電針聯(lián)合右美托咪定對骨科老年患者術中應激的影響研究*

嚴兆霞 周正清 陳軼菁 沈華 陳瑜 許華

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科 上海200437）

由于自身生理機能退變，老年患者圍術期抗應激能力下降，手術中血壓、血糖、體溫等極易發(fā)生劇烈波動，這不但會增加手術風險，還會引起患者術后認知功能恢復延遲、慢性疼痛、免疫力下降等并發(fā)癥發(fā)生率相應增加，影響老年患者的快速康復。 如何提高老年患者圍術期抗應激能力，提高手術安全性、加快術后恢復，是老年化社會中麻醉和手術外科共同面對的挑戰(zhàn)。 研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定（Dex）在圍術期應用可以對神經系統(tǒng)、 心肺組織及肝腎功能等發(fā)揮一定的保護作用，但在老年患者中應用時，極易發(fā)生心動過緩、低血壓等不良反應[1]。 另有研究顯示，電針刺激百會、合谷穴可改善腦血流的灌注與代謝，在手術麻醉結束后有利于中樞神經細胞功能從麻醉狀態(tài)中恢復[2]，同時，電針刺激對心率具有雙向調節(jié)作用，可以使較快或較慢的心率恢復正常。本研究觀察電針百會、 合谷穴聯(lián)合右美托咪定對老年骨科手術患者術中循環(huán)系統(tǒng)指標、血糖水平及術后認知、疼痛等的影響。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擇期全麻下行下肢骨折手術老年患者56 例為研究對象。 患者年齡65～80 歲，性別不限，體質量50～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，心功能Ⅱ～Ⅲ級，術前無認知功能障礙。 采用隨機數(shù)字法將患者隨機分為單純全麻組、電針復合全麻組（簡稱復合電針組）、右美托咪定復合全麻組（簡稱復合右美組）及電針聯(lián)合右美托咪定復合全麻組（簡稱針藥復合組），各14 例。 四組患者性別、年齡、體質量、術前血紅蛋白（Hb）水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前常規(guī)禁食禁飲。入手術室后吸氧并開放外周靜脈通路，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖（EKG）、心率（HR）、經皮血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。局麻下行橈動脈穿刺置管術后監(jiān)測動脈壓（MAP），行右頸內靜脈穿刺置管術后監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。 麻醉誘導：單純全麻組，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，靜脈泵注丙泊酚3 μg/ml。 氣管插管成功后，接麻醉機行機械通氣，術中呼吸參數(shù)設置為潮氣量（VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）10～12 次/min，氧流量1 L/min，吸入氧濃度100%，維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。復合電針組，取患者雙側合谷、百會穴，進針得氣后接G6805-2 型電針儀，峰電流5 mA，通電刺激至術畢，刺激波型為疏密波，疏波頻率4 Hz，密波頻率20 Hz，刺激25 min 后開始全麻誘導，麻醉誘導同對照組。 復合右美組，麻醉誘導前以0.5 μg/kg 的劑量泵入鹽酸右美托咪定， 以0.9% 氯化鈉稀釋至4 μg/ml，泵注時間設置為15 min，泵注完成后行靜脈麻醉誘導，方式與單純全麻組相同。 針藥復合組，取患者雙側合谷、百會穴，進針得氣后接電針儀，通電刺激至術畢。 波型為疏密波，疏波頻率4 Hz，密波頻率20 Hz，峰電流5 mA。 刺激10 min 后微量泵泵入

0.5 μg/kg 的鹽酸右美托咪定（以0.9% 氯化鈉稀釋至4 μg/ml），泵注時間設置為15 min，泵注完成后行靜脈麻醉誘導，方式與單純全麻組相同。 麻醉維持：靶控輸注（TCI）泵輸注丙泊酚，血漿靶控濃度2.0～2.5 μg/ml，間斷注入舒芬太尼0.15～0.25 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。BIS 值維持在40～50。手術結束前15 min 停止麻醉，待自主呼吸恢復，呼吸頻率＞12 次，VT＞400 ml， 脫機SpO2維持在＞92%，BIS 值＞70 時，呼之能睜眼，拔管，復蘇室復蘇1 h后無特殊情況送回病房。

1.3 觀察指標 四組患者分別于術前（T0）、術后1h（T5）、術后1 d（T6）、術后3 d（T7），進行問卷測定，記錄簡易智力檢查評分（MMSE）、疼痛視覺模擬評分（VAS）；采集血樣標本，記錄血糖值。 于插管前（T1）、插管即刻（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后1 h（T4）記錄監(jiān)測指標：HR、MAP；記錄術畢意識恢復時間、呼吸恢復時間及住院天數(shù)； 對比四組血管活性藥物使用情況及不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件。 計量資料用（±s）表示，各組比較采用單因素方差分析； 不同時間點多組間比較采用重復測量方差分析；兩兩比較采用t檢驗。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組HR 及MAP 比較 插管即刻， 復合右美組HR 及MAP 為四組中最低（P＜0.05）；拔管即刻，單純全麻組HR 及MAP 為四組中最高（P＜0.05），復合右美組MAP 為四組中最低（P＜0.05）；針藥復合組HR 及MAP 波動最小， 循環(huán)系統(tǒng)指標最穩(wěn)定（P＞0.05）。 見表1～表2。

