肺葉切除術(shù)前動(dòng)脈栓塞對(duì)術(shù)中出血量的影響

馮俊翔 伍筱梅 戴立果 葉永勝 劉彩銀

肺葉切除術(shù)是目前治療多種終末期肺部疾?。ㄈ玳g質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、塵肺、肺結(jié)核等）的有效手段［1,2］。伴有胸膜增厚粘連的病例，肺葉切除時(shí)需進(jìn)行胸膜剝離，后者是術(shù)中出血的重要因素之一［3－5］。若肺葉切除術(shù)前能對(duì)與胸膜增厚相關(guān)的增生動(dòng)脈分支進(jìn)行輔助性栓塞，可減少術(shù)中出血量［6－8］，提高肺葉切除術(shù)的安全性。本文旨在回顧性分析篩選出的43 例胸腔鏡下單側(cè)肺葉切除患者的臨床、影像、介入和外科手術(shù)資料，探討肺葉切除術(shù)前輔助性超選擇性胸膜相關(guān)的動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)減少術(shù)中出血量的作用。

資料與方法

1.病例入選及分組標(biāo)準(zhǔn)

收集2013 年6 月～2020 年4 月在我院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的連續(xù)病例164 例，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的病例納入研究：（1）術(shù)前有完整的胸部CTA影像資料；（2）行單側(cè)肺葉切除；（3）術(shù)區(qū)胸腔胸膜廣泛粘連。共有43 例患者納入分析。病因包括間質(zhì)性肺疾病18 例，慢性阻塞性肺疾病10 例，塵肺8 例，肺結(jié)核4 例，肺癌1 例，亞急性外源性過(guò)敏性肺泡炎1 例，朗格罕氏組織細(xì)胞增生癥1 例，所有診斷均經(jīng)纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢、手術(shù)病理或臨床綜合檢查而證實(shí)。根據(jù)術(shù)前是否接受過(guò)輔助性超選擇性胸膜增厚相關(guān)體動(dòng)脈栓塞術(shù)再分為A 組（栓塞組）和B 組（未栓塞組）。A 組24例，男23 例，女1 例，年齡22～72 歲，中位年齡56歲；B 組19 例，男16 例，女3 例，年齡34～79 歲，中位年齡59 歲。兩組患者的基線水平無(wú)明顯差異（表1）。

表1 患者特征

2.CTA 及影像分析

成像設(shè)備采用Siemens Definition AS 128 層螺旋CT。行常規(guī)胸部平掃后做CTA 成像。經(jīng)肘靜脈或貴要靜脈注入非離子型對(duì)比劑（優(yōu)維顯370 mg I/ml），劑量為1.1～1.2 ml/kg，注射流率為4～6 ml/s，之后以相同流率注入40 ml 生理鹽水，采用A、B 雙管注射法。利用對(duì)比劑示蹤觸發(fā)掃描技術(shù)對(duì)體循環(huán)動(dòng)脈強(qiáng)化過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，閾值設(shè)定為170 HU，掃描范圍從頸7 至腰1 椎體水平，一次屏氣完成掃描。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流140 mAs，螺距1.0，準(zhǔn)直器0.6 mm，X 線管旋轉(zhuǎn)速度0.33 s/r。掃描數(shù)據(jù)經(jīng)0.75 mm 層厚、0.5 mm 層距重組后傳到工作站進(jìn)行后處理，包括多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)等，結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、切割等功能充分顯示體循環(huán)動(dòng)脈。

