吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)治療低位直腸良性腫瘤臨床療效研究

譚玉成，陸 航

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧 錦州 121001)

低位直腸良性腫瘤是消化系統(tǒng)常見的良性腫瘤，其生長(zhǎng)緩慢，但隨著腫物生長(zhǎng)到一定體積后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)便后腫物脫出及排便困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身體健康[1-2]。目前，臨床治療低位直腸良性腫瘤多以手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)雖可在一定程度上控制疾病進(jìn)展，但多數(shù)患者經(jīng)該手術(shù)治療后預(yù)后效果不理想[3]。吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新型手術(shù)，其在手術(shù)過程中通過肛腸鏡調(diào)整窗口位置，可完整切除低位直腸良性腫瘤[4]。但目前關(guān)于吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)對(duì)低位直腸良性腫瘤患者的治療效果有待進(jìn)一步探究，基于此，本研究選取100例低位直腸良性腫瘤患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科收治的100例低位直腸良性腫瘤患者作為研究對(duì)象，均對(duì)本研究知情同意，以隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為對(duì)照組(n=50)及研究組(n=50)。其中對(duì)照組年齡41～52歲，平均(46.77±2.25)歲；男27例，女23例；體重指數(shù)(BMI)19～25 kg/m2，平均(21.31±0.44)kg/m2；病程12～19個(gè)月，平均(15.33±1.45)個(gè)月；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.32±0.25)cm；腫瘤類型：混合型腺瘤7例，平滑肌瘤13例，絨毛狀腺瘤13例，管狀腺瘤17例。研究組年齡42～54歲，平均(46.81±2.27)歲；男28例，女22例；BMI 19～25 kg/m2，平均(21.38±0.49)kg/m2；病程11～20個(gè)月，平均(15.36±1.51)個(gè)月；腫瘤直徑1～4 cm，平均(2.35±0.29)cm；腫瘤類型：混合型腺瘤6例，平滑肌瘤14例，絨毛狀腺瘤12例，管狀腺瘤18例。兩組年齡、性別、BMI、病程、腫瘤直徑及腫瘤類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可進(jìn)行比較。試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[5]中關(guān)于低位直腸良性腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)病理檢查確診者；②年齡40～55歲者；③對(duì)本研究手術(shù)無相關(guān)禁忌證者；④臨床資料完整者；⑤依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有結(jié)直腸癌及其他嚴(yán)重惡性腫瘤者；②伴有腸道嚴(yán)重感染者；③合并糖尿病、高血壓、心臟病、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病者；④肝、腎功能不全，且凝血功能異常者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 治療方法 ①對(duì)照組采用傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)治療：對(duì)患者實(shí)施雙阻滯麻醉，麻醉成功后取患者截石位，采用擴(kuò)張器擴(kuò)張肛管，于腫瘤周圍縫合牽引線，距腫瘤1 cm處行整個(gè)腫瘤完整切除，而后采用可吸收線兜底縫合創(chuàng)面。②研究組采用吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)治療：麻醉方式及體位選擇均同對(duì)照組，常規(guī)消毒肛管，探查腫瘤位置，予以7號(hào)絲線于腫瘤周圍縫合1周，對(duì)于過大腫瘤可予以電刀切除一部分表面組織；于肛管內(nèi)置入單開窗定位肛門鏡，使腫瘤嵌入窗內(nèi)，深至腸壁肌層，后置入旋開吻合器，使腫瘤及腸壁肌層進(jìn)入吻合器腔內(nèi)，采用配套掛線器將縫線拉出兩側(cè)孔，而后結(jié)扎于吻合器旋桿上并將吻合器旋緊，同時(shí)適當(dāng)牽拉縫線；若患者為女性，且腫瘤位于直腸前壁，則陰道指診，確保陰道壁未被拉入吻合器，待指示刻度至安全域底端，激發(fā)吻合器(維持90 s)，旋開吻合器并取出，完整切除腫瘤，取標(biāo)本送檢，后對(duì)殘角行黏膜縫合加固，術(shù)畢。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間。②疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后3、7 d，采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analog Scale，VAS)[6]評(píng)估疼痛程度，總分10分，VAS評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。③復(fù)發(fā)情況：記錄兩組隨訪期間出現(xiàn)的絨毛管狀腺瘤型、管狀腺瘤型、淋巴性息肉、絨毛腺瘤型及炎性息肉等情況，并計(jì)算復(fù)發(fā)率。④并發(fā)癥：記錄兩組隨訪期間出現(xiàn)的急便感、尿潴留、直腸狹窄及吻合口出血等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較 研究組平均術(shù)中出血量較對(duì)照組降低，平均手術(shù)及住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組疼痛程度比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3、7 d，兩組VAS評(píng)分均逐漸降低，研究組均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度比較(分)