表1 四組各時間點MAP 比較（mm Hg，±s）

表1 四組各時間點MAP 比較（mm Hg，±s）

注：與T1 時間點相比，▲P＜0.05，★P＞0.05；與復合右美組相比，△P＜0.05。

組別 n T1 T2 T3 T4單純全麻組復合電針組復合右美組針藥復合組14 14 14 14 97.57±8.11 104.14±10.07 99.43±7.39 101.00±7.73 106.14±8.90▲△107.29±9.12△95.00±7.30 97.79±6.12★106.50±12.50▲△105.79±7.29△96.71±6.53 97.79±5.24★97.71±7.26 100.07±7.88 99.29±6.17 96.43±4.94★

表2 四組各時間點HR 比較（次/min，±s）

表2 四組各時間點HR 比較（次/min，±s）

注：與復合右美組相比，▲P＜0.05，★P＞0.05；與單純全麻組相比，△P＜0.05。

組別 n T1 T2 T3 T4單純全麻組復合電針組復合右美組針藥復合組14 14 14 14 72.85±9.28 72.85±5.50 73.78±8.79 74.93±10.15 76.14±6.70▲76.71±6.06▲69.71±7.54 72.71±7.68★76.86±5.20 70.21±5.52△70.43±4.96△71.29±4.98★△73.07±6.55 74.86±7.53 72.07±4.23 71.29±6.60★

2.2 四組血糖水平比較 與術前相比， 術后1 h 單純全麻組、 復合電針組、 復合右美組血糖均升高（P＜0.05）； 術后1 d， 復合右美組血糖升高（P＜0.05）；術后1 h 及術后1 d，針藥復合組血糖值為四組中最低（P＜0.05）。 見表3。

表3 四組各時間點血糖水平比較（mmol/L，±s）

表3 四組各時間點血糖水平比較（mmol/L，±s）

注：與T0 時間點相比，▲P＜0.05；與針藥復合組相比，△P＜0.05。

組別 n T0 T5 T6 T7單純全麻組復合電針組復合右美組針藥復合組14 14 14 14 7.06±0.82 7.03±1.24 6.76±1.39 6.96±0.47 8.34±1.09▲△8.20±1.52▲△8.07±1.20▲△6.65±1.23 7.88±1.16△7.60±1.60△8.05±1.13▲△6.91±1.51 6.86±1.55 7.12±1.65 6.99±1.24 6.34±1.26

2.3 四組術后MMSE 評分比較 相較于術前，四組術后1 h、 術后1 d MMSE 評分均有所下降（P＜0.05）。 針藥復合組術后1 h、術后1 d MMSE 評分高于單純全麻組（P＜0.05）。 見表4。

表4 四組不同時間點MMSE 評分比較（分，±s）

表4 四組不同時間點MMSE 評分比較（分，±s）

注：與T0 時間點相比，▲P＜0.05；與單純全麻組相比，△P＜0.05。

組別 n T0 T5 T6 T7單純全麻組復合電針組復合右美組針藥復合組14 14 14 14 27.86±1.10 27.86±1.35 28.07±1.07 28.00±1.17 22.71±2.84▲23.93±2.50▲24.14±2.48▲25.07±1.44▲△22.86±2.07▲24.93±1.59▲△25.00±1.92▲△25.07±1.54▲△27.07±1.14 26.71±1.38 26.71±0.99 27.57±0.85

2.4 四組術后恢復情況比較 針藥復合組術后意識恢復時間最短（P＜0.05）；四組術后呼吸恢復時間和住院天數(shù)比較，無顯著性差異（P＞0.05）。 見表5。

表5 四組術后恢復情況比較（±s）

表5 四組術后恢復情況比較（±s）

注：與單純全麻組、復合電針組、復合右美組比較，△P＜0.05。

組別 n 意識恢復時間（min）呼吸恢復時間（min）術后住院天數(shù)（d）單純全麻組復合電針組復合右美組針藥復合組14 14 14 14 9.53±2.48 9.21±1.84 9.06±2.17 7.42±1.53△9.21±2.17 9.13±1.56 8.91±1.82 9.03±1.41 11.58±2.13 10.63±2.51 10.28±1.76 10.47±1.23

2.5 四組疼痛評分比較 術前四組VAS 評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后1 h、1 d 和3 d，四組患者VAS 評分均較T0 時間點明顯下降（P＜0.05）； 針藥復合組術后3 d VAS 評分低于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 四組VAS 評分比較（分，±s）

表6 四組VAS 評分比較（分，±s）

注：與同組T0 相比，▲P＜0.05；與單純全麻組、復合電針組、復合右美組同時間點比較，△P＜0.05。

組別 n T0 T5 T6 T7單純全麻組復合電針組復合右美組針藥復合組14 14 14 14 7.71±0.91 8.00±0.78 7.21±1.12 7.50±0.76 3.71±0.73▲3.86±0.95▲3.50±0.94▲3.29±0.73▲4.43±0.85▲4.29±1.07▲4.36±0.93▲4.50±0.85▲3.86±0.77▲3.50±0.52▲3.14±0.66▲2.21±0.70▲△

