兩種臍靜脈導(dǎo)管固定法在臨床應(yīng)用中的效果評(píng)價(jià)

周紀(jì)妹 張麗麗 胡青霞

臍靜脈置管術(shù)是一項(xiàng)重要的生命支持技術(shù)，其能快速建立靜脈通路，實(shí)現(xiàn)靜脈內(nèi)給藥、輸入血液及營養(yǎng)制品，在急危重癥患兒的日常護(hù)理以及搶救工作中具有重要作用[1-2]。臍靜脈置管方法簡單、易操作，已大量運(yùn)用于臨床工作中，但置管成功后如何增加導(dǎo)管的使用時(shí)間、降低置管后不良反應(yīng)發(fā)生率，一直是醫(yī)護(hù)工作者不斷探討的問題。 目前，臨床上關(guān)于臍靜脈導(dǎo)管的固定方法主要有線扎法、荷包縫合法等，但可引起臍帶出血、感染等多種并發(fā)癥[3]。近年來，隨著臍靜脈置管術(shù)的不斷發(fā)展，對臍靜脈導(dǎo)管固定方法的研究也越來越多[3-4]，但對于何種固定方式更值得推廣不得而知。因此基于導(dǎo)管固定度、患兒舒適度、護(hù)理可操作度三個(gè)方面進(jìn)行考慮，現(xiàn)將臍靜脈置管后兩種不同的導(dǎo)管固定方法報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析法，選取2017年7月-2018年1月于新生兒監(jiān)護(hù)室進(jìn)行臍靜脈置管的29例患兒為對照組，選取2018年2-8月的臍靜脈置管33例患兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得患兒家屬的知情同意；(2)首次置管且出生24 h內(nèi)完成置管；(3)孕周<37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)早發(fā)敗血癥；(2)嚴(yán)重的先天性心臟??；(3)重度的器官損害；(4)腹壁缺損、先天性膈肌疝氣、胎兒水腫；(5)下肢或臀部有局部血供障礙等。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

操作前將房間進(jìn)行空氣消毒，做好用物準(zhǔn)備，包括臍靜脈導(dǎo)管(3.5F)、針頭、剪刀、縫合線、無菌巾以及常規(guī)的無菌操作用品等，之后將患兒置于預(yù)熱至37 ℃的保溫臺(tái)，并對患兒進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)，患兒取仰臥位，并用約束帶束縛四肢，充分暴露臍周。嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，消毒臍周，覆蓋無菌孔巾，用無菌鉗剪去臍帶至1.5～2.0 cm，連接臍靜脈導(dǎo)管裝置用血管鉗提起臍帶并與下腹部呈30～45°角[5]，插入長度以 Shukla-Ferrara方法進(jìn)行計(jì)算[6]，穿刺見回血后，進(jìn)行超聲監(jiān)測確定導(dǎo)管尖端在下腔靜脈直到右心房開口處。

1.2.1 對照組

插管成功定位準(zhǔn)確后，采用臨床上常用的荷包縫合法進(jìn)行臍靜脈導(dǎo)管固定，即圍繞臍帶殘端進(jìn)行連續(xù)縫合后，拉緊縫線打結(jié)，之后再用醫(yī)用膠帶將導(dǎo)管蝶形固定于患兒腹壁一側(cè)，記錄導(dǎo)管置入深度，之后對臍帶進(jìn)行常規(guī)消毒。

1.2.2 觀察組

插管成功定位準(zhǔn)確后，直接用橡膠圈套扎外露導(dǎo)管先進(jìn)行初步固定，并記錄導(dǎo)管置入深度，外露長度，之后將導(dǎo)管以肚臍為中心半徑約1 cm環(huán)形盤于患兒臍部進(jìn)行環(huán)形固定，并根據(jù)環(huán)寬將一半徑為5 cm的圓形水膠體透明敷料剪成環(huán)寬為3 cm的空心圓，全面覆蓋導(dǎo)管但充分暴露肚臍，然后用無菌紗布覆蓋肚臍，并用醫(yī)用膠帶固定于腹部一側(cè)，之后每天進(jìn)行臍部及導(dǎo)管護(hù)理，并定期更換紗布。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導(dǎo)管脫出率、導(dǎo)管移位率、臍帶出血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患兒的臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間為(9.29±1.31) d，明顯長于對照組的(7.70±1.05) d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.87，P<0.01)；觀察組患兒的導(dǎo)管移位率、臍帶出血率均明顯低于對照組；而2組導(dǎo)管脫出率及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 臍靜脈導(dǎo)管置管后的不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

