規(guī)范化開展床旁間歇性腎臟替代治療前評估的效果分析①

張素馨，劉文虎

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100050）

間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy，IRRT)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作[1]，對于危重患者具有重要的救治作用，目前已廣泛用于急危重癥患者的搶救治療[2]。IRRT治療的順利完成是確保其臨床效果的先決條件[3]。由于床旁IRRT通常應(yīng)用于危重患者，且機(jī)器操作復(fù)雜，床旁IRRT的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化都相對不足，普遍存在質(zhì)量控制較弱、治療質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)和不良事件發(fā)生率高等問題[4]。

接受床旁IRRT的患者多為危重患者，病情瞬息萬變，可能在即將開始IRRT治療時(shí)與臨床醫(yī)生評估患者的這段時(shí)間內(nèi)其病情已發(fā)生變化。護(hù)士是IRRT治療不可或缺的醫(yī)務(wù)人員。本研究致力于在進(jìn)行床旁IRRT操作的時(shí)刻，對患者實(shí)施治療前最后的評估，做好最后一道把關(guān)工作。本研究經(jīng)查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床工作的實(shí)際情況，制定《規(guī)范化開展床旁IRRT治療前評估單》和《床旁IRRT不良事件調(diào)查表》，研究操作者在操作前對患者的情況按照評估單的內(nèi)容進(jìn)行全面的評估，是否可以減少床旁IRRT不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2019年6-8月收入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診行床旁IRRT治療的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲。（2）行IRRT的次數(shù)2次及以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在癡呆或其他精神認(rèn)知障礙者。三個(gè)月共入組患者69例，其中男性39例，女性30例，年齡24～79歲，平均年齡(62.78±12.19)歲；平均行床旁IRRT 4.41次。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 通過查閱文獻(xiàn)[2,5-6]及咨詢臨床血液凈化專家的基礎(chǔ)上，制定《規(guī)范化開展床旁IRRT治療前評估單》和《床旁IRRT不良事件調(diào)查表》。由一般資料、基本情況、相關(guān)化驗(yàn)和藥物三個(gè)部分組成。一般資料主要包括：患者的姓名、科室、診斷、原發(fā)病、治療模式、抗凝方式、是否為首次治療。第二、三部分主要是基本情況和化驗(yàn)以及使用藥物的情況，共20個(gè)條目。采取單項(xiàng)選擇的方式，每個(gè)條目1分，包括：“是”、“否”、“不確定”，總分60分。得分越高表明對床旁IRRT操作影響因素越正向，得分指數(shù)=（實(shí)際得分/最高得分)×100%。通過預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查10名患者，測得第二部分Cronbach’sα系數(shù)為0.924，經(jīng)5位血液凈化專家評定問卷中每個(gè)條目的內(nèi)容效度CVI為0.88～0.99，第二部分的平均CVI為0.96，顯示該問卷具有良好的信度、效度。本研究通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核（批件號：2019-P2-086-01）。對于符合入組條件的患者進(jìn)行相關(guān)信息的登記。選擇其中兩次進(jìn)行觀察，每位患者均一次按照常規(guī)方法進(jìn)行評估（常規(guī)組），另一次按照《規(guī)范化開展床旁IRRT治療前評估單》進(jìn)行評估（評估組），并根據(jù)評估的結(jié)果給予積極的干預(yù)措施，在治療結(jié)束后均進(jìn)行相關(guān)不良事件的統(tǒng)計(jì)，并將兩次統(tǒng)計(jì)的結(jié)果按照自身前后對照進(jìn)行配對對比分析。

1.2.2 研究人群 本研究主要針對行床旁IRRT的患者展開。

1.2.3 干預(yù)措施

在操作前進(jìn)行有針對性的全面評估，根據(jù)評估的情況，由操作者采取相應(yīng)的干預(yù)措施，積極給予應(yīng)對，及時(shí)調(diào)整治療方案，同時(shí)根據(jù)評估的內(nèi)容做出有針對性的觀察，最大限度地保證治療的順利進(jìn)行，保證治療效果。行床旁IRRT的患者病情變化非?？?，進(jìn)行化驗(yàn)評估時(shí)化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)是最新的，要與之前的數(shù)值進(jìn)行對比，了解化驗(yàn)的進(jìn)展情況，有助于對患者病情發(fā)展的掌握。

