水平比較（±s）

注：與同組同指標治療前比較，aP＜0.05

時間 組別 GAS（ng/L） MOT（mg/L） SS（ng/L）發(fā)病后即刻 腸道菌群失調組（n=14）腸道菌群正常組（n=54）t P治療3d 后 腸道菌群失調組（n=14）腸道菌群正常組（n=54）t P 59.05±6.01 65.75±6.45 3.509＜0.001 78.36±7.42a 84.21±7.59a 2.581 0.012 302.15±29.46 327.67±32.83 2.643 0.010 358.95±34.38a 413.62±52.15a 3.708＜0.001 16.90±4.21 14.26±3.59 2.366 0.021 12.56±1.83a 10.97±1.69a 3.085 0.003

表2 上消化道出血患者腸道菌群失調影響因素的Logistic回歸分析結果

2.4 上消化道出血患者GAS、MOT 及SS 水平預測腸道菌群失調的ROC 分析結果 繪制ROC 曲線（見圖1~2）發(fā)現(xiàn)，GAS、MOT 及 SS 單項檢測用于上消化道出血患者腸道菌群失調風險預測的AUC 分別為：AUC=0.874、0.803、0.848，均＞0.80，均有一定預測價值。cut-off 值分別取 58.925ng/L、296.565 mg/L、13.400ng/L 的時候, 可以獲得最為理想的特異度和靈敏度。各檢驗變量對應的cut-off 值、特異度、靈敏度，見表3。

圖1 GAS及MOT用于上消化道出血患者腸道菌群失調評估的效能分析ROC曲線圖

3 討論

圖2 SS用于上消化道出血患者腸道菌群失調評估的效能分析ROC曲線圖

人體腸道中的微生物以專性厭氧菌為主，在氨基酸代謝、糖原代謝、維生素合成代謝及外源性物質代謝等代謝過程中發(fā)揮著重要作用。此外，腸道菌群中的多種菌群共同作用，可進行物質轉化、機體能量儲存，并可建立粘膜屏障[8]。腸道菌群失調可見于多種疾病, 多為致病菌破壞腸道動態(tài)平衡、益生菌和致病菌比例失調而致，可能與腸道血供及免疫狀態(tài)異常有關[9]?；颊甙l(fā)生腸道菌群失調后，不僅可導致氨基酸代謝、糖原代謝等功能出現(xiàn)異常，還可發(fā)生腸道菌群易移位，腸道菌群通過腸壁進入機體循環(huán)，造成細菌感染，繼發(fā)全身炎癥反應，患者腸道局部及全身均可出現(xiàn)免疫異常[10,11]。此外，腸道作為口服藥物的重要吸收場所，患者出現(xiàn)腸道菌群失調后,可造成用藥后藥物動力學出現(xiàn)異常，療效不佳[12]。上消化道出血可累及胃、食管、十二指腸等部位，患者并發(fā)腸道菌群失調后，因上述機制可造成病情加重、 出血難以控制或止血后發(fā)生再次出血，不利于患者康復[13]。

有關文獻指出,腸道菌群失調與消化系統(tǒng)疾病存在密切關系[14]。但消化系統(tǒng)疾病造成腸道菌群失調的具體機制尚未明確,有關上消化道出血患者腸道菌群失調的發(fā)生率也無較多文獻報道,且有關腸道菌群與胃腸激素水平的相關性也暫無較多研究報道。閆波等[15]對過敏性紫癜患兒的腸道菌群進行研究，證實腸道菌群可抑制胃腸激素分泌，促進細胞因子產生。

表3 上消化道出血患者GAS、MOT及SS水平預測腸道菌群失調的ROC檢驗結果

由此可見，腸道菌群失調與胃腸激素水平間存在一定關系。本研究結果顯示，68 例上消化道出血患者發(fā)生腸道菌群失調14 例，腸道菌群失調發(fā)生率為20.59%； 提示上消化道出血患者常易發(fā)生腸道菌群失調，應得到重視。發(fā)病后即刻及治療3d后，腸道菌群失調組的GAS 及MOT 水平均低于腸道菌群正常組，SS 高于腸道菌群正常組。其中GAS是由腸道粘膜G 細胞分泌的胃腸激素，具有刺激胃底腺分泌、增加胃粘膜血流量的功能，可發(fā)揮對胃腸道粘膜的保護作用[16]。MOT 是由腸道粘膜隱窩中M 細胞及肽能神經元分泌, 具有清除胃腸道內容物、刺激膽道和胃腸道運動等功能[17]。SS 主要由粘膜D 細胞釋放，可受GAS 作用增加釋放，并可抑制 GAS 釋放[18]。

本研究經Logistic 回歸分析結果顯示, 胃腸激素GAS、MOT 低表達,SS 過表達是上消化道出血患者腸道菌群失調的影響因素,初步提示臨床可通過調節(jié)上消化道患者胃腸激素水平,進而改善腸道菌群失調狀況。究其原因，胃腸激素分泌可作為循環(huán)激素起作用,也可分泌進腸腔或作為旁分泌物在局部產生作用,胃腸激素分泌異常可造成胃酸、蛋白酶等胃腸損傷物質分泌異常，胃腸道保護機制受損，進而引發(fā)胃腸道持續(xù)損傷，腸道可出現(xiàn)感覺運動異常及黏膜損傷，消化吸收的調控機制出現(xiàn)異常,易造成腸道菌群紊亂[19]。針對此情況，建議可采用益生菌治療，以調節(jié)患者的胃腸功能為主要原則，促使胃腸道形成有效保護屏障，分泌胃腸激素，增強免疫功能，進而預防腸道菌群失調發(fā)生[20]。進一步行 ROC 曲線證實，GAS、MOT 及 SS 單項檢測用于上消化道出血患者腸道菌群失調風險預測的 AUC 分別為：0.874、0.803、0.848，有一定診斷性能。提示上消化道出血患者的胃腸激素水平對腸道菌群失調有一定預測價值。

由于胃腸激素種類較多,本研究未能對胃腸激素進行全面探討，僅選取常用胃腸激素GAS、MOT及SS 進行研究，且未分析上消化道出血患者腸道菌群失調的其他影響因素,結論尚有局限性。此外，分析GAS、MOT 及SS 影響上消化道出血患者腸道菌群失調的風險系數(shù)均與1 相近,表明三種激素對上消化道出血患者腸道菌群失調發(fā)生的影響有限，可能與研究樣本量小、個體差異性有關，在未來應擴大樣本量，增加研究指標，以進一步證實胃腸激素對上消化道出血患者腸道菌群失調的影響，并制定針對性措施，預防腸道菌群失調發(fā)生。

綜上所述,上消化道出血患者多伴腸道菌群失調風險，可能與治療期間胃腸激素變化有關，建議治療期間可監(jiān)測上消化道出血患者胃腸激素主要指標水平變化情況，以指導預測患者腸道菌群失調風險，并做出積極干預。