氣壓療法聯(lián)合早期功能鍛煉對(duì)預(yù)防宮頸癌術(shù)后患者下肢靜脈血栓的療效分析①

張小娜，林嬌麗，田 燕，胡雪微，陳志林

（1海南省腫瘤醫(yī)院婦科,?？?70100;2海南省醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，?？?70102）

宮頸癌作為常見的婦科疾病之一，其發(fā)病率在女性生殖器官腫瘤中高居榜首，對(duì)女性健康造成嚴(yán)重影響[1]，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的逐漸成熟，其早期檢出率逐年提升，越來越多的患者可以進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)。大量研究表明，癌癥本身是發(fā)生靜脈栓塞的高危因素，并且，手術(shù)刺激及麻藥作用同樣會(huì)使患者血液處于高凝狀態(tài)[2-3]，使得下肢深靜脈血栓(lower extremity deep vein thrombosis，LDVT)成為宮頸癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，如未及時(shí)預(yù)防及診治，會(huì)導(dǎo)致患者下肢疼痛腫脹甚至功能喪失，嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量，若栓子脫落還可能并發(fā)肺栓塞，危及患者生命[4]，因此如何采取積極有效的干預(yù)措施，預(yù)防宮頸癌術(shù)后患者下肢靜脈血栓的形成，是目前臨床亟需解決的問題。有研究表明，利用空氣波壓力治療儀對(duì)患者下肢施加循環(huán)有序的壓力，可降低患者發(fā)生下肢靜脈血栓的概率[5-6]；此外，早期功能鍛煉也是避免因長(zhǎng)期臥床形成下肢靜脈血栓安全有效的措施[7-8]。本研究將氣壓療法與早期功能鍛煉相結(jié)合，共同應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后康復(fù)期的患者，并評(píng)價(jià)其對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓的療效，旨在為優(yōu)化下肢靜脈血栓預(yù)防策略、提高宮頸癌術(shù)后患者生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月-2018年12月在海南省腫瘤醫(yī)院收治的宮頸癌術(shù)后患者共計(jì)126名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）可進(jìn)行有效溝通；（3）病情趨于平穩(wěn)狀態(tài)，無(wú)其他重大疾病和并發(fā)癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢活動(dòng)受限；（2）肢體已形成靜脈血栓；（3）孕婦；（4）嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（5）嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；（6）骨腫瘤，骨關(guān)節(jié)結(jié)核者；（7）治療部位有骨折或皮膚存在創(chuàng)面。所有入選患者均需簽署知情同意書，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各63例。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行后續(xù)研究，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后基線資料的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后基線資料的比較（±s）

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，APACHEⅡ評(píng)分為急性生理與慢性健康評(píng)分。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組χ2/t P例數(shù)63 63年齡/歲53.63±11.71 50.32±9.68 1.734 0.085 BMI/（kg/m2)17.30±2.09 17.51±1.72 0.605 0.547 APACHEⅡ評(píng)分/分14.74±1.27 14.95±1.25 0.919 0.360手術(shù)方式/例（%）開腹手術(shù)38（60.32）36（57.14）0.131 0.717腹腔鏡手術(shù)25（39.68）27（42.86）

1.2 研究方法 干預(yù)前，所有參與的工作人員均需經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和統(tǒng)一的考核，達(dá)到對(duì)試驗(yàn)流程充分了解，且熟練運(yùn)用研究工具，避免因干預(yù)不一致及操作不規(guī)范造成對(duì)研究結(jié)果的偏差。兩組患者均給予常規(guī)的預(yù)防下肢靜脈血栓的措施。

