CT膽道仿真內(nèi)窺鏡在膽總管下段陰性結(jié)石診斷中的應(yīng)用

李興杰，桂普國(guó)

(1.安康市人民醫(yī)院放射科,陜西 安康 725000；2.楊凌示范區(qū)醫(yī)院肝膽普外科，陜西 楊凌 712100)

膽總管下段陰性結(jié)石是臨床上的一種常見(jiàn)疾病，常通過(guò)患者臨床表現(xiàn)、病史與不同檢驗(yàn)方式進(jìn)行診斷與鑒別[1]。膽總管下段的結(jié)石由于受到胃腸氣體的干擾,應(yīng)用多普勒超聲作為常規(guī)檢查，并不能判斷患者的病情[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多學(xué)者推薦應(yīng)用螺旋CT掃描，雖然螺旋CT對(duì)于膽總管下段結(jié)石的診斷率比較高，但是對(duì)于小陰性結(jié)石來(lái)說(shuō)，因?yàn)槠涿芏炔畋容^小，因此診斷率有限[3-4]。當(dāng)前臨床上對(duì)于膽總管下段陰性結(jié)石患者多應(yīng)用內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)診斷，其診斷準(zhǔn)確性雖較高，但ERCP屬于有創(chuàng)檢查，患者在檢查后不僅需要進(jìn)行抗感染治療，還易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者身體造成負(fù)擔(dān)[5-7]。因此越來(lái)越多學(xué)者推薦應(yīng)用CT膽道仿真內(nèi)窺鏡(CT virtual colonoscopy,CTVC)技術(shù)對(duì)膽總管下段陰性結(jié)石患者進(jìn)行診斷。本文選取76例膽總管下段陰性結(jié)石患者作為研究對(duì)象，將CTVC在膽總管下段陰性結(jié)石中的應(yīng)用與術(shù)后病理結(jié)果和其他診斷方法進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取兩院2017年12月至2020年12月收治的76例膽總管下段陰性結(jié)石患者作為研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)術(shù)后病理確診為膽總管下段陰性結(jié)石[8]；②患者主要癥狀均為消瘦、腹痛以及腹部不適等；③患者均符合手術(shù)治療指征；④患者對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②對(duì)造影劑不耐受或過(guò)敏者；③不能夠配合研究的患者。76例患者中男48例，女28例；年齡35～86歲，平均(64.21±1.37)歲；結(jié)石大小為0.5～1.2 cm，平均(1.02±0.04)cm；血液總膽紅素水平為18～34.5 μmol/L，平均(28.31±3.24)μmol/L。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 螺旋CT檢查：采用Lightspeed QX/i多排螺旋CT進(jìn)行常規(guī)平掃，平掃厚度為10 mm，增強(qiáng)厚度為5 mm。

1.2.2 CTVC檢查：對(duì)患者進(jìn)行膽影葡胺注射液靜脈滴注，使用20 ml 50%膽影葡胺加5%葡萄糖注射液150 ml配比，之后延遲0～30 min后，應(yīng)用HQ掃描模式，300 mA，120 kV，0.8 s/r，床進(jìn)11.25 mm/s或者7.5 mm/s。其中掃描的整體范圍包含整個(gè)膽系，只進(jìn)行平掃。并做層厚為5 mm的間隔掃描，后重建成3.75 mm層厚2.0 mm間隔；或作3.75 mm層厚3.75 mm間隔掃描，后重建成2.5 mm層厚2.0 mm間隔或不后重建。容積掃描獲得的所有圖像數(shù)據(jù)送工作站處理，工作站為GE Advantage Windows 3.1。由長(zhǎng)期從事肝膽影像診斷的放射科醫(yī)生5人進(jìn)行CT膽道內(nèi)窺鏡成像，運(yùn)用3D Naviga-tor Smooth軟件，用鼠標(biāo)使光標(biāo)進(jìn)入膽道，選擇“White in Black”觀察方式，通過(guò)凋整閾值(90～95 Hu)、調(diào)整視角與視線，任意角度觀察膽道內(nèi)情況，保留顯示結(jié)石最佳的圖像，并作出診斷。

