不同治療方案對(duì)PCOS 不孕癥患者排卵率、妊娠率的影響

謝夢(mèng)霞

（河南省周口永善醫(yī)院生殖健康與不孕癥科 周口461332）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，好發(fā)于育齡期女性，可造成月經(jīng)周期紊亂及持續(xù)無(wú)排卵癥狀，進(jìn)而引起不孕癥，損害其身心健康，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。 臨床治療該病的重點(diǎn)在于抑制雄性激素，逐漸恢復(fù)或者成功刺激排卵，提高妊娠成功率。 氯米芬聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素常用于治療PCOS 不孕癥， 同時(shí)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHα）是臨床常用的排卵方案，而當(dāng)前聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素（HCG）的方案也越來(lái)越廣泛用于促進(jìn)排卵的臨床治療中。 基于此， 本研究探討不同治療方案對(duì)PCOS 不孕癥患者排卵率、妊娠率的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2018 年12 月我院接診的PCOS 不孕癥患者78 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組39 例。 對(duì)照組年齡22～41 歲，平均（30.16±5.50）歲；不孕時(shí)間2～7 年，平均（4.01±1.26） 年； 體質(zhì)量60～75 kg， 平均（65.03±1.44）kg。 觀察組年齡23～40 歲， 平均（30.47±5.39）歲；不孕時(shí)間1～8 年，平均（4.05±1.23）年；體質(zhì)量59～76 kg，平均（65.12±1.35）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：PCOS 診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床確診為PCOS 導(dǎo)致的不孕癥；患者知情同意且配合本研究；至少一側(cè)輸卵管通暢。 排除標(biāo)準(zhǔn)：高雄激素血癥；近期內(nèi)實(shí)施激素治療；伴精神疾病及意識(shí)障礙；患免疫系統(tǒng)疾??；有盆腔、卵巢手術(shù)史；合并惡性腫瘤；存在妊娠禁忌證、遺傳性疾病不適合生育；對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.3 治療方法 兩組均實(shí)施基礎(chǔ)治療方案：枸櫞酸氯米芬（注冊(cè)證號(hào)H20140688）自月經(jīng)周期的第4 天開始服藥，若患者系閉經(jīng)，則在使用藥物后撤退性出血的第4 天開始服藥，50 mg/次，1 次/d； 注射用尿促卵泡素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052130）從周期第4 天起隔日肌內(nèi)注射，75 U/次，1 次/d。3 d 后使用B 超（美國(guó)GE Voluson E8）檢查觀察卵泡發(fā)育情況以及內(nèi)膜厚度， 再根據(jù)卵泡數(shù)量、 大小及內(nèi)膜厚度調(diào)整用藥劑量；B 超下觀察至少一個(gè)卵泡成熟（卵泡直徑在1.8～2.3 cm）時(shí)抽取患者肘部靜脈血3 ml，離心處理后使用熒光免疫法檢查血清促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及促卵泡生成素（FSH）水平，在患者血清FSH 水 平 在4.5～22.5 mIU/ml、LH 水 平 在19～103mIU/ml、E2水 平 在≥200 pg/ml 后 分 別 聯(lián) 合GnRHα、HCG 治療。 對(duì)照組皮下注射用醋酸曲普瑞林（注冊(cè)證號(hào)H20130797）0.2 mg。 觀察組肌肉注射用HCG 10 000 IU。 囑咐兩組患者于注射后次日同房，并于注射后36 h（誘發(fā)排卵日）復(fù)診，使用B 超檢測(cè)卵泡是否破裂及是否發(fā)生卵泡黃素化。 排卵后給予黃體支持：地屈孕酮片（注冊(cè)證號(hào)H20170221）2次/d，10 mg/次， 連續(xù)使用14 d。 此為一個(gè)治療周期，下次月經(jīng)周期重復(fù)以上治療，兩組均連續(xù)治療3個(gè)周期，并進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組分別于治療前及治療3 個(gè)周期結(jié)束時(shí)使用B 超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜容積。（2） 兩組分別于治療3 個(gè)周期后使用B超觀察排卵情況， 排卵成功：B 超表現(xiàn)為卵泡縮小，內(nèi)部存在邊緣鋸齒狀或不連續(xù)的高密度點(diǎn)， 卵泡塌陷且卵壁加厚，伴有陶氏腔積液；并于排卵4～5 周后觀察妊娠情況，成功妊娠：B 超提示宮腔內(nèi)存在胚芽，胎心有搏動(dòng)。（3）統(tǒng)計(jì)并比較兩組治療及隨訪6個(gè)月期間卵巢過(guò)度刺激綜合征、 早期流產(chǎn)及卵巢囊腫發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較 治療前， 兩組子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜容積均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較（±s）