1.2.3.1 一般狀況、生命體征 治療前評估患者的一般狀況和生命體征是保證治療能夠順利開始的基礎(chǔ)。抑郁是IRRT患者常見的心理疾病[7]，對心理狀態(tài)、意識、躁動(dòng)情況、能否配合治療、約束等進(jìn)行評估，保證治療過程中的安全，根據(jù)生命體征調(diào)整治療方案和參數(shù)。

1.2.3.2 原發(fā)病和病因 治療前了解患者的原發(fā)病和此次行床旁IRRT的病因?qū)﹂_展此次治療有重要的意義。根據(jù)評估的情況及時(shí)調(diào)整治療模式、抗凝方式、抗凝劑用量、除水量、除水速度。

1.2.3.3 血管通路 治療前評估患者的血管通路情況，包括血管通路的種類、通暢情況、有無出血、滲血、分泌物等。根據(jù)通路情況調(diào)整血流量、抗凝劑種類和用量、置換液量等。

1.2.3.4 凝血相關(guān)化驗(yàn) 治療過程中常因?yàn)椴糠止苈泛?或透析器凝血，導(dǎo)致靜脈壓力升高、濾器壓力升高而報(bào)警，致使治療無法繼續(xù)，或是需要重新更換管路和濾器。評估患者血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、試管法凝血時(shí)間（CT）、活化凝血時(shí)間（ACT）、血小板(PLT)、血色素（Hgb）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC），包括近日的飲食、用藥，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整溫度、除水量、除水速度、抗凝劑的種類、用量，在給抗凝藥物時(shí)還要注意首次給抗凝劑的時(shí)間和途徑，達(dá)到肝素化才能保證抗凝的有效性。

1.2.3.5 感染相關(guān)化驗(yàn) 評估患者感染情況，包括體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、是否伴有寒戰(zhàn)并結(jié)合臨床，了解感染的原因、是否與導(dǎo)管相關(guān)，治療過程中可以有效鑒別是否為透析首次使用綜合征，并給予相應(yīng)的處理。

1.2.3.6 心梗相關(guān)指標(biāo) 臨床上最簡單有效的評價(jià)指標(biāo)是肌鈣蛋白T(TnT)。對心梗指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，能及時(shí)調(diào)整治療方案，特別是除水量和除水速度?；颊咝墓０l(fā)生的時(shí)間、行支架或搭橋手術(shù)的時(shí)間，化驗(yàn)數(shù)值與心梗的發(fā)生時(shí)間相關(guān)，特別注意化驗(yàn)峰值和化驗(yàn)數(shù)值反跳的問題。根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的治療模式及各項(xiàng)除水參數(shù)。

1.2.3.7 藥物相關(guān)的評估 對使用藥物進(jìn)行評估。降壓藥、升壓藥、凝血藥物、胃腸外營養(yǎng)、脂肪乳等都會(huì)對治療造成影響。評估后調(diào)整治療開始的時(shí)間和相關(guān)的治療參數(shù)、模式,相關(guān)藥物的用量和時(shí)間。

1.2.3.8 出血和輸血 評估患者在治療前兩天有無新發(fā)出血、輸血、輸血內(nèi)容和劑量。根據(jù)情況請示醫(yī)生是否需要調(diào)整抗凝方式和抗凝劑的用量，包括封管肝素的使用情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 通過對治療過程中不良事件發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)，了解實(shí)施完善的操作前評估與未實(shí)施者進(jìn)行對比。包括：管路透析器凝血情況；治療中低血壓的情況；治療中體溫降低；治療中寒戰(zhàn)；治療中發(fā)熱；出血；死亡；其他情況導(dǎo)致的非計(jì)劃性下機(jī)；其他不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

評估組通過采用規(guī)范化的床旁IRRT操作評估單進(jìn)行評估后，管路透析器凝血、治療中低血壓、治療中寒戰(zhàn)、治療中發(fā)熱、非計(jì)劃性下機(jī)等不良事件的發(fā)生率較常規(guī)組降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但發(fā)生例數(shù)較常規(guī)組有明顯減少，具有臨床意義。見表1。