圖像分析：43 例患者術(shù)前CTA 主動(dòng)脈CT 值為（350.63±82.45）HU，在CTA 圖像上確認(rèn)體循環(huán)動(dòng)脈，包括肋間后動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈等，測(cè)量并記錄各動(dòng)脈管徑大小，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷動(dòng)脈是否增粗，其中：成年人支氣管動(dòng)脈直徑在其起源部位一般小于1.5 mm，當(dāng)超過(guò)2.0 mm 時(shí)視為血管增粗［9］；肋間后動(dòng)脈增粗標(biāo)準(zhǔn)參考陳偉彬等［10］對(duì)肋間后動(dòng)脈起始部管徑測(cè)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，肋間后動(dòng)脈自上而下逐漸增粗，以第11肋間后動(dòng)脈管徑最粗，左側(cè)肋間后動(dòng)脈內(nèi)徑約（2.057±0.165）mm，右側(cè)肋間后動(dòng)脈內(nèi)徑約（2.067±0.145）mm；胸廓內(nèi)動(dòng)脈增粗標(biāo)準(zhǔn)參考盧燕雪等［11］對(duì)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及其穿支的研究結(jié)果，穿支平均直徑約為0.8mm，第2 肋間穿支直徑最大；參考Kahn 等［12］報(bào)道結(jié)果，正常右側(cè)膈下動(dòng)脈平均內(nèi)徑2.2 mm（1.4～3.2 mm），正常左側(cè)膈下動(dòng)脈平均內(nèi)徑2.0 mm（1.4～2.8 mm）。

3.超選擇性胸膜增厚相關(guān)體動(dòng)脈栓塞術(shù)

造影設(shè)備為Siemens Axiom Artis DTA。介入器材：4F Cobra、4F Yashiro、Progreat 微導(dǎo)管系統(tǒng)等導(dǎo)管。

根據(jù)胸部CTA 資料，將增粗動(dòng)脈確定為需栓塞的病變動(dòng)脈分支。患者平臥DSA 檢查床上，常規(guī)右側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾。以1%利多卡因局部麻醉后，穿刺股動(dòng)脈（首選右側(cè)），置入5F（Terumo）動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)4F Yashiro 和/或Cobra導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈探查與胸膜病變相關(guān)的支氣管動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈等體循環(huán)分支并造影，明確為病變動(dòng)脈后予200～300 μm PVA 行末梢栓塞，至病變分支主干血流停滯。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)比分析A、B 兩組CTA 檢出的病變動(dòng)脈數(shù)、栓塞結(jié)果、肺葉切除術(shù)中出血量，對(duì)A、B 兩組獨(dú)立數(shù)據(jù)樣本，采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.肺葉切除術(shù)區(qū)胸腔胸膜病變

A、B 兩組病例肺葉切除術(shù)區(qū)胸腔胸膜病變無(wú)明顯差異。兩組病例相應(yīng)術(shù)前胸部CT 均見(jiàn)病變肺葉區(qū)于胸壁、肺尖、肺門及膈上多處胸膜多發(fā)較均勻增厚并廣泛粘連、牽拉，以后胸壁胸膜增厚、粘連為著，未見(jiàn)肺裂發(fā)育異常情況。軸位圖像上胸膜增厚多大于3 mm，肥厚胸膜外脂肪內(nèi)見(jiàn)血管結(jié)構(gòu)扭曲、增粗、強(qiáng)化明顯，表明存在肺的非支氣管系統(tǒng)動(dòng)脈的供應(yīng)［13，14］。肺門區(qū)亦見(jiàn)支氣管動(dòng)脈多發(fā)增粗、迂曲，部分病灶可見(jiàn)體－肺分流形成。術(shù)前CT 胸膜病變與外科術(shù)中所見(jiàn)相符合，兩組病例均于術(shù)中示術(shù)區(qū)胸膜增厚并廣泛粘連，部分呈胼胝狀粘連，可見(jiàn)少許胸腔積液或無(wú)胸腔積液，切除肺葉表面凹凸不平，彈性不良，質(zhì)地硬，未觸及結(jié)節(jié)，胸壁未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移樣病灶。

2.胸膜增厚相關(guān)體動(dòng)脈異常分支的檢出（圖1～3）

A 組共檢出增粗動(dòng)脈108 支，B 組共檢出增粗動(dòng)脈82 支（表2），兩組獨(dú)立數(shù)據(jù)樣本均不符合正態(tài)分布，采用Wlicoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＞0.05，兩組數(shù)據(jù)間無(wú)明顯差異。

