腔鏡輔助小切口甲狀腺全切除術(shù)治療多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效及對(duì)患者甲狀腺功能和炎癥反應(yīng)的影響

楊立國，章 駿，趙 怡，張好剛

(1.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院，上海 200438；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見病及多發(fā)病，據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，在正常人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高達(dá)29.14%，且近年來在我國呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。該病主要是由機(jī)體內(nèi)碘元素不足、頸部放射性治療及內(nèi)分泌失調(diào)等造成的甲狀腺內(nèi)部發(fā)生的良性病變，其主要特點(diǎn)為不均勻增生，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，可為單發(fā)或多發(fā)，其中最為常見的是多發(fā)[2-3]。在臨床約有10%～25%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者可能發(fā)生惡性病變[4]，不僅影響到患者的正常工作及身心健康，而且對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響。因此，如何有效的治療多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床研究的重要課題之一。目前，臨床常采用手術(shù)治療，以甲狀腺全切除術(shù)為主要術(shù)式，但傳統(tǒng)的術(shù)式切口較大，影響到患者頸部美觀[5]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的進(jìn)步，借助腔鏡行甲狀腺手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在國內(nèi)部分醫(yī)院開展，但并未全面開展?；诖?，本研究探討腔鏡輔助小切口治療對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效及患者甲狀腺功能和炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以90例多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組各45例。研究組：男16例，女29例；年齡34～67歲，平均(53.38±6.73)歲；體重指數(shù)(MBI)21～26 kg/m2，平均(24.32±2.12)kg/m2；病程9個(gè)月至4年，平均(2.01±0.39)年；對(duì)照組：男17例，女28例；年齡33～66歲，平均(53.41±6.68)歲；MBI 21～27 kg/m2，平均(24.29±2.21)kg/m2；病程8個(gè)月至4年，平均(2.08±0.41)年。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查及穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診；心、肝、腎等重要臟器功能正常者；依從性較好者；既往無甲狀腺手術(shù)史者；患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙者；合并感染者；存在凝血功能異常者；合并甲狀腺癌或其他部位癌癥者；近3個(gè)月使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；妊娠期或哺乳期婦女；精神失常且無法正常交流者。

1.2 治療方法 ①對(duì)照組給予常規(guī)甲狀腺切除術(shù)：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，將患側(cè)上肢懸吊、固定，充分暴露甲狀腺，穿刺口為腋窩、乳暈上緣，將頸前肌群、頸闊肌及甲狀腺外科包膜及固有包膜分離，完全暴露甲狀腺，將甲狀腺上動(dòng)脈和前支，結(jié)扎后將前支切斷，并分離和結(jié)扎甲狀腺中動(dòng)、靜脈和下動(dòng)、靜脈。將甲狀腺峽部分離，完全暴露甲狀腺背側(cè)，將腺體后部四周將大部分腺體切除，將殘余結(jié)節(jié)剔除，止血后，放置引流管，逐層縫合切口。②研究組給予腔鏡輔助小切口甲狀腺全切除術(shù)：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，在胸骨上凹上方約2 cm處做2～4 cm的弧形切口，將皮瓣小范圍游離，將頸白線切開，將頸前肌與甲狀腺之間的層次分離，為建立操作空間向上、向側(cè)方牽拉。將奧林巴斯OTV-SV硬質(zhì)腔鏡5 mm置入，鏡下將患側(cè)腺葉完全暴露，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位后將相關(guān)甲狀腺血管切斷，完成部分切除或鮮葉次全切，經(jīng)切口放置負(fù)壓引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、住院時(shí)間。②比較術(shù)前、術(shù)后兩組甲狀腺功能指標(biāo)[血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺激素(FT4)]、炎癥因子水平[C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)]。分別在術(shù)前、術(shù)后抽取患者肘靜脈血5 ml，離心后取血清保存于-40 ℃冰箱內(nèi)保存；FT3、TSH、FT4采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)；CRP、TNF-α、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。試劑盒均購自南京卡米洛生物工程有限公司，嚴(yán)格根據(jù)說明書進(jìn)行操作。③比較術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：詳細(xì)記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)的聲音嘶啞、氣管損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、住院時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、住院時(shí)間均更低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、住院時(shí)間比較