1.2.1 試驗(yàn)組干預(yù)措施 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氣壓療法聯(lián)合早期功能鍛煉干預(yù)，分別為：（1）氣壓療法：采用珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的空氣壓力波治療儀（型號(hào)：AP2000L）進(jìn)行干預(yù)，該設(shè)備由主機(jī)、充氣導(dǎo)管及氣囊組成，于患者術(shù)后第2天開始治療，每日2次（上、下午各一次），每次30 min，連續(xù)使用1周時(shí)間，具體操作方法如下：（1）將設(shè)備放置在平穩(wěn)的治療工作平臺(tái)上；（2）連接電源線，將電源線一端插入主機(jī)電源端口，另一端插入電源插座；（3）連接充氣氣囊，將充氣管一頭插入儀器的電源插口，另一頭插入氣囊咀中；（4）囑患者平臥后放松肢體，將氣囊包裹住患者下肢，松緊適宜，打開主機(jī)開關(guān)，設(shè)定由遠(yuǎn)心端至近心端的充氣治療模式（充氣順序?yàn)槟_踝→小腿→膝部→大腿），設(shè)置主機(jī)參數(shù)如下：時(shí)間30 min，壓強(qiáng)10～20 KPa（根據(jù)患者的病情及耐受情況，盡可能選擇較高的空氣波壓強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行治療），充氣間隔時(shí)間5.0～7.0 s；（5）按下主機(jī)運(yùn)行鍵開始治療，氣囊根據(jù)之前模式及參數(shù)設(shè)置循環(huán)地充氣和放氣，直到預(yù)定時(shí)間結(jié)束，關(guān)閉電源，分離電源線及和充氣管，排出囊內(nèi)空氣。至此，1次治療結(jié)束。操作前要向患者及家屬詳細(xì)解釋該設(shè)備的治療原理、目的及注意事項(xiàng)，操作過程中隨時(shí)觀察患者病情變化，如有任何不適及時(shí)停止治療。（2）早期功能鍛煉：根據(jù)患者病情，制定合理的計(jì)劃，達(dá)到盡可能早期下床活動(dòng)的目的。具體如下：術(shù)后6 h內(nèi)（麻醉作用尚未清醒前）采取去枕平臥位，抬高下肢20°～30°，患者進(jìn)行下肢被動(dòng)鍛練，包括足背、膝關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)，及下肢抬高運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，輔助按摩肢體（由遠(yuǎn)心端向近心端，每小時(shí)2次，每次15 min），促進(jìn)血液循環(huán)；每2～3 h變換體位，循序漸進(jìn)地進(jìn)行我科自行設(shè)計(jì)的下肢功能鍛煉操，包含以下動(dòng)作：（1）轉(zhuǎn)踝運(yùn)動(dòng)：雙腿屈曲，左腿搭于右腿膝蓋上，轉(zhuǎn)動(dòng)腳踝，雙腿交替進(jìn)行；（2）擺腿運(yùn)動(dòng)：雙腿屈曲并攏，一起向左向右搖擺；（3）蹬自行車運(yùn)動(dòng)：左腿屈曲懸于半空，做踩自行車動(dòng)作，雙腿交替進(jìn)行；（4）提臀運(yùn)動(dòng)：雙腿屈曲并攏，腳蹬床，雙手撐床提臀；（5）足背運(yùn)動(dòng)：雙腿伸直，蹦腳背。術(shù)前即向患者解釋鍛煉的目的和方法，取得患者配合，術(shù)后注意監(jiān)督及確保患者的活動(dòng)安全。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)措施 采用常規(guī)預(yù)防下肢靜脈血栓方法，包括：（1）術(shù)后囑患者多飲水，防止血液黏稠形成栓塊；（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行足背、腳踝、膝部的屈曲旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；（3）協(xié)助患者每2 h翻身一次，定時(shí)按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán)；（4）觀察患者下肢皮膚顏色和溫度，注意保暖等。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于術(shù)后7 d檢測(cè)D-二聚體（D-D）、凝血酶原時(shí)間（PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT)；并進(jìn)行多普勒超聲檢查，比較下肢靜脈的血液流速及血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況 試驗(yàn)組術(shù)后7 d發(fā)生下肢靜脈血栓3例，發(fā)生率為4.76%，對(duì)照組術(shù)后7 d發(fā)生下肢靜脈血栓12例，發(fā)生率為19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.130，P=0.013）。

2.2 兩組患者術(shù)后下肢靜脈血液流速的比較 試驗(yàn)組術(shù)后7 d下肢靜脈的血液流速（28.27±2.62）cm/s明顯高于對(duì)照組的（20.13±2.41）cm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.159，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)的比較 試驗(yàn)組術(shù)后7 d下肢靜脈凝血指標(biāo)中，D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后下肢靜脈凝血指標(biāo)的比較（cm/s，±s）

表2 兩組患者術(shù)后下肢靜脈凝血指標(biāo)的比較（cm/s，±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t P例數(shù)63 63 D-D/（mL/L）0.37±0.04 0.39±0.02 3.670＜0.001 PT/s 16.10±0.69 12.03±1.18 23.644＜0.001 APTT/s 41.98±1.28 32.62±2.89 23.547＜0.001

