尿百草枯濃度及凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)在判定急性百草枯中毒患者預(yù)后中的價(jià)值

李敬，徐如青，黃理珍，張敬波

（安陽(yáng)市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南省 安陽(yáng)市 455000 ）

百草枯急性中毒作為臨床上常見(jiàn)中毒類型，病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，可累及全身多個(gè)臟器,尤其是導(dǎo)致不可逆的肺纖維化[1],病死率高達(dá)60%～85%,基層醫(yī)院甚至更高[2]。目前百草枯中毒具體機(jī)制尚未完全清楚，由于其引發(fā)人體中毒的途徑包括皮膚、呼吸道和消化道，加之中毒者文化程度、言語(yǔ)表達(dá)、服藥環(huán)境等存在差異，給臨床評(píng)估服藥量帶來(lái)了困難,不利于中毒者病情進(jìn)展及預(yù)后的評(píng)估[3]，雖國(guó)外已有通過(guò)檢測(cè)血百草枯濃度以確定中毒量、指導(dǎo)治療及判定預(yù)后[4]，但該技術(shù)在國(guó)內(nèi)百草枯中毒多發(fā)的基層地區(qū)推廣尚存在困難。因此，積極尋找簡(jiǎn)單易行的早期評(píng)估百草枯中毒進(jìn)展及預(yù)后的方法已成為臨床重點(diǎn)。本研究擬對(duì)急性百草枯中毒患者尿百草枯濃度及凝血功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討其在評(píng)估患者預(yù)后中的價(jià)值，以期為臨床實(shí)踐提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2012 年 3 月-2015 年 4 月在我院救治的急性百草枯中毒患者85 例,其中，男性35 例,女性 50 例,年齡 17～48 歲,平均年齡 31.2±5.9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為口服20%百草枯原液中毒；分泌物或灌洗液中查出百草枯。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他藥物中毒；合并有創(chuàng)傷或其他急性病發(fā)作者；具有急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤者；血液系統(tǒng)疾病者。所有患者均完成3 個(gè)月（以中毒日開(kāi)始）隨訪，根據(jù)預(yù)后情況，將患者分為死亡組和存活組，其中，存活組47 例，男性 15 例，女性 32 例，平均年齡 30.62±5.31 歲，平均體重指數(shù) （BMI）22.71±2.12kg/m2； 死亡組 38例，男性 20 例，女性 18 例，平均年齡 31.92±6.24歲，平均 BMI 22.93±2.31kg/m2。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療和檢測(cè)均獲得患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后詢問(wèn)病史、 了解中毒時(shí)間、中毒方式、服藥量等，第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行洗胃導(dǎo)瀉，采取血液凈化、補(bǔ)液利尿、免疫抑制、抗氧化、 營(yíng)養(yǎng)支持以及心肝腎等重要臟器保護(hù)等綜合治療措施。

1.2.2 尿百草枯濃度檢測(cè) 所有患者均于入院即刻采集尿樣10ml，采用半定量比色法檢測(cè)尿樣中百草枯濃度，試劑盒購(gòu)自先正達(dá)（中國(guó)）投資有限公司，分別將碳酸氫鈉2g 和連二亞硫酸鈉1g 加入后，搖勻靜置，與標(biāo)準(zhǔn)比色卡比較，獲得尿百草枯濃度。

1.2.3 凝血功能指標(biāo)檢測(cè) 所有患者于入院即刻采集靜脈血6ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心后分離血漿，利用CA-500 全自動(dòng)血凝儀（購(gòu)自日本Sysmex 公司）對(duì)凝血酶原時(shí)間 （PT）、 活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和纖維蛋白原（Fib）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)利用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）和二元Logistic 回歸模型對(duì)相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測(cè)患者預(yù)后中的價(jià)值進(jìn)行分析,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、平均BMI、洗胃時(shí)間、血液凈化時(shí)間、凈化次數(shù)無(wú)差異（P＞0.05）,存活組患者服毒劑量小于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者尿百草枯濃度和凝血功能指標(biāo)比較兩組患者TT 和Fib 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),存活組患者尿百草枯濃度、PT 和APTT 均低于死亡組，而INR 高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 尿百草枯濃度和凝血功能指標(biāo)在預(yù)測(cè)急性百草枯中毒患者預(yù)后中的價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，尿百草枯濃度在預(yù)測(cè)急性百草枯中毒患者預(yù)后時(shí)，曲線下面積 0.777（95%CI：0.680～0.874），靈敏度61.3%，特異度89.4%；PT 在急性百草枯中毒患者預(yù)后時(shí)，曲線下面積 0.864 （95%CI：0.785～0.943），靈敏度 73.7%，特異度 91.5%；APTT 在急性百草枯中毒患者預(yù)后時(shí)，曲線下面積0.890（95%CI：0.821～0.960）,靈敏度 92.1%,特異度 72.3%；INR在急性百草枯中毒患者預(yù)后時(shí)，曲線下面積0.651（95%CI：0.535～0.767）,靈敏度 36.2%,特異度 89.5%；尿百草枯濃度與PT、APTT 和INR 并聯(lián)時(shí)，曲線下面積 0.960（95%CI：0.920～1.000）,靈敏度 92.1%，特異度93.6%； 尿百草枯濃度與PT、APTT 和INR串聯(lián)時(shí)，曲線下面積 0.790（95%CI：0.698～0.884），靈敏度65.8%，特異度78.7%，見(jiàn)圖1。