2.2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組FT3、TSH及FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后兩組FT3、FT4水平均降低，TSH水平升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后研究組FT3、FT4水平均高于對(duì)照組，TSH降低水平低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均上升，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后研究組CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后對(duì)兩組進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，研究組出現(xiàn)1例聲音嘶啞，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%(1/45)；對(duì)照組出現(xiàn)2例聲音嘶啞、1例氣管損傷及1例甲狀旁腺損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45)。研究組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺分泌的甲狀腺激素能夠?qū)C(jī)體內(nèi)的靶器官產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。在甲狀腺疾病中以良性甲狀腺結(jié)節(jié)常見，可在任何年齡發(fā)病，以女性常見[6-7]。據(jù)相關(guān)研究[8]證實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)與遺傳、性別、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、用藥等因素相關(guān)，隨著患者攝入碘元素不足的情況誘發(fā)甲狀腺病變，且病變后會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為局部纖維化、局部鈣化、囊性病變及壞死等，壓迫到喉部神經(jīng)及器官，在增加治療難度的同時(shí)，對(duì)患者的日常生活造成不同程度的影響。在臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)分為多種類型，其中結(jié)節(jié)較小可采用藥物治療，最為常用的是甲狀腺激素抑制劑。但若結(jié)節(jié)影響到發(fā)音、呼吸及吞咽或存在壓迫感，結(jié)節(jié)位于胸廓或胸骨后，結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性生長，或有癌變等風(fēng)險(xiǎn)，常采用手術(shù)治療。目前，已得到臨床廣泛認(rèn)可的是甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺次全切術(shù)[9]，其中常規(guī)甲狀腺切除術(shù)能夠切斷頸闊肌及頸前肌，且術(shù)頸部肌肉易粘連，易誘發(fā)各種并發(fā)癥如頸前區(qū)疼痛、吞咽功能及發(fā)音功能等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的影響[10]；另外常規(guī)甲狀腺切除術(shù)術(shù)后留有明顯的頸部瘢痕，對(duì)其美觀造成一定的影響，且傷口大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，降低患者術(shù)后滿意度。而甲狀腺次全切術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)病變中會(huì)殘留病變組織，導(dǎo)致甲狀腺功能減退，可促使該病復(fù)發(fā)[11]。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)外科也隨著發(fā)展，隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，及在外科手術(shù)中的應(yīng)用，將其應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中使其治療發(fā)生巨大的變化。在甲狀腺手術(shù)中借助腔鏡能夠利用遠(yuǎn)距離操作和放大系統(tǒng)為手術(shù)醫(yī)師提供清晰的視野、開闊的操作空間，不僅創(chuàng)傷小，而且具有術(shù)后恢復(fù)快、能夠達(dá)到美容的恢復(fù)效果[12]。范吉利[13]通過對(duì)260例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分別采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與低位小切口手術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均能夠獲得良好的治療效果，其中經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)切口更小，美容效果更佳，有利于患者康復(fù)。徐淑芠等[14]的研究也證實(shí)，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)能夠有效治療甲狀腺結(jié)節(jié)，切口小、術(shù)后并發(fā)癥較小、安全性較高。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量、住院時(shí)間均更低，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)能夠有效縮短多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量及術(shù)后第1天引流量，縮短住院時(shí)間。

甲狀腺是機(jī)體內(nèi)重要的激素合成器官，其能夠合成甲狀腺激素，該激素參與人體的能量代謝[15-16]。FT3、TSH、FT4均是機(jī)體內(nèi)甲狀腺分泌物，其中TSH是一種糖蛋白，其主要由腺垂體合成分泌而成，能夠調(diào)節(jié)甲狀腺，在臨床中其水平與甲狀腺功能密切相關(guān)。FT3是甲狀腺激素的一種類型，其能夠透過細(xì)胞膜進(jìn)入組織細(xì)胞中，其濃度能夠作為診斷甲狀腺功能的依據(jù)[17]。FT4具有一定的生物活性，在臨床中常用于診斷甲狀腺功能。葛迪等[18]的研究證實(shí)，甲狀腺功能減退患者的FT3、FT4水平均降低。因此，本研究觀察腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺功能的影響，結(jié)果顯示，兩組FT3、FT4水平均降低，TSH水平升高，與對(duì)照組相比，研究組FT3、FT4水平均較高，TSH降低，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)與常規(guī)甲狀腺切除術(shù)均能夠影響多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺激素水平，其中腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺激素水平影響較小。這可能是由于腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)治療多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，故對(duì)甲狀腺功能的影響較小。

大量的研究[19-20]證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷等對(duì)機(jī)體的損傷越大，機(jī)體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。CRP是一種炎癥因子，當(dāng)機(jī)體組織損傷或感染時(shí)其水平會(huì)隨之升高；TNF-α是一種始動(dòng)炎細(xì)胞因子，主要由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能夠促使巨噬細(xì)胞增殖和分化，對(duì)急性期蛋白合成具有誘導(dǎo)作用，增高CRP水平；IL-6是炎癥因子的一種，主要由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌，能夠誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均上升，與對(duì)照組相比，研究組CRP、TNF-α、IL-6水平均較低，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)與常規(guī)甲狀腺切除術(shù)均能夠升高多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者炎癥因子，其中腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)更輕微。本研究進(jìn)一步觀察了腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)治療多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的并發(fā)癥更低，安全性更高。但由于本研究所納入病例較少，且為單中心研究，后期應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)，采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

綜上所述，對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者采用腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術(shù)治療能夠減少術(shù)中出血量及術(shù)后第1天引流量，減少手術(shù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，且對(duì)甲狀腺激素水平及炎癥因子的水平影響較小，并發(fā)癥少，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。