3 討論

3.1 宮頸癌患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的機(jī)制 宮頸癌根治術(shù)作為治療該疾病最重要的方法之一，已成為絕大多數(shù)宮頸癌患者的首選治療方案[9]，然而，術(shù)后患者極易形成下肢深靜脈血栓，其發(fā)生原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）疾病自身因素：腫瘤患者大多伴有血小板增加，血液處于高凝狀態(tài)，血流速度緩慢；（2）藥物因素：術(shù)后常規(guī)凝血藥物的使用使血液黏稠度增加；（3）手術(shù)因素：手術(shù)的應(yīng)激作用及術(shù)中反復(fù)的穿刺和采血，導(dǎo)致靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，內(nèi)皮細(xì)胞因此釋放更多的活性物質(zhì)，導(dǎo)致血小板凝聚力和黏附力增強(qiáng)[10]；（4）體位因素：術(shù)后患者會(huì)長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限，造成下肢血液回流緩慢瘀滯；（5）血液濃縮因素：禁食、灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后補(bǔ)液不充分會(huì)引起體液缺失和血液濃縮[11]。一旦栓子脫落隨血液流經(jīng)肺部，甚至?xí)鸱嗡ㄈ＜盎颊叩纳?。有研究表明，宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率高達(dá)20%～30%[12]。因此，如何有效預(yù)防深靜脈血栓形成是臨床宮頸癌術(shù)后干預(yù)中非常重要的環(huán)節(jié)。

3.2 氣壓療法治療宮頸癌術(shù)后患者下肢靜脈血栓的原因分析 近年來空氣壓力波治療儀作為一種預(yù)防深靜脈血栓形成、治療周圍循環(huán)障礙的有效設(shè)備，已在國(guó)外得到廣泛的使用，雖然該設(shè)備在我國(guó)起步較晚，但由于其安全環(huán)保，屬于無(wú)創(chuàng)治療，符合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，另外成本低廉，使用便捷，療效顯著，現(xiàn)已在多地普及應(yīng)用[13]。氣壓療法可以通過對(duì)多腔氣囊循環(huán)有序地充氣放氣，形成對(duì)肢體從遠(yuǎn)心端到近心端的循環(huán)壓力，加速了患者下肢動(dòng)脈血液灌注及靜脈血液回流速度，使局部血流量增加，加大肢體氧合以及營(yíng)養(yǎng)成分的供給，改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，預(yù)防患者下肢淤血產(chǎn)生血栓；同時(shí)，血栓形成多發(fā)生在靜脈瓣，而空氣壓力波對(duì)患者下肢間斷的加壓，可以使血液流經(jīng)靜脈瓣時(shí)發(fā)生沖擊作用，避免造成瘀滯；此外，通過該設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行有序按摩，可有效控制力度和間隔時(shí)間，達(dá)到了患者舒適的目的[14]。

3.3 早期功能鍛煉治療宮頸癌術(shù)后患者下肢靜脈血栓的原因分析 早期功能鍛煉強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，符合圍手術(shù)期患者快速康復(fù)的理念，也可避免宮頸癌術(shù)后患者因長(zhǎng)期臥床造成的下肢血液循環(huán)不暢，促進(jìn)術(shù)側(cè)肢體靜脈血液回流，同時(shí)提高下肢肌群的力量，防止肢體腫脹。其鍛煉項(xiàng)目包括轉(zhuǎn)踝運(yùn)動(dòng)、擺腿運(yùn)動(dòng)、蹬自行車運(yùn)動(dòng)、提臀運(yùn)動(dòng)、足背運(yùn)動(dòng)等，會(huì)根據(jù)患者自身情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，由被動(dòng)到主動(dòng)，運(yùn)動(dòng)頻率和幅度遵循循序漸進(jìn)原則，可以改善血液凝滯狀態(tài)，利于瘀滯血液的消散；同時(shí)輔助按摩肢體，更能促進(jìn)血液的循環(huán)流動(dòng)，降低血栓發(fā)生率，且對(duì)肢體功能恢復(fù)、疾病預(yù)后均有重要作用[15]。

3.4 氣壓療法聯(lián)合早期功能鍛煉預(yù)防宮頸癌術(shù)后患者下肢靜脈血栓的創(chuàng)新應(yīng)用 本研究將氣壓療法與早期下肢功能鍛煉聯(lián)合應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后患者，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組各項(xiàng)凝血指標(biāo)（D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，而下肢靜脈血液流速明顯高于對(duì)照組，血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明氣壓療法聯(lián)合早期功能鍛煉能有效改善宮頸癌術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，提升下肢靜脈血液流速，減少血栓的發(fā)生，證實(shí)了兩種干預(yù)措施協(xié)同使用對(duì)預(yù)防宮頸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成具有顯著療效。本研究的局限性在于研究范圍單中心，且樣本例數(shù)較少，今后還會(huì)增大樣本含量并擴(kuò)大調(diào)查范圍進(jìn)行后續(xù)探討。