危重癥患者早期康復(fù)與治療的研究進展

谷芳芳　張汝敏

摘要：隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，救治危重癥患者的生存率較前明顯提升，而患者由ICU及轉(zhuǎn)出后，可在認(rèn)知、心理和軀體方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，嚴(yán)重影響身體恢復(fù)和生存質(zhì)量，并在出院后仍持續(xù)影響患者及其家庭，稱為ICU后綜合征（PICS）[1]。例如：ICU獲得性衰弱（英文簡稱“ICU-AW”）、譫妄、認(rèn)知障礙、心理障礙等，極大影響了患者生存質(zhì)量。近年來，隨著對危重癥患者早期康復(fù)治療的進一步認(rèn)識，更多研究表明對危重癥患者實施早期康復(fù)與治療可以改善患者預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量，更好地回歸社會。

關(guān)鍵詞：危重癥;早期康復(fù);治療

隨著危重癥患者的臨床救治率不斷提升，更多患者生命能夠得以挽救，但是可能會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，稱之為ICU后綜合征。例如：軀體功能受損、認(rèn)知障礙等，直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下滑[2]。更多研究表明危重癥患者進行早期康復(fù)治療能夠顯著縮短ICU住院時間及機械通氣時間，增加肌力的恢復(fù)，降低譫妄發(fā)生率及死亡率，提高其生存生活能力要只把握好治療時機，危重癥患者早期進行康復(fù)治療是安全有效的[3]。本文針對近年來“早期康復(fù)與治療在危重癥患者中的應(yīng)用”進行概述。

1 早期康復(fù)與治療的概念

在傳統(tǒng)的危重癥患者康復(fù)與治療中，一般是待患者生命體征穩(wěn)定或轉(zhuǎn)出ICU后才開始進行康復(fù)治療。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU-AW可能會在危重者實施機械通氣數(shù)小時后發(fā)生，如果康復(fù)治療不及時，通常會影響患者的預(yù)后效果[4]。對此，一些學(xué)者建議應(yīng)該同步實施早期康復(fù)與治療，在患者進入ICU數(shù)小時后，即可對其疾病狀態(tài)進行評估，一直到患者的病情逐漸穩(wěn)定之后，方可考慮給予早期康復(fù)干預(yù)[5]。按照一些國內(nèi)學(xué)者的調(diào)查與研究得出，急性呼吸衰竭（英文簡稱“ARF”）在進入重癥監(jiān)護室1 d后需要接受康復(fù)治療，能夠大大地減少病患的死亡率，對預(yù)防并發(fā)癥發(fā)揮重要作用。而且一些學(xué)者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果危重癥病患在接受機械通氣治療2 h之后能夠及時進行早期康復(fù)訓(xùn)練，有利于緩解患者的病情，減緩其惡化速度，促進患者預(yù)后狀態(tài)大大改善[6]。

2 危重癥患者的早期康復(fù)與治療的意義

2.1 降低ICU-AW發(fā)病率

ICU-AW是危重癥患者的一個常見并發(fā)癥，其發(fā)生的危險因素一般包括：膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身系統(tǒng)炎癥綜合征、長期機械通氣、制動、女性、物質(zhì)分解代謝狀態(tài)、高血糖、糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)阻滯劑的使用等。其中膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身系統(tǒng)炎性綜合征是重要的危險因素[7]，而制動是大部分危重癥患者都可能出現(xiàn)的一個反應(yīng)，其可能會引起患者肌肉蛋白合成受限，誘導(dǎo)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的發(fā)生。組建團隊制定個體化治療方案，進行早期活動時間與活動能力評估，讓家屬參與早期活動訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬幫助患者進行早期分階段康復(fù)活動，能更好地減少其發(fā)生率。

2.2 縮短譫妄的形成及延續(xù)時間

危重癥患者出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險很高，應(yīng)常規(guī)對其進行譫妄的監(jiān)測[8]。包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒、呼吸機撤離試驗中的呼吸同步、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥的選擇、譫妄的監(jiān)測和處理、早期活動等。經(jīng)過早期康復(fù)與治療，能夠盡可能地避免鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，增強患者認(rèn)知水平，減少住院及發(fā)病時間。

2.3 降低深靜脈血栓發(fā)病率

由于危重癥患者需要長期臥床，因此患上深靜脈血栓癥的風(fēng)險很高。據(jù)報道，VTE在ICU發(fā)生率10 %～100 %[9]。一旦發(fā)生VTE，將會增加其住院時間及病死率[10]。經(jīng)過早期康復(fù)與治療，不但能夠增強骨骼肌肉力量，而且還能夠避免微血管受損，有利于肢體血液循環(huán)，有效預(yù)防深靜脈血栓。

3 危重癥患者的早期康復(fù)與治療的應(yīng)用策略

ICU重癥患者進行康復(fù)鍛煉應(yīng)結(jié)合患者的功能情況制定個體化的治療方案。應(yīng)充分考慮患者已經(jīng)出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的功能障礙，邊治療，邊預(yù)防。早期建立專業(yè)康復(fù)團隊（由ICU醫(yī)生、護士、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師組成），經(jīng)過早期活動時間及活動能力的評估，制定康復(fù)計劃，并讓家屬盡快參與到早期康復(fù)活動中來，指導(dǎo)家屬幫助患者進行早期分階段康復(fù)活動[11]。

