臨床護(hù)士對(duì)手術(shù)患者壓力性損傷認(rèn)知差異的調(diào)查研究

魏彥姝 王群靈 王 泠

由于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、手術(shù)麻醉等相關(guān)因素的影響，手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院獲得性壓力性損傷(hospital-acquired pressure injury，HAPI)的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。有文獻(xiàn)稱之為圍術(shù)期壓力性損傷[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者多稱之為術(shù)中壓力性損傷，認(rèn)為是在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的皮膚損傷，是急性壓力性損傷的一種[3]，可能發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)，但是大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d，也有可能發(fā)生在術(shù)后6 d內(nèi)[4-5]。因此術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理不僅僅局限在手術(shù)室內(nèi)部，術(shù)前術(shù)后病房的護(hù)理也起著至關(guān)重要的作用。本研究旨在調(diào)查手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)相關(guān)病房護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷的認(rèn)知及防范意識(shí)的現(xiàn)狀，為針對(duì)性地開展培訓(xùn)和教育提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本文的目標(biāo)人群為北京市5家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室和手術(shù)相關(guān)病房(外科病房/監(jiān)護(hù)病房)護(hù)士。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有護(hù)士職業(yè)資格證書的注冊(cè)護(hù)士；(2)臨床工作年限≥1年；(3)目前在手術(shù)室或手術(shù)相關(guān)病房工作；(4)自愿填寫調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不直接實(shí)施護(hù)理工作的護(hù)士；(2)外院進(jìn)修護(hù)士。本研究最終納入342名護(hù)士，包括手術(shù)室護(hù)士169名，手術(shù)相關(guān)病房護(hù)士173名。具體見表1。

表1 342名護(hù)士一般情況調(diào)查表

1.2 方法

1.2.1 研究工具

參考2016年最新壓瘡指南解讀[6]，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)容[3，7-10]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)3名壓力性損傷領(lǐng)域護(hù)理專家審讀修訂。問(wèn)卷包括4部分，第1部分為調(diào)查對(duì)象的基本信息，包括醫(yī)院類型、工作科室、年齡、本科室工作年限、職稱。第2部分為術(shù)中壓力性損傷認(rèn)知的調(diào)查，包括3個(gè)維度，15個(gè)條目：(1)術(shù)中壓力性損傷的定義(2個(gè)條目)；(2)術(shù)中壓力性損傷的鑒別診斷(5個(gè)條目)；(3)術(shù)中壓力性損傷的分期/分型(8個(gè)條目)，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，滿分15分。第3部分主要調(diào)查護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷評(píng)估工具的了解程度(4個(gè)條目)，包括對(duì)Norton、Braden、Waterlow、Munro、Scott Triggers和其他量表的了解和使用情況。第4部分主要調(diào)查手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)相關(guān)病房護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷常用預(yù)防措施重要性的認(rèn)知和臨床應(yīng)用情況，包括2個(gè)維度，22個(gè)條目：(1)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防措施的重要性評(píng)分，共11個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert-5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，從“非常不重要”至“非常重要”分別計(jì)1～5分，最高55分；(2)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防措施(11個(gè)條目)的實(shí)施情況，分為不了解、從來(lái)不、偶爾是、根據(jù)設(shè)備條件盡量是、總是5個(gè)層次。

1.2.2 調(diào)查方法

采用匿名問(wèn)卷調(diào)查方式和自愿參與原則，利用問(wèn)卷星產(chǎn)生電子問(wèn)卷，每個(gè)條目均設(shè)置為必答以免漏項(xiàng)，通過(guò)微信發(fā)放、提交問(wèn)卷，5家醫(yī)院均有1名負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)告知填寫要求。研究對(duì)象打開微信鏈接，一次性填寫完畢并提交，答題中途跳轉(zhuǎn)其他頁(yè)面或重復(fù)填寫則無(wú)法提交。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷350份，回收350份，其中有效問(wèn)卷共342份，有效回收率為97.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷的認(rèn)知情況