圖1 尿百草枯濃度和凝血功能指標(biāo)在預(yù)測(cè)急性百草枯中毒患者預(yù)后中的價(jià)值

3 討論

百草枯中毒作為臨床上比較棘手的中毒事件，具有較高致死率[5]，由于百草枯致死劑量較低且缺乏特異性判定預(yù)后的指標(biāo),給早期準(zhǔn)確評(píng)估患者病情及預(yù)后帶來(lái)了困難,不利于患者臨床救治以及醫(yī)療資源的合理利用[6]。目前，如何早期評(píng)估百草枯中毒患者病情及預(yù)后指標(biāo)已成為臨床研究重點(diǎn)。國(guó)外以及國(guó)內(nèi)一些條件較好的醫(yī)院已采用血百草枯濃度[7]，以及基于血百草枯濃度，利用綜合評(píng)分[8]、校正序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）[9]等評(píng)估百草枯中毒患者病情及預(yù)后，并取得了良好的效果。但由于血百草枯濃度檢測(cè)方法較為復(fù)雜,不適于在廣大基層醫(yī)療單位普及,而百草枯中毒人群主要集中在農(nóng)村地區(qū)，因此，亟需尋找簡(jiǎn)便易行的檢測(cè)方法應(yīng)用于基層醫(yī)療單位。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者尿百草枯濃度和凝血功能指標(biāo)比較

有研究指出[10]，服毒劑量在30ml 以上是影響急性百草枯中毒患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦顯示，死亡組患者服毒劑量顯著高于存活組，但由于服毒劑量作為一個(gè)主觀指標(biāo),易受多種因素的影響而使其準(zhǔn)確性難以保證,因而影響了其對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性[11]。由于百草枯與蛋白結(jié)合率較低，一旦經(jīng)消化道進(jìn)入機(jī)體，多以原形經(jīng)腎臟與尿液一起排出體外,在一定程度上可反映中毒程度[12]，而且半定量比色法檢測(cè)尿樣中百草枯濃度在基層醫(yī)療單位普及度較高，本研究顯示，存活組患者尿百草枯濃度顯著低于死亡組，ROC 曲線分析顯示,尿百草枯濃度在預(yù)測(cè)急性百草枯中毒患者預(yù)后時(shí)，曲線下面積 0.777（95%CI：0.680～0.874），靈敏度61.3%，特異度89.4%，說(shuō)明尿百草枯濃度在一定程度上可以反映患者中度程度,與患者預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后有一定價(jià)值。

研究表明[13]，百草枯可引起肺、心、肝、腎、凝血等多器官系統(tǒng)損害，多器官功能障礙綜合征是導(dǎo)致急性中毒患者死亡的主要原因。有研究指出[14]，百草枯中毒導(dǎo)致的肺損傷與微血管血栓形成有關(guān)，而微血管血栓形成可導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能異常。本研究顯示，存活組患者PT 和APTT 均低于死亡組，而INR 高于死亡組，說(shuō)明死亡組患者凝血功能出現(xiàn)異常，外源性凝血系統(tǒng)被活化，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[15]，分析原因，可能是百草枯入血后，對(duì)多組織產(chǎn)生損傷，使組織因子大量釋放入血，從而導(dǎo)致凝血功能異常,而凝血功能異常又會(huì)進(jìn)一步加劇器官損傷程度,推動(dòng)患者病情惡化，從而影響患者預(yù)后。ROC 曲線分析顯示，PT、APTT 和 INR 在預(yù)測(cè)急性百草枯中毒患者預(yù)后時(shí)具有較好的靈敏度和特異度，尤其是PT、APTT，進(jìn)一步將尿百草枯濃度和凝血功能指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合，結(jié)果顯示，尿百草枯濃度與PT、APTT 和 INR 并聯(lián)時(shí)，曲線下面積 0.960（95%CI：0.920～1.000），靈敏度 92.1%，特異度 93.6%，說(shuō)明尿百草枯與凝血功能指標(biāo)聯(lián)合在預(yù)測(cè)患者預(yù)后時(shí)具有較高的價(jià)值。

綜上所述,尿百草枯濃度和凝血功能異常與急性百草枯中毒患者預(yù)后密切相關(guān),尿百草枯濃度聯(lián)合PT、APTT 和INR 在評(píng)估急性百草枯中毒患者預(yù)后中具有較高的價(jià)值。