表1 兩組子宮內(nèi)膜容受性比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 子宮內(nèi)膜容積（mm3）治療前對(duì)照組觀察組39 39 8.78±1.36 3.53±0.15 8.68±1.35 3.54±0.16 t P 0.326 0.285 0.745 0.777治療后對(duì)照組觀察組39 39 10.53±1.39*4.12±0.32*13.15±1.85*5.59±0.33*t P 7.071 19.971 0.000 0.000

2.2 兩組排卵及妊娠成功率比較 治療后，觀察組排卵及妊娠成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組排卵及妊娠成功率比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 治療及隨訪期間，觀察組不良事件發(fā)生略高于對(duì)照組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

PCOS 的發(fā)生與發(fā)展和下丘腦-腦垂體功能及內(nèi)分泌代謝紊亂失調(diào)有著密切的關(guān)系。 PCOS 不孕癥有著復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制， 育齡期PCOS 不孕癥患者可能是因?yàn)闄C(jī)體喪失了周期性分泌促性腺激素釋放激素的能力， 造成垂體分泌LH 過(guò)量， 從而導(dǎo)致LH/FSH 處于失衡狀態(tài)， 繼而對(duì)卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生不良影響，卵泡發(fā)育不成熟后引起排卵障礙。 因此，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善子宮內(nèi)膜免疫微環(huán)境以及調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的容受性是PCOS 不孕癥的治療重點(diǎn)。

枸櫞酸氯米芬是促排卵常見藥物， 能夠作用于下丘腦，發(fā)揮拮抗雌激素的效應(yīng)，解除雌激素反饋，刺激釋放LH 及FSH，刺激卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，但單一使用時(shí)，療效有限。人絕經(jīng)期促性腺激素和LH 有相似的結(jié)構(gòu)，能模擬LH 峰值誘發(fā)排卵，但單一使用時(shí)需要較大劑量，藥物花費(fèi)高，聯(lián)合藥物逐漸發(fā)展為治療PCOS 不孕癥的主流。 GnRHα 是GnRH 的十肽類似物，可高效結(jié)合垂體GnRH 受體，刺激FSH 及LH 的分泌及釋放量， 持續(xù)使用能有效阻礙促性腺激素及卵巢性腺激素的合成和釋放進(jìn)程， 誘發(fā)產(chǎn)生類似于自然周期排卵前出現(xiàn)的LH 峰與FSH 峰，營(yíng)造出了適合卵母細(xì)胞減數(shù)分裂成熟以及卵母細(xì)胞擴(kuò)張的內(nèi)環(huán)境，利于排卵及妊娠。 但GnRHα 對(duì)黃體的作用時(shí)間短， 可能因黃體功能不足對(duì)排卵及妊娠率造成影響[3]。 HCG 是經(jīng)胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌出的糖蛋白，是臨床常用的妊娠試驗(yàn)激素。該藥的主要功能是模擬LH 峰并與其受體結(jié)合， 刺激卵泡成熟并誘導(dǎo)排卵，并可持續(xù)刺激黃體，促進(jìn)雌激素以及黃體酮的持續(xù)分泌，繼而有效調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平，為排卵營(yíng)造較為適合的環(huán)境， 利于孕卵植入子宮以及胚胎的成熟發(fā)育，進(jìn)而提高排卵率及妊娠率[4]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜厚度、 排卵成功率及妊娠成功率均較對(duì)照組高，表明在枸櫞酸氯米芬+人絕經(jīng)期促性腺激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合HCG，更能有效提升PCOS 不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，增加排卵及妊娠成功率，應(yīng)用效果較好。有研究指出，HCG 會(huì)在一定程度減弱卵巢色素上皮衍生因子與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子比值， 繼而加大卵巢過(guò)度刺激綜合征與卵巢囊腫的發(fā)生率[5]。 但本研究治療及隨訪期間， 兩組不良事件發(fā)生率比較未見明顯差異，分析可能與治療周期較短有關(guān)，今后可進(jìn)行長(zhǎng)期對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。綜上所述，枸櫞酸氯米芬、 注射用尿促卵泡素聯(lián)合HCG 方案能在改善PCOS 不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性， 提升排卵率及妊娠率方面效果更好。