342名護(hù)士術(shù)中壓力性損傷認(rèn)知得分為(8.25±2.61)分。其中對(duì)定義認(rèn)知完全正確者253名，占74.0%，對(duì)鑒別診斷認(rèn)知合格者(≥3分)292名，占85.4%。對(duì)常見術(shù)中壓力性損傷分期的認(rèn)知合格者(≥5分)132名，占38.6%。手術(shù)室組對(duì)術(shù)中壓力性損傷定義、鑒別診斷正確率均低于手術(shù)室相關(guān)病房組。見表2。

表2 2組術(shù)中壓力性損傷認(rèn)知正確率比較 (名)

2.2 術(shù)中壓力性損傷評(píng)估量表的使用情況

本研究中，有208名(60.8%)護(hù)士所在護(hù)理單元使用評(píng)估工具評(píng)估術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其中手術(shù)室使用率為43.8%，手術(shù)相關(guān)病房使用率為80.3%。使用最多的評(píng)估工具是Waterlow評(píng)估量表(22.2%)；其次為Norton評(píng)估量表(13.7%)；再次為Braden評(píng)估量表(12.9%)。322名護(hù)士(94.2%)認(rèn)為應(yīng)該使用術(shù)中壓力性損傷專用評(píng)估量表，但對(duì)術(shù)中壓力性損傷專用評(píng)估量表不熟悉者占40.9%～50.0%。

2.3 臨床上常用的術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防措施

調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士認(rèn)為最重要的3項(xiàng)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防措施為：(1)根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)部位保護(hù)措施[(4.60±0.83)分]；(2)手術(shù)后盡量避免術(shù)中受壓部位繼續(xù)受壓[(4.58±0.90)分]；(3)手術(shù)室護(hù)士向病房護(hù)士交接術(shù)中受壓部位和皮膚情況[(4.56±0.90)分]。2組護(hù)士對(duì)部分預(yù)防措施的重要性認(rèn)知上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷相關(guān)概念的認(rèn)知情況

本次調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷相關(guān)概念的認(rèn)知評(píng)分為(8.25±2.61)分，整體認(rèn)知水平偏低。其中對(duì)術(shù)中壓力性損傷定義正確率為74.0%，對(duì)術(shù)中壓力性損傷鑒別診斷認(rèn)知正確率為85.4%，相對(duì)較高，但對(duì)常見術(shù)中壓力性損傷的分期診斷正確率較低，僅為38.6%。護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷分期的認(rèn)知缺陷在于對(duì)深部組織損傷和器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)壓力性損傷的分期診斷判斷不準(zhǔn)確。因此，臨床上需加強(qiáng)對(duì)不同類型壓力性損傷病例的收集和分享，使臨床護(hù)士熟練掌握壓力性損傷的鑒別及具體分期的判斷。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷定義與鑒別診斷的認(rèn)知正確率均低于手術(shù)相關(guān)病房護(hù)士，可見手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷概念的認(rèn)識(shí)有一定偏差。有文獻(xiàn)[11-12]指出，手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷的認(rèn)識(shí)大多局限于手術(shù)室內(nèi)部，未重視手術(shù)中危險(xiǎn)因素對(duì)術(shù)中壓力性損傷的后續(xù)影響，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士對(duì)壓力性損傷連續(xù)性護(hù)理內(nèi)容的培訓(xùn)。手術(shù)室護(hù)士未參與到術(shù)中壓力性損傷的后續(xù)護(hù)理工作中，對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)不如病房護(hù)士深入，因此需要通過(guò)聯(lián)合查房、護(hù)士相互輪轉(zhuǎn)、沙龍活動(dòng)的交流方式提高手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷的連續(xù)性護(hù)理的重視程度，從而促進(jìn)對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知水平。