表1行床旁IRRT治療前評估與未評估不良事件對比/例（%）

3 討論

床旁IRRT的醫(yī)療質(zhì)量是公認(rèn)的重要問題。從1980年起，各國先后建立了血液透析的規(guī)范化診療和質(zhì)量管理體系，但迄今仍未建立床旁IRRT質(zhì)量控制的完整體系。ADQI和KDIGO均發(fā)布了關(guān)于AKI和IRRT的循證醫(yī)學(xué)指南或共識。這些指南為改善IRRT的質(zhì)量提供了依據(jù)，也極大地促進(jìn)了床旁IRRT的質(zhì)量進(jìn)步[8-10]。臨床治療對床旁IRRT的時(shí)效性要求與日俱增，其治療效果已成為眾多醫(yī)務(wù)人員的研究熱點(diǎn)[11-12]。

檢索近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)中大多從治療過程中的視角出發(fā)，采取各種干預(yù)手段，提高了治療的效果和滿意度。如蘇晛等[13]的研究中，把精益化管理的方法應(yīng)用于腎臟替代治療的流程中，結(jié)果顯示管路凝血、出血、低血壓、低體溫、導(dǎo)管感染都優(yōu)于對照組；張妍等[14]將干預(yù)應(yīng)用于腎臟替代治療過程中，通過對118例患者的觀察，發(fā)現(xiàn)通過治療過程中的血管通路的管理、容量管理、生命體征、病情觀察、正確的機(jī)器操作、正確的采集血標(biāo)本等方法，提高了生存率及患者腎功能恢復(fù)率。研究沒有擴(kuò)展到操作者治療開始前的充分評估。操作者在整個(gè)操作過程中起了至關(guān)重要的作用。本研究通過在操作前的全面評估分析是否可以最大限度地保證患者的安全，提高床旁IRRT的質(zhì)量。

本研究中，操作前評估包括：一般狀況和生命體征、原發(fā)病和病因、血管通路、凝血相關(guān)化驗(yàn)、感染相關(guān)化驗(yàn)、心梗相關(guān)指標(biāo)、藥物相關(guān)的評估、出血和輸血，并采用評估單的形式進(jìn)行記錄。通過對患者治療中不良事件發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)不良事件的發(fā)生例數(shù)并進(jìn)行分析，了解充分全面的操作前評估是否能夠降低不良事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，評估組在評估后發(fā)生管路透析器凝血、治療中低血壓、治療中寒顫、治療中發(fā)熱、非計(jì)劃性下機(jī)、其他不適不良事件的發(fā)生率較常規(guī)組降低。分析原因，評估組通過充分評估，發(fā)現(xiàn)了易導(dǎo)致管路透析器凝血的相關(guān)原因，調(diào)整相關(guān)的因素：溫度、治療開始時(shí)間與用藥的間隔、根據(jù)凝血時(shí)間及時(shí)調(diào)整抗凝劑的種類和用量使凝血發(fā)生率降低；評估組通過充分評估，采取及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓藥的使用時(shí)間和用量、調(diào)整除水量、除水速度、治療模式、除水模式等干預(yù)措施，使治療中低血壓發(fā)生率降低；評估組通過評估后對患者的體位進(jìn)行調(diào)整，給予約束、及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整相關(guān)的治療數(shù)據(jù)，未出現(xiàn)非計(jì)劃性下機(jī)事件。從數(shù)據(jù)分析來看，評估組與常規(guī)組不良事件發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但發(fā)生例數(shù)較常規(guī)組有明顯減少，具有臨床意義。考慮數(shù)據(jù)分析結(jié)果與樣本量少有關(guān)，為今后的進(jìn)一步研究打下了基礎(chǔ)。

通過在操作前對患者進(jìn)行全面的評估可以為床旁IRRT順利進(jìn)行做好基礎(chǔ)保障工作，降低不良事件的發(fā)生率，提高治療效果，保證患者安全，同時(shí)可以提高醫(yī)護(hù)人員床旁IRRT的操作質(zhì)量，更有效地保證患者的治療效果。