血沉、白細胞計數(shù)、sTNF-RⅠ、CRP的變化與骨科術(shù)后感染關(guān)系分析

宋曉磊

（安陽市安鋼總醫(yī)院骨科，河南 安陽455004）

術(shù)后感染是常見的醫(yī)院感染，增加患者痛苦，延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔，嚴重的術(shù)后感染甚至可致殘。骨科無菌手術(shù)后感染率大約3%，多發(fā)生在髖、膝關(guān)節(jié)和脊椎，開放傷術(shù)后感染率為10%~20%，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，深部感染率，大宗病例為1.6%~2.5%, 專科中心報導(dǎo)為0.06%。致病菌多為金黃色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、D 群鏈球菌等革蘭陽性菌和蠟樣芽胞桿菌,枯草桿菌等革蘭陰性菌。引起骨科術(shù)后感染的原因包括空氣感染、術(shù)中直接污染、手術(shù)野局部因素、患者體質(zhì)虛弱或存在潛在感染灶、開放傷為污染傷口、火器傷、關(guān)節(jié)鏡檢查，以及人工關(guān)節(jié)置換[1,2]。急性患者通常在短期內(nèi)發(fā)生, 并且符合醫(yī)院獲得性感染標準,容易診斷。血沉的全稱是紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）,是反映機體炎性疾病的重要指標之一。血沉加快常常提示患者有全身或者局部性感染?？扇苄阅[瘤壞死因子受體Ⅰ(sTNF-RⅠ)與腫瘤壞死因子一樣與多種疾病密切相關(guān)[3]。機體感染時TNF 水平升高，相對應(yīng)的sTNF-RI 也顯著升高[4]。C 反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時相蛋白，機體發(fā)生感染后可迅速升高，是反應(yīng)機體感染的常見指標。機體發(fā)生細菌、病毒感染時白細胞計數(shù)顯著升高,是反映機體感染的臨床常用指標。臨床上了解骨科術(shù)后感染的相關(guān)因素，及時診斷骨科術(shù)后感染,對有效預(yù)防及治療具有重要的意義，能夠減少患者痛苦，縮短患者住院時間。本文分析骨科術(shù)后感染患者血沉、白細胞計數(shù)、sTNFRⅠ、CRP 等指標的變化，以期為臨床診斷提供依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 1 月-2018 年 3 月在我院骨科手術(shù)治療的患者336 例臨床資料進行回顧性分析。納入標準：骨科患者，手術(shù)治療，入院時無明確的潛伏期感染或者，手術(shù)順利，臨床資料完整。排除標準：入院前就存在的感染，患者入院時存在明確潛伏期的感染,或者在其他科室發(fā)生的感染，入住骨科病區(qū)未超過平均潛伏期后發(fā)生感染，患者入院后在48h 內(nèi)發(fā)生的感染，術(shù)前患有結(jié)合、類風濕、通風等可能會影響檢測結(jié)果者。術(shù)后感染診斷：術(shù)后出現(xiàn)的醫(yī)院感染，有典型的感染癥狀及體征，細菌培養(yǎng)陽性。醫(yī)院感染診斷[5]：住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 檢測指標 分別于術(shù)后3d、7d 及 14d 采集外周靜脈血，檢測血沉、白細胞計數(shù)、sTNF-RⅠ、CRP水平。白細胞計數(shù)采用西門子全自動血細胞分析儀檢測。sTNF-RⅠ采用ELISA 方法檢測，試劑盒由R&D System 公司。白細胞計數(shù)采用西門子全自動血細胞分析儀檢測。CRP 采用ELISA 方法檢測，試劑盒由Elabscience 提供。血沉采用魏氏法檢測。采集感染部位分泌物，進行細菌培養(yǎng)。

1.3 研究方法 采用回顧性分析的方法，根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后感染分為術(shù)后感染組與未術(shù)后感染組。統(tǒng)計患者術(shù)后感染率，病原菌分布，術(shù)后感染患者與未感染患者血沉、CRP、白細胞計數(shù)，sTNFRⅠ水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)不同時間點比較采用F檢驗或者配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科患者術(shù)后感染發(fā)生率 336 例患者共有15 例發(fā)生感染，發(fā)生率4.46%。感染部位分布見表1。