3.2 壓力性損傷評(píng)估量表的使用情況

調(diào)查結(jié)果顯示，臨床上使用最多的壓力性損傷評(píng)估工具是Waterlow量表；其次為Norton評(píng)估量表；再次為Braden量表。本研究中，壓力性損傷評(píng)估工具的使用率為60.8%，而手術(shù)室僅為43.8%，低于手術(shù)室相關(guān)病房(80.3%)。因此認(rèn)為，手術(shù)室壓力性損傷評(píng)估量表的使用率不高，現(xiàn)有術(shù)中壓力性損傷評(píng)估量表的推廣不夠?，F(xiàn)有國(guó)際上普遍認(rèn)可的手術(shù)專用評(píng)估量表有門羅量表[8]和斯卡特觸發(fā)點(diǎn)量表[9]，其中門羅量表已被國(guó)內(nèi)學(xué)者[13]通過(guò)漢化研究應(yīng)用于臨床。但國(guó)內(nèi)手術(shù)室大多采用通用壓力性損傷評(píng)估量表，如Waterlow、Norton和Braden量表等，也有學(xué)者研制了術(shù)中壓力性損傷專用量表[1，14-15]，但缺乏多中心研究驗(yàn)證和推廣[4]。本文中，有94.2%的護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該使用術(shù)中壓力性損傷專用評(píng)估量表，但是有40.9%～50.0%的護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷專用評(píng)估量表并不熟悉。因此對(duì)術(shù)中壓力性損傷評(píng)估工具的推廣應(yīng)用是目前亟待解決的問(wèn)題。

表3 2組護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防措施重要性評(píng)分的比較分)

3.3 手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防措施的關(guān)注不足

研究結(jié)果顯示，護(hù)士認(rèn)為術(shù)中壓力性損傷最重要的3項(xiàng)預(yù)防措施為：(1)根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)部位保護(hù)措施；(2)手術(shù)后盡量避免術(shù)中受壓部位繼續(xù)受壓；(3)手術(shù)室護(hù)士向病房護(hù)士交接術(shù)中受壓部位和皮膚情況。但手術(shù)室護(hù)士對(duì)這3項(xiàng)的重要性認(rèn)知評(píng)分均低于病房護(hù)士。分析其原因可能是：手術(shù)室護(hù)士對(duì)術(shù)中壓力性損傷的綜合評(píng)估方法不統(tǒng)一[14]，采取的保護(hù)措施隨意[16-17]，其有效性不能確定；手術(shù)室護(hù)士未參與術(shù)后護(hù)理工作，對(duì)連續(xù)型護(hù)理的認(rèn)識(shí)不足；部分醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士術(shù)后不跟隨患者回病房，交接僅限于交接單或電腦信息交接[18-19]，不能全面地描述手術(shù)中患者皮膚受壓的情況。因此應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士連續(xù)性護(hù)理意識(shí)的培養(yǎng)，對(duì)手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)相關(guān)病房護(hù)士在連續(xù)性護(hù)理方面的認(rèn)知不足進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)和實(shí)踐。于會(huì)群等[20]應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防骨科手術(shù)患者的術(shù)中壓力性損傷，通過(guò)協(xié)調(diào)制定統(tǒng)一的術(shù)中壓力性損傷護(hù)理交接系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)術(shù)中壓力性損傷從術(shù)前病房的初步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，到手術(shù)室的術(shù)前特定敏感因素的再評(píng)估和相應(yīng)的預(yù)防保護(hù)措施，再到術(shù)中危險(xiǎn)因素的評(píng)估和與術(shù)后護(hù)理單元的交接和評(píng)估[21]，指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理單元的預(yù)防措施，從而形成術(shù)中壓力性損傷的鏈條式連續(xù)性護(hù)理。因此，醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)患者壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾砹鞒?，注重連續(xù)護(hù)理對(duì)術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防作用。

本研究通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查人群在5家醫(yī)院的分布不均勻，研究結(jié)果可能有偏差，不能準(zhǔn)確地反映北京市三甲醫(yī)院的整體情況，后續(xù)我們將進(jìn)行多中心大樣本的進(jìn)一步研究。