2.6 四組不良反應發(fā)生情況及心血管活性藥物使用情況比較 四組患者均無心血管不良事件發(fā)生。四組心血管活性藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表7。

表7 四組心血管活性藥物使用情況比較（例）

3 討論

患者術前的焦慮、術中麻醉和手術刺激均可使下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮而產生大量神經內分泌物質，引起血流動力學的急劇變化[3]。 右美托咪定激動α2AR，在臨床上能夠產生麻醉、鎮(zhèn)痛及抗交感作用，減少去甲腎上腺素釋放，產生催眠作用[4]，并使下行的傷害感受性抑制通路激活[5]。 同時，右美托咪定亦能導致血管運動中樞被抑制， 從而降低外周血管的交感神經緊張性或增高外周迷走神經緊張性，產生低血壓、心動過緩不良反應[1]。 針灸的雙向調節(jié)作用是針灸的特殊治療作用之一[6]。 動物研究發(fā)現(xiàn)， 大鼠快速性心律失常和緩慢性心律失常模型c-fos 陽性細胞表達數(shù)均增高。這提示大鼠的心律失常與c-fos 陽性細胞表達數(shù)增高相關。電針內關穴可使心律失常大鼠NTS 中的c-fos 陽性細胞數(shù)減少，提示電針內關穴可能有拮抗因心律失常帶來的傷害性傳入信息對于NTS 內神經元激活的作用。針刺內關穴可能通過“穴位針刺刺激-信號傳入-孤束核整合-高位中樞調控-下行投射系統(tǒng)-調節(jié)心律”這一途徑對心律失常進行雙向調節(jié)[7]。 從解剖結構來看， 合谷穴的傳入N 元節(jié)段主要分布在頸5 至頸8脊神經節(jié)和脊髓節(jié)段， 而此處正好與頸動脈竇壓力感受器相互重疊。 針藥復合麻醉對手術和麻醉刺激反應具有保護性抑制作用，抑制兒茶酚胺反應，使血循環(huán)趨于穩(wěn)定， 且可減少術中心血管活性藥物的使用量。

創(chuàng)傷、 手術和麻醉的刺激使得機體內環(huán)境的平衡被打破，引起一系列應激反應，其中創(chuàng)傷后應激性高血糖在臨床上十分常見[8]。 研究表明右美托咪定能激動α2AR， 通過抑制交感神經使迷走神經的活動加強， 從而使血漿中兒茶酚胺濃度呈劑量依賴性降低， 并通過該方式減輕患者在應激狀態(tài)下的血糖波動。 針刺能作用于胰島β 細胞的葡萄糖受體，改善胰島素抵抗， 提高對血糖濃度變化的敏感性來維持血糖的穩(wěn)定，降低高血糖患者的血栓長度、血小板凝集率和纖維蛋白原的含量， 減輕對心血管內皮細胞的損害。 本研究顯示針藥復合麻醉對機體的應激狀態(tài)抑制更為理想，使圍術期血糖更為穩(wěn)定。

越來越多的研究表明手術創(chuàng)傷可使機體天然免疫系統(tǒng)激活。 該過程是通過激活外周免疫細胞釋放細胞因子， 從而使得相關免疫信息通過血腦屏障傳入大腦，引起大腦中與免疫相關的細胞活化，激活小膠質細胞，釋放致炎因子。炎癥介質作用于海馬神經元，最終導致認知功能受損[9]。 而炎癥及免疫系統(tǒng)的過度激活在臨床上可表現(xiàn)出認知功能下降[10]。 手術后認知功能障礙（POCD）屬于中醫(yī)學“健忘、癡呆”等范疇，病位在心腦，故治法為通絡啟閉、醒神開竅。研究表明，電針刺激可減少活化的小膠質細胞量，并增加海馬區(qū)靜止小膠質細胞。另外，電針刺激能夠促進腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）的mRNA 和蛋白表達[11]，即電針刺激對認知功能的保護作用與小膠質細胞在海馬的調節(jié)和上調BDNF 相關聯(lián)。 而手術創(chuàng)傷會抑制未成熟神經元的產生，但不會造成神經干細胞的損失。 刺激合谷、百會穴可通過改善腦的血液灌注與腦代謝功能，從而增加腦血流量，改善腦組織微循環(huán)，還可以通過抑制NF-κB 信號通路， 下調致炎因子如TNF、IL-6和COX-2 的表達，從而有利于中樞神經細胞功能的恢復[11]。

綜上所述，電針合谷、百會穴與右美托咪定聯(lián)合應用能使老年患者術中循環(huán)系統(tǒng)、圍術期血糖更穩(wěn)定，能夠減少老年患者術后認知功能障礙發(fā)生率，降低老年患者圍術期應激反應，促進患者康復。