1.2.3 ERCP檢查：利用電子十二指腸鏡與造影導(dǎo)管，應(yīng)用30%～40%泛影葡胺注射液作為造影劑。患者采取左側(cè)臥位，將鏡查至十二指腸降段后，尋找到乳頭之后改為仰臥位拉直鏡身，進(jìn)行內(nèi)鏡調(diào)整，使乳頭在視野正中，由乳頭開(kāi)口處插入造影導(dǎo)管，緩慢注入對(duì)比劑，從而顯示整個(gè)膽管樹(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 三種檢查方法膽道顯示率對(duì)比 三種檢測(cè)方法對(duì)左右肝管、肝總管、膽總管的顯示率對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；膽囊管和三、四級(jí)肝內(nèi)膽管分支顯示率對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.01)；ERCP診斷顯示率更高(P<0.05)，但ERCP與CTVC對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三種檢查方法膽道顯示率對(duì)比(%)

2.2 三種檢查方法診斷結(jié)果對(duì)比 76例膽總管下段陰性結(jié)石患者，CTVC診斷的結(jié)石直徑大小與術(shù)后手術(shù)確診無(wú)明顯差別，而且其診斷準(zhǔn)確率均高于螺旋CT和ERCP(P<0.05)，三種檢測(cè)方法對(duì)于膽管擴(kuò)張檢出數(shù)對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。在陰性結(jié)石檢出數(shù)上，CTVC的檢出率最高(P<0.05)，其中ERCP將6例患者誤診為氣泡，2例患者診斷為正常，螺旋CT將23例患者診斷為炎性狹窄可能，有8例患者未診斷出確切異常。見(jiàn)表2。

表2 三種檢查方法診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[例(%)]

2.3 三種檢查方法診斷不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 螺旋CT診斷不良反應(yīng)發(fā)生率為1.32%，ERCP診斷不良反應(yīng)發(fā)生率為15.18%，CTVC診斷不良反應(yīng)發(fā)生率為3.95%，ERCP的診斷不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他兩組(χ2=13.600，P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 三種檢查方法診斷不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.4 三種檢查方法診斷價(jià)值對(duì)比 三種診斷方法的特異度、陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，CTVC檢查的準(zhǔn)確度、敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯均高于ERCP和螺旋CT(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討 論