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 研究組隨訪期間復(fù)發(fā)率為2.00%，低于對(duì)照組的20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.274，P<0.05)，見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 研究組隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，低于對(duì)照組的34.00%(χ2=6.832，P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討 論

低位直腸良性腫瘤是指位于直腸腹膜反折以下部分的良性腫瘤[7-9]。目前，臨床采用傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)治療低位直腸良性腫瘤雖可改善患者病情，但傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷刺激較大，且預(yù)后恢復(fù)較慢，常導(dǎo)致治療效果不理想[10-11]。因此，選取一種積極有效的手術(shù)方案以提高低位直腸良性腫瘤的治療效果具有重要臨床意義。本研究探討吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)對(duì)低位直腸良性腫瘤患者的治療效果，取得了一定臨床研究成果。

傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)在手術(shù)過程中常由于低位直腸良性腫瘤患者盆腔狹窄，導(dǎo)致手術(shù)操作進(jìn)行困難，對(duì)患者造成的損傷較大，易增加患者術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響預(yù)后效果。此外，傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)對(duì)瘤體直徑超過7 cm的腫瘤手術(shù)操作困難，術(shù)中需切斷肛門內(nèi)外括約肌，進(jìn)而易導(dǎo)致患者并發(fā)一系列并發(fā)癥，影響預(yù)后[12-13]。而吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，不進(jìn)行開腹即可完成手術(shù)，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)治療低位直腸良性腫瘤對(duì)患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，進(jìn)而有效減輕患者術(shù)后疼痛，改善預(yù)后[14]；且吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)在手術(shù)過程中通過采用吻合器釘吻合切口，可有效避免傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)止血難及切除難的問題，有效降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在手術(shù)過程中通過吻合器調(diào)節(jié)低位直腸良性腫瘤周圍黏膜的切除范圍，可將低位直腸良性腫瘤完整切除，進(jìn)而有利于縮短手術(shù)時(shí)間[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中出血量及VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，而平均手術(shù)及住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，提示與傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)比較，吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)可明顯改善低位直腸良性腫瘤患者圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛，與既往研究[17]結(jié)果相符。蘇航等[18]研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，與本研究結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組隨訪期間的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示與傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)比較，吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)可有效預(yù)防低位直腸良性腫瘤患者病情復(fù)發(fā)，且更有助于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？紤]其原因可能為，吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)對(duì)低位直腸良性腫瘤患者造成的創(chuàng)傷刺激較小，且術(shù)中可有效降低出血量，進(jìn)而有助于降低術(shù)后并發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)[19]。董大海等[20]指出，吻合器經(jīng)肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)可有效促進(jìn)低位直腸良性腫瘤患者預(yù)后恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相一致。

但吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)仍存不足之處：①直腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中需注意切除深度，不可勉強(qiáng)切除；②直腸出血風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中需仔細(xì)止血以避免術(shù)后大出血的發(fā)生；③直腸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)：仔細(xì)探查以避免吻合器內(nèi)帶入陰道組織。

綜上，與傳統(tǒng)經(jīng)肛門腫物切除術(shù)比較，吻合器經(jīng)肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術(shù)可明顯改善低位直腸良性腫瘤患者圍術(shù)期指標(biāo)，并可減輕患者術(shù)后疼痛程度，進(jìn)而有利于預(yù)防病情復(fù)發(fā)，且安全性更高，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。