表2 骨科術(shù)后感染病原菌分析

表3 術(shù)后兩組患者血沉比較（mm/h）

表1 骨科患者術(shù)后感染部位分布

表4 術(shù)后不同時間點兩組患者CRP水平比較（mg/L）

2.2 病原菌分析 15 例患者共檢出病原菌33 株。其中革蘭陰性菌21 株，占63.74%，革蘭陽性菌11株，占 33.33%，真菌 1 株，占 3.03%。見表2。

2.3 術(shù)后不同時間點兩組患者血沉比較 兩組術(shù)后不同時間點血沉均呈下降的趨勢，P＜0.05。術(shù)后3d、7d 及14d 未感染組血沉均顯著低于感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后不同時間點兩組患者CRP 水平比較 兩組術(shù)后不同時間點CRP 均呈下降的趨勢，P＜0.05。術(shù)后3d、7d 及14d 未感染組CRP 均顯著低于感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 術(shù)后不同時間點兩組患者sTNF-RⅠ水平比較 兩組術(shù)后不同時間點sTNF-RⅠ均呈下降的趨勢，P＜0.05。術(shù)后 3d、7d 及 14d 未感染組 sTNF-RⅠ均顯著低于感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 術(shù)后不同時間點兩組患者sTNF-RⅠ水平比較（pg/ml）

2.6 術(shù)后不同時間點兩組患者白細胞計數(shù)比較兩組術(shù)后不同時間點白細胞計數(shù)均呈下降的趨勢,P＜0.05。術(shù)后 3d、7d 及 14d 未感染組白細胞計數(shù)均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)環(huán)境污染、耐藥細菌增加、復(fù)雜大手術(shù),以及新的診療方法，均能導(dǎo)致患者醫(yī)院感染的風險增加。手術(shù)室空氣污染是主要的術(shù)后感染因素之一。據(jù)統(tǒng)計，無菌骨科術(shù)后感染率為3%左右，開放傷術(shù)后感染率10%~20%左右，在本次研究中術(shù)后感染率4.46%，與既往的報道結(jié)果相似。手術(shù)創(chuàng)口的細菌污染有30%是由于手術(shù)室空氣中細菌直接污染而導(dǎo)致。手術(shù)是空氣污染源主要是人，而人是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的主要攜帶者。手術(shù)室空氣、衣物上污染的微生物量、手術(shù)暴露時間、 室內(nèi)每小時氣體交換頻率等均會影響患者術(shù)后感染的發(fā)生率[6,7]。術(shù)中如果無菌操作不嚴格，會導(dǎo)致術(shù)中直接污染。開放性外傷，手術(shù)局部有壞死積血等，均會導(dǎo)致局部細菌繁殖，增加感染率。另外，手術(shù)切口較小，過度牽拉皮膚及軟組織導(dǎo)致壞死，止血不徹底，手術(shù)后積血，拔除引流管太早，皮膚縫合張力過大，有較大的死腔，污染傷口未能徹底清創(chuàng),污染較重的開放性骨折內(nèi)固定方法不合適等，切口內(nèi)存留異物，這些均會增加術(shù)后感染率?；颊叩挚沽ο陆狄彩菍?dǎo)致術(shù)后感染的高危因素，例如合并慢性病、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等。骨科術(shù)后感染患者急性發(fā)病,可有全身癥狀及局部癥狀、體征，傷口有流膿或者竇道、白細胞計數(shù)增加、血沉加快、穿刺可有膿液，臨床診斷不難。在本次研究中,切口感染的發(fā)生率最高，其次是泌尿系統(tǒng)，這提示，骨科術(shù)后感染主要是切口感染。在臨床工作中，通過加強手術(shù)環(huán)境管理，加強器械消毒，重視無菌操作等以降低切口感染發(fā)生率。泌尿系感染可能與部分患者術(shù)前留置尿管有關(guān),呼吸系統(tǒng)感染可能與高齡、臥床制動有關(guān)。在病院分布上主要以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌，培養(yǎng)出1株白色念珠菌。細菌分布上與既往醫(yī)院感染細菌分布相關(guān)研究一致[8-12]。