3.1 運動功能訓(xùn)練

運動功能訓(xùn)練有兩種類型，即主動與被動，常見的訓(xùn)練模式包括：軀干訓(xùn)練、主動或被動阻力控制、肢體力量訓(xùn)練、床邊坐位或站立、輔助行走等。臨床實踐中，所有臥床患者均需進行被動活動：（1）床頭抬高多少度;（2）側(cè)臥位及抗痙攣肢體體位的擺放;（3）預(yù)防深靜脈血栓：間歇充氣加壓治療和被動活動;（4）預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌張力增高，每天進行全范圍的關(guān)節(jié)被動活動。經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，能夠增強肢體運動功能，預(yù)防肢體功能障礙與肌肉萎縮，大大降低肢體傷殘率。一些國內(nèi)學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過教育、體位、床上訓(xùn)練等階段性的鍛煉策略，要求在上一階段的任務(wù)完成后方可進入下一階段，方可增強康復(fù)治療效果。

3.2 呼吸功能訓(xùn)練

機械通氣會導(dǎo)致快速的膈肌萎縮和虛弱，長時間用呼吸機會增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。為盡早撤離呼吸機并避免再次氣管插管，應(yīng)對患者行呼吸肌功能康復(fù)訓(xùn)練。無法配合的患者，可給予體位引流、胸部叩擊和機械輔助排痰，改善肺通氣和血流的比例。電刺激療法、吞咽治療、咳嗽訓(xùn)練以及輪椅-床轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，依據(jù)患者病情個體化選擇訓(xùn)練，可改善患者預(yù)后[12]。

3.3 電刺激

經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激。該技術(shù)的操作原理是通過表面電極把低功率脈沖固定在皮膚周圍，一般適合無法自主鍛煉的病患，有利于刺激骨骼肌生長，提高肌肉耐受力。通過大多數(shù)學(xué)者的臨床驗證發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)能夠確?；颊叩墓趋兰〉玫接行у憻挘龠M體循環(huán)。其適合群體一般有兩類，即充血性心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病等病患。

功能性電刺激的作用機制是：通過特定強度的低頻脈沖電流（提前設(shè)置程序）對肌肉組織進行刺激，促使肌肉實現(xiàn)自主性運動，由此能夠達到增強肌肉功能等目的。該治療方法的適合群體一般是患有膿毒血癥、脊髓損傷、腦卒中等疾病的患者。

3.4? PICS的心理預(yù)防治療

重癥患者既受到疾病帶來的痛苦，也承受著巨大的精神負(fù)擔(dān)，目前臨床上缺乏有效的干預(yù)措施。Peris等人研究指出，心理治療師以預(yù)防治療重癥患者心理問題為目的而提供每日24 h的復(fù)雜干預(yù)，例如宣教、咨詢以及床邊心理壓力管理等[13]，在一年整時對患者進行焦慮抑郁量表PTSD量表以及和生活質(zhì)量評估量表等工具評估時發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)組患者的焦慮、抑郁以及PTSD發(fā)病率均比對照組顯著下降。而對照組患者中需要接受精神藥物治療比例也明顯高于干預(yù)組。

4 早期康復(fù)與治療對危重癥患者的預(yù)后影響分析

通過國外一些學(xué)者的資料文獻發(fā)現(xiàn)，在腦卒中、脊髓損傷等疾病的臨床治療及干預(yù)中，早期康復(fù)與治療發(fā)揮的作用也是非常突出的。例如，腦卒中病患在病情發(fā)作1 d內(nèi)如果能夠第一時間實施康復(fù)訓(xùn)練，則能夠明顯地縮減住院時間，并且大大降低致殘率與傷亡率;尤其是在給予個性化的早期康復(fù)訓(xùn)練與規(guī)范化治療之后，對于高位脊髓損傷患者而言，有利于其神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。總之，愈來愈多的臨床研究實驗證實，早期康復(fù)與治療方案的實施，能夠增強神經(jīng)危重癥患者的預(yù)后效果，具備較強的臨床借鑒價值。

不過，根據(jù)我國一些學(xué)者最新的臨床調(diào)查與資料整理來看，實施早期康復(fù)與治療對于危重癥患者的肌肉力量、功能狀態(tài)改善等帶來的幫助并不大，前后對比沒有明顯的差異性（P > 0.05）[14]。對此，我們在對危重癥患者實施早期康復(fù)與治療方面的研究需要擴大樣本范圍、延長觀察周期，關(guān)于具體的臨床效果還需要在今后的研究中進一步的論證與解析。

5 結(jié)束語

危重癥患者在接受治療過程中通常會受到一些復(fù)雜因素的限制，極易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如譫妄、認(rèn)知功能受損、ICU-AW等，這必然會對患者的疾病轉(zhuǎn)歸帶來不利影響。ICU早期康復(fù)治療有利于患者早期脫機、減少ICU入住時間，降低死亡率，減輕患者醫(yī)療費用;預(yù)防及治療ICU-AW，促進肢體功能改善;預(yù)防及治療睡眠及譫妄的發(fā)生及持續(xù)時間;預(yù)防深靜脈血栓;有利于肺部感染控制及預(yù)防VAP的發(fā)生;有利于心肺及胃腸功能的恢復(fù);有利于患者心理健康，治療抑郁，增加患者及家屬自信心;預(yù)防壓瘡的發(fā)生，降低致殘率。通過大量的研究能夠證實，早期康復(fù)與治療在危重癥患者的臨床應(yīng)用中是具備一定的安全性與有效性的。所以，我們需要結(jié)合患者的實際情況制定程序化的治療方案，以便于能夠在臨床中規(guī)范性、專業(yè)化地推行。當(dāng)然，該如何規(guī)范化落實，如何確定最佳的實施及終止時機，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、指南，希望我們能夠在未來的研究中能夠進一步界定與說明。

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