3.1 新型導(dǎo)管固定方法能延長導(dǎo)管使用時(shí)間

靜脈給藥是臨床工作中最常用的治療手段，但新生兒外周血管壁較薄、通透性較大易引起血管外滲，導(dǎo)致組織水腫、壞死等[7]；再者由于新生兒生理特點(diǎn)，使得靜脈穿刺較困難，易造成多次穿刺給患兒帶來極大痛苦，甚至延誤搶救時(shí)機(jī)。臍靜脈是新生兒特有的血管通道，通過臍靜脈置管技術(shù)能迅速建立靜脈通道，實(shí)現(xiàn)靜脈內(nèi)給藥。但臍帶的生理特點(diǎn)即臍帶殘端的二次脫落[8]，使得臍靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間一般為10～14 d，此外新生兒感受疼痛的能力較敏感[9]，容易哭鬧，更易造成臍靜脈導(dǎo)管移位、脫落。而本研究中，將臍靜脈導(dǎo)管環(huán)形盤繞在臍周，這種方法使導(dǎo)管位于患兒腹部中下方，相較于固定臍旁更能減少導(dǎo)管移位；其次運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的空心環(huán)形水膠體透明敷料固定導(dǎo)管，其采用完全貼合導(dǎo)管的固定方式，不僅減少了與患兒皮膚的接觸面積而且完全暴露臍帶，減少了對患兒皮膚及臍帶的刺激，方便醫(yī)護(hù)人員日常護(hù)理，并且研究顯示采用改良導(dǎo)管固定方法后導(dǎo)管使用時(shí)間比用醫(yī)用膠帶直接固定導(dǎo)管外露部分及將外露導(dǎo)管環(huán)形固定于臍旁使用時(shí)間更長[4，10]，而導(dǎo)管使用時(shí)間延長在一定程度上能減少患兒穿刺次數(shù)和中心靜脈置管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 新型導(dǎo)管固定法能降低導(dǎo)管移位率和臍帶出血率

研究[11]顯示，臍靜脈置管后34 h、77 h，導(dǎo)管尖端向外遷移率分別達(dá)到17%、31%，而1周導(dǎo)管總遷移率達(dá)到50%以上；重癥監(jiān)護(hù)室患兒病情重，需要接受的治療較多，更易引起導(dǎo)管打折、移位甚至脫落[12]，而有效的固定方法是減少臍導(dǎo)管移位以及減少置管后患兒不良反應(yīng)的有效措施。本文結(jié)果顯示，對照組導(dǎo)管移位率達(dá)到34.48%，而觀察組導(dǎo)管移位率只有9.09%，這是由于對照組將導(dǎo)管固定于患兒腹壁一側(cè)相當(dāng)于僅僅固定了導(dǎo)管的一端，隨著患兒哭鬧、導(dǎo)管留置時(shí)間的遷移、身體的擺動(dòng)易導(dǎo)致導(dǎo)管移位甚至脫落；而觀察組采用中空的圓形水膠體敷料將導(dǎo)管環(huán)形固定于患兒臍周，采用貼合導(dǎo)管全面覆蓋的方式，增加了導(dǎo)管固定度，降低了導(dǎo)管移位率，同時(shí)在一定程度上也降低了臍帶出血率，因此改良后的導(dǎo)管固定方法能減少置管后患兒的不良反應(yīng)。

3.3 導(dǎo)管固定時(shí)間延長并未引起導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染

臍靜脈置管是重癥患兒中較重要的置管方式，但置管成功后容易引起一系列的不良反應(yīng)。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是臍靜脈置管術(shù)后較嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，其能使新生兒發(fā)病率及病死率增加7%～11%[13]，此外臍靜脈導(dǎo)管使用時(shí)間延長，患兒血流感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[14-15]。在本研究中導(dǎo)管使用時(shí)間延長并未增加患兒血流感染的概率，由此可知改良后的臍靜脈導(dǎo)管固定法在延長導(dǎo)管使用時(shí)間的同時(shí)，也能避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

臍靜脈置管術(shù)具有重要的臨床意義，但臍靜脈置管成功后存在導(dǎo)管移位、滑脫、臍帶出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此有效的固定方法、嚴(yán)格的無菌操作，不僅能減少置管后的患兒的不良反應(yīng)，同時(shí)還能減少患兒二次穿刺置管概率，減少后期的治療費(fèi)用。