表6 術(shù)后不同時間點兩組患者白細胞計數(shù)比較（×109/l）

sTNF-RⅠ是可溶性腫瘤壞死因子受體的一個亞型。多種細胞，包括中性粒細胞、單核細胞、成纖維細胞等可分泌產(chǎn)生sTNF-R[13,14]。GM-CSF 等可刺激sTNF-R 分泌增加。細胞膜表面的TNF 受體細胞外段在蛋白酶的作用下發(fā)生裂解，脫落，形成sTNF-R。sTNF-R 具有拮抗TNF 的作用，是其最主要的生物學(xué)活性。TNF 的生物學(xué)活性廣泛。sTNFR 能夠阻斷、 減少TNF 與白細胞上的受體結(jié)合而達到拮抗 TNF 的生物活性[15]。sTNF-R 對 TNF 細胞毒作用的抑制作用具有劑量依賴性。例如其具有拮抗TNF 抗腫瘤的效果，降低TNF 誘導(dǎo)產(chǎn)生的PGE 與 IL-1 水平[16]。除了拮抗 TNF 的作用，還具有運載TNF 的作用。有壓就顯示，高濃度的sTNFR 具有抑制TNF 活性的作用，而低濃度可促進TNF 的一些生物活性[17]。機體發(fā)生感染后TNF 水平會升高，同時sTNF-R 也會顯著升高，其升高一方面對機體有保護作用,另一方面對診斷感染性疾病以及判斷預(yù)后也具有重要的臨床意義。sTNF-R的升高較TNF 要稍微晚一些，但持續(xù)時間也會更長。有研究顯示，瘧疾患者TNF 水平升高，但并未能檢測出TNF 活性，并且sTNF-R 水平與TNF 水平升高相對應(yīng)，與疾病的嚴重程度也相關(guān)，認為sTNF-R 高水平能夠中和TNF 生物學(xué)活性，從而減輕疾病的癥狀，對機體具有一定的保護作用。其他情況例如腫瘤、抑制排斥反應(yīng)、自身免疫性疾病等sTNF-R 水平也顯著升高。在本次研究中，術(shù)后感染組患者在術(shù)后3d sTNF-R 水平最高，隨著治療時間的延長，其水平呈顯著下降的趨勢，但仍然顯著高于未感染組，提示其可以作為患者術(shù)后感染診斷的相關(guān)指標以及判斷感染控制治療的效果指標。

血沉的全稱是紅細胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR），是指紅細胞在一定條件下沉降的速度而言，將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細胞由于密度較大而下沉，通常以紅細胞在第一小時末下沉的距離表示紅細胞的沉降速度。血沉速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細胞間的聚集力有關(guān)系。紅細胞間的聚集力大,血沉就快，反之就慢。各種急性全身性或局部性感染均可導(dǎo)致血沉加快。在本次研究中，術(shù)后感染組患者在第3 天血沉水平顯著升高，隨后呈下降趨勢，但其程度仍然顯著高于未感染組患者。白細胞計數(shù)是臨床上初步判斷細菌感染的常用指標之一,具有檢測簡便等優(yōu)點。當機體出現(xiàn)感染后，白細胞計數(shù)會顯著升高，在本次研究中，術(shù)后感染組患者白細胞計數(shù)水平顯著高于未感染患者。CRP 是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，急性時相反應(yīng)包括感染、炎癥及創(chuàng)傷。在本次研究中，術(shù)后感染組患者CRP 水平顯著高于未感染組患者。本文研究結(jié)果提示，血沉、白細胞計數(shù)、CRP 水平這些指標也可用于骨科術(shù)后感染的輔助診斷以及預(yù)后的判斷。

綜上所述，骨科手術(shù)術(shù)后感染是常見的醫(yī)院感染，感染部位以切口感染為主，病原菌分布以革蘭陰性菌為主，與常見的醫(yī)院感染相似?；颊咝g(shù)后CRP、血沉、白細胞計數(shù)以及sTNF-RⅠ水平顯著升高，并且隨著治療時間的延長其水平呈下降趨勢，提示可作為骨科患者術(shù)后感染診斷的指標以及判斷預(yù)后的指標。