3.胸膜增厚相關(guān)體動(dòng)脈異常分支栓塞

根據(jù)CTA 所見(jiàn)，對(duì)A 組病例檢出的病變動(dòng)脈進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)中可探查到多支增粗血管，遠(yuǎn)段分支增多，血管末梢可見(jiàn)異常染色，表明局部胸膜增厚、粘連，部分患者伴體－肺分流等異常血管征形成，對(duì)明確病變動(dòng)脈進(jìn)行末梢栓塞直至血流停滯。A 組共栓塞病變動(dòng)脈108 支：肋間后動(dòng)脈33 支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈10 支，膈下動(dòng)脈11支，支氣管動(dòng)脈54 支。

表2 胸膜增厚粘連相關(guān)體動(dòng)脈異常分支檢出數(shù)（支）

動(dòng)脈栓塞術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）囑患者右下肢伸直制動(dòng)12 h；（2）觀察右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；（3）警惕相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)并對(duì)癥處理，如是否出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等，有無(wú)脊髓損傷、異位血管栓塞，留意穿刺點(diǎn)附近股動(dòng)脈是否有血栓形成等［15－18］。A組患者進(jìn)行動(dòng)脈栓塞術(shù)后均無(wú)明顯不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性較高。

4.肺葉切除術(shù)中出血量情況

A 組肺葉切除術(shù)中出血量最少為20 ml，最多約4700 ml，平均出血量約為1062 ml，中位出血量為400 ml；B 組肺葉切除術(shù)中出血量最少為1000 ml，最多約5000 ml，平均出血量約為1694 ml，中位出血量為1200 ml。兩組出血量數(shù)據(jù)作為獨(dú)立數(shù)據(jù)樣本，均不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P=0.000＜0.05，A、B 兩組術(shù)中出血量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前接受過(guò)栓塞術(shù)組比術(shù)前未接受栓塞術(shù)組出血量減少（表3）。

圖1 男，56 歲，擬左側(cè)肺葉切除術(shù)并左肺移植。a）CT 肺窗軸位；b）CTA 軸位，雙肺塵肺改變，雙側(cè)胸膜多發(fā)增厚，以后胸壁為著（箭）；c）CTA 最大密度投影冠狀位，左側(cè)支氣管動(dòng)脈及左側(cè)膈下動(dòng)脈（箭）增粗、迂曲，局部伴胸膜增厚；d）、e）胸主動(dòng)脈探查造影示源于胸主動(dòng)脈的左側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對(duì)上述病變動(dòng)脈予200 μm PVA 進(jìn)行末梢栓塞至主干血流停滯；f）、g）胸主動(dòng)脈探查造影示發(fā)自胸主動(dòng)脈的左側(cè)膈下動(dòng)脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對(duì)上述病變動(dòng)脈予200 μm PVA 進(jìn)行末梢栓塞至主干血流停滯

圖2 男，70 歲，擬右側(cè)肺葉切除術(shù)并右肺移植。a）CT 肺窗軸位示雙肺多發(fā)間質(zhì)性炎癥并部分間質(zhì)纖維化，雙側(cè)胸膜多發(fā)增厚，以后胸壁為著（箭）；b）CTA 軸位，右側(cè)肋間動(dòng)脈增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；c）CTA 多平面重組冠狀位，右側(cè)膈下動(dòng)脈增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；d）、e）胸主動(dòng)脈探查造影示源于胸主動(dòng)脈的右側(cè)肋間動(dòng)脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對(duì)上述病變動(dòng)脈予200 μm PVA 進(jìn)行末梢栓塞至主干血流停滯；f）胸主動(dòng)脈探查造影示發(fā)自胸主動(dòng)脈的右側(cè)膈下動(dòng)脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對(duì)上述病變動(dòng)脈予200 μm PVA 進(jìn)行末梢栓塞至主干血流停滯