以往仿真內(nèi)鏡在胃、內(nèi)耳以及副鼻竇等位置均有廣泛的應(yīng)用，但是有關(guān)膽道CT內(nèi)窺鏡方面的應(yīng)用報(bào)道并不多[9-11]。當(dāng)前對(duì)于膽系結(jié)石的診斷方法比較多，超聲以其安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)，成為膽道結(jié)石的普查方式，但是如果患者的膽系結(jié)石位置發(fā)生在膽總管下段，超聲的準(zhǔn)確性與敏感性比較低。本研究中所有患者入院前通過(guò)超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石情況，因此對(duì)于出現(xiàn)膽總管下段結(jié)石癥狀，且超聲無(wú)法確診的患者，推薦應(yīng)用螺旋CT檢查，但是由于膽總管下段陰性結(jié)石患者膽管擴(kuò)張不明顯或膽管梗阻，因此螺旋CT的診斷有限，所以推薦應(yīng)用CTVC檢查，能夠更加直觀的觀察膽道，并從多角度來(lái)觀察結(jié)石的形態(tài)與位置，從而為臨床治療提供參考[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，三種檢測(cè)方法左右肝管、肝總管、膽總管顯示率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，膽囊管和三、四級(jí)肝內(nèi)膽管分支顯示率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ERCP診斷顯示率更高，但ERCP與CTVC對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此證明，通過(guò)ERCP與CTVC影像學(xué)檢查患者的膽道顯示率均高于螺旋CT檢查，能夠清晰的觀察到患者左右肝管、肝總管、膽總管、膽囊管和三、四級(jí)肝內(nèi)膽管分支情況。通過(guò)CTVC影像我們可以發(fā)現(xiàn)，膽管中的密度明顯增高，具有良好的顯影，而且冠狀面與橫斷面上能夠清晰的顯示出小充盈缺損現(xiàn)象，和膽管壁銳角交界。還可通過(guò)內(nèi)窺圖鏡像上看到，膽管的內(nèi)壁細(xì)膩光滑，結(jié)石呈現(xiàn)出表面光滑結(jié)節(jié)，在膽管內(nèi)呈現(xiàn)孤立狀態(tài)，與膽管壁分離或者只有小面積相連，通過(guò)定位片能夠更準(zhǔn)確的判斷出結(jié)石的位置[15-16]；76例膽總管下段陰性結(jié)石患者，CTVC診斷的結(jié)石直徑大小與術(shù)后手術(shù)確診無(wú)明顯差別，而且其診斷準(zhǔn)確率均高于螺旋CT和ERCP，三種檢測(cè)方法對(duì)于膽管擴(kuò)張檢出數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異。在陰性結(jié)石檢出數(shù)上，CTVC的檢出率最高，其中ERCP將6例患者誤診為氣泡，2例患者診斷為正常，螺旋CT將23例患者診斷為炎性狹窄可能，有8例患者未診斷出確切異常，由此證明，CTVC對(duì)陰性結(jié)石的診斷率較高，而且無(wú)論是在診斷定性還是在結(jié)石大小的診斷上都與術(shù)后結(jié)果無(wú)明顯差別，這是因?yàn)殡m然螺旋CT和CTVC都屬于無(wú)創(chuàng)檢查，但是螺旋CT主要對(duì)膽管擴(kuò)張和梗阻性黃疸的患者診斷效果更好，但是對(duì)于膽管無(wú)擴(kuò)張或者膽管輕度擴(kuò)張的患者診斷價(jià)值有限。相關(guān)研究[17-18]顯示，雖然膽汁密度CT膽道仿真內(nèi)窺鏡也能夠完成，但是因?yàn)槟懼湍懝鼙谥g的密度相差比較小，會(huì)對(duì)閥值選擇產(chǎn)生影響，也會(huì)在一定程度上影響內(nèi)窺鏡圖像質(zhì)量。因此可推薦在實(shí)際診斷過(guò)程中將螺旋CT與CTVC聯(lián)合作為膽總管下段陰性結(jié)石的診斷；螺旋CT診斷不良反應(yīng)發(fā)生率為1.32%，ERCP診斷不良反應(yīng)發(fā)生率為15.18%，CTVC診斷不良反應(yīng)發(fā)生率為3.95%，ERCP的診斷不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他兩組，由此可見(jiàn)，螺旋CT與CTVC均屬于無(wú)創(chuàng)檢查，患者檢查后出現(xiàn)的不良反應(yīng)率極低。而ERCP作為膽道的直接造影，雖然分辨率比較高，能夠明確患者的病變程度和位置，但是因?yàn)镋RCP屬于有創(chuàng)檢查，成功率比較低，而且會(huì)有較多的不良反應(yīng)發(fā)生，因此沒(méi)有辦法對(duì)小結(jié)石和小氣泡進(jìn)行鑒別[19]。所以很多患者在進(jìn)行ERCP診斷之前會(huì)有所猶豫，對(duì)臨床的診斷與治療產(chǎn)生不良影響；三種診斷方法的特異度、陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CTVC檢查的準(zhǔn)確度、敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高于ERCP和螺旋CT，由此證明，應(yīng)用CTVC對(duì)膽總管下段陰性結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率和敏感度較高，而且與術(shù)后病理診斷基本一致。相關(guān)研究顯示[20]，ERCP與CTVC檢查相比較來(lái)說(shuō)，CTVC檢查患者痛苦小，而且不良反應(yīng)極低，能夠清晰觀察到明亮的膽道之中充盈缺損的結(jié)石，并能夠更加立體的展現(xiàn)出結(jié)石的形態(tài)，這也是ERCP不能夠達(dá)到的。但是在對(duì)患者CTVC檢查之前需要注意，在不應(yīng)用陽(yáng)性對(duì)比劑與常規(guī)清潔腸道之外，想要膽道顯影程度更好，需要靜脈滴注或靜脈推注膽影葡胺，我們推薦應(yīng)用靜脈滴注，因?yàn)檫@樣不僅能夠提升顯影效果，而且能夠減少副反應(yīng)現(xiàn)象。相關(guān)研究顯示，雖然應(yīng)用CTVC檢查效果比較好，靜脈滴注膽影葡胺過(guò)于繁瑣，但是實(shí)際研究中發(fā)現(xiàn)，相比于準(zhǔn)確性也比較高的ERCP有創(chuàng)檢查，患者更傾向于CTVC。

綜上所述，CT膽道仿真內(nèi)窺鏡雖然診斷耗時(shí)多，需要靜脈滴注膽影葡胺后再進(jìn)行CT掃描，但是診斷無(wú)創(chuàng)傷，沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)于膽總管下段陰性結(jié)石中的診斷與手術(shù)病理診斷結(jié)果相符，可以為患者的診斷與治療提供更可靠的臨床診斷依據(jù)。