圖3 男，60 歲，擬右側(cè)肺葉切除術(shù)并右肺移植。a）CT 肺窗軸位（箭）；b）CTA 軸位，雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫，雙側(cè)胸膜多發(fā)增厚，以后胸壁為著（箭）；c）CTA 軸位；d）CTA 多平面重組冠狀位，雙側(cè)共干支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；e）、f）胸主動(dòng)脈探查造影示發(fā)自胸主動(dòng)脈的雙側(cè)共干支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對(duì)上述病變動(dòng)脈予200 μm PVA 進(jìn)行末梢栓塞至主干血流停滯

表3 肺葉切除術(shù)中出血量情況

討論

1.肺葉切除術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及原因

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)廣泛應(yīng)用于胸外科多種疾病的診治中，在我國(guó)現(xiàn)今已是一項(xiàng)常見(jiàn)、安全性較高的外科手術(shù)［22］。然而胸腔血管較多，且容納重要臟器，術(shù)中若出血量較多會(huì)使手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)［19，20］。對(duì)于出血較兇猛者則應(yīng)立即開(kāi)胸處理并做好抗休克及心肺復(fù)蘇處理等，避免進(jìn)一步的致命性大出血。減少術(shù)中出血量對(duì)手術(shù)的安全性及術(shù)后患者的恢復(fù)具有非常重要意義。

胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)術(shù)中出血常見(jiàn)原因大概有以下幾點(diǎn)［21，22］：（1）胸腔胸膜粘連嚴(yán)重，特別在感染性疾病中更易產(chǎn)生炎癥刺激，使血管變脆、增粗，肺葉切除中胸膜剝離時(shí)則易導(dǎo)致較多出血。（2）部分患者肺裂發(fā)育異常，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異血管，或在顯示不清的情況下分離組織與血管。（3）處理術(shù)區(qū)血管周圍組織時(shí)損傷血管壁。（4）閉合器閉合血管時(shí)血管切割不完全。（5）血管后壁顯示較困難，分離血管時(shí)易損傷血管壁。一般而言，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作水平越高則越有可能減少術(shù)中出血量。同時(shí)，在最大程度提高手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作水平的情況下，處理好術(shù)區(qū)胸腔胸膜粘連導(dǎo)致血管變脆、增粗這一環(huán)節(jié)，對(duì)術(shù)中減少胸膜剝離所致出血量具有重要意義。

2.肺葉切除前超選擇體動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)減少術(shù)中出血量的作用

本文所篩選的A、B 兩組共43 例胸腔鏡下單側(cè)肺葉切除患者術(shù)區(qū)胸腔胸膜均廣泛粘連且無(wú)明顯差異，術(shù)前胸部CT 亦見(jiàn)病變肺葉區(qū)胸膜多發(fā)增厚、粘連，并以后胸壁胸膜增厚為著，CT 所見(jiàn)與術(shù)中相一致。另外CTA 上均可檢出多支胸膜增厚相關(guān)增粗體循環(huán)動(dòng)脈，A 組與B 組增粗血管檢出率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，增粗動(dòng)脈以支氣管動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈較常見(jiàn)。根據(jù)術(shù)中出血原因可知胸膜粘連處血管變脆、增粗，因此肺葉切除中胸膜剝離易導(dǎo)致術(shù)中出血量增多［19，20］，筆者認(rèn)為臨床上可于術(shù)前進(jìn)行超選擇性胸膜增厚相關(guān)體動(dòng)脈栓塞術(shù)以便減少術(shù)中出血量。本文中A、B 兩組病例在同時(shí)出現(xiàn)顯著胸膜增厚相關(guān)動(dòng)脈，A 組于術(shù)前行栓塞術(shù)，B 組術(shù)前未行栓塞術(shù)，A、B 組術(shù)中出血量具有明顯差異，A 組出血量較B 組出血量明顯減少。

綜上所述，減少肺葉切除術(shù)中出血量對(duì)手術(shù)安全及患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義，術(shù)前進(jìn)行超選擇性胸膜增厚相關(guān)體動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效減少術(shù)中出血量。