經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床療效

王華凡

（河南省長(zhǎng)垣市中醫(yī)醫(yī)院骨科 長(zhǎng)垣453400）

單節(jié)段腰椎間盤突出癥是臨床常見腰椎間盤突出癥類型，亦是致患者腰腿痛的主要病因之一。 目前單節(jié)段腰椎間盤突出癥主要采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療，盡管可有效解除髓核對(duì)神經(jīng)壓迫，但醫(yī)源性損傷相對(duì)較大，已難以滿足臨床對(duì)微創(chuàng)、快速康復(fù)的需求[1]。 經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是近年隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及微創(chuàng)理念認(rèn)識(shí)深入而提出的一種術(shù)式。 有研究表明，其在降低醫(yī)源性損傷方面具有顯著效果，但對(duì)腰椎功能改善效果及機(jī)體創(chuàng)傷性氧化應(yīng)激狀態(tài)影響如何，尚無(wú)定論[2]。 本研究將探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療的效果，旨在為臨床完善單節(jié)段腰椎間盤突出癥手術(shù)方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年2 月我院月收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者91 例，按手術(shù)方案不同分觀察組47 例和對(duì)照組44 例。 觀察組男26 例，女21 例；年齡21～63 歲，平均（42.46±6.33）歲；病變節(jié)段：L4～L5段23 例，L5～S1段24 例。對(duì)照組男23 例， 女21 例； 年齡21～64 歲， 平均（41.38±7.01）歲；病變節(jié)段：L4～L5段19 例，L5～S1段25 例。兩組性別、年齡、病變節(jié)段等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線診斷確診；伴不同程度腰部、下肢疼痛；患者、家屬知情理解并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰椎手術(shù)史者；存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；有精神及認(rèn)知功能障礙史者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組予以經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療。 氣管插管，全麻，俯臥位，腹部墊高，X 線確認(rèn)病變部位，標(biāo)記，旁中央作3～4 cm 切口，擴(kuò)張椎旁肌肌間隙至22 mm，暴露小面關(guān)節(jié)，移除部分椎板、關(guān)節(jié)后實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)椎間盤切除術(shù)及椎間融合術(shù)，X 線確認(rèn)椎弓根螺釘、融合器位置。觀察組予以經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療。氣管插管，全麻，俯臥位，腹部墊高，X 線確認(rèn)病變部位。 采用椎板間入路，擴(kuò)大椎板間隙， 電極片于棘突旁確認(rèn)通道切入點(diǎn)，消毒，鋪巾，穿刺針朝病變節(jié)段椎間隙外上緣（結(jié)合具體突出類型、 與神經(jīng)根相對(duì)位置可適宜調(diào)整穿刺方向），注意避免損傷神經(jīng)根，導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)作為中心切開8 mm，自導(dǎo)針置擴(kuò)張管，擴(kuò)大黃韌帶裂口，經(jīng)擴(kuò)張管置工作通道，X 線輔助確認(rèn)位置、深度，接入椎間孔鏡，髓核鉗移除纖維環(huán)碎片、突出髓核組織；若存在骨性椎管狹窄則鏡下磨鉆協(xié)助移除增生骨贅。確認(rèn)徹底松解神經(jīng)根，生理鹽水沖洗，去除器械，縫合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間、術(shù)中失血量）。（2）于兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。（3）于兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）測(cè)腰椎功能，滿分50 分，得分越高功能障礙越嚴(yán)重。（4）比較兩組術(shù)前及術(shù)后5 d 氧化應(yīng)激指標(biāo)， 包括血清超氧化物歧化酶（SOD）、活性氧（ROS）。 檢測(cè)方法：非抗凝真空管采集晨空腹肘靜脈血2 ml，離心（半徑8 cm，時(shí)間15 min，轉(zhuǎn)速3 500 r/min）采集上層血清，廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)SOD、ROS 水平。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括麻木不適、敏感性神經(jīng)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件處理數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中失血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中失血量（ml）觀察組對(duì)照組47 44 3.02±0.51 5.19±1.02 t P 113.49±34.83 186.59±36.71 9.747＜0.001 12.960＜0.001 34.12±18.59 106.75±21.38 17.242＜0.001

2.2 兩組疼痛、ODI 評(píng)分比較 術(shù)前兩組疼痛、ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月觀察組疼痛、ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛、ODI 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組疼痛、ODI 評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 疼痛術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月ODI術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月觀察組對(duì)照組47 44 t P 4.16±1.09 4.09±1.13 0.301 0.764 1.35±0.62 2.03±0.73 4.800＜0.001 36.45±3.72 35.81±4.01 0.790 0.432 9.25±2.81 13.11±3.22 6.103＜0.001

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血清SOD、ROS 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d 觀察組血清SOD、ROS 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

ROS（U/ml）術(shù)前 術(shù)后5 d觀察組對(duì)照組組別 n SOD（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后5 d 47 44 t P 31.59±8.44 29.82±7.35 1.064 0.290 55.79±11.36 61.38±10.49 2.434 0.017 486.35±144.29 478.67±128.73 0.267 0.790 675.39±158.36 746.23±149.82 2.189 0.031

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)麻木不適1 例，對(duì)照組出現(xiàn)麻木不適2 例、敏感性神經(jīng)痛1 例，癥狀均輕微，予以對(duì)應(yīng)處理后緩解。 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%（1/47）， 與對(duì)照組的6.82%（3/44） 比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.335，P=0.563）。

3 討論

單節(jié)段腰椎間盤突出癥是20～50 歲群體高發(fā)疾病，多數(shù)患者經(jīng)保守治療可緩解或治愈，但嚴(yán)重者多需手術(shù)治療[3]。 單節(jié)段腰椎間盤突出癥手術(shù)原則在于清除突出髓核， 解除受壓迫神經(jīng)根以改善腰椎功能。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)是治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的常規(guī)術(shù)式，技術(shù)成熟，但創(chuàng)傷較大，會(huì)加重對(duì)機(jī)體刺激，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)以創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床。此術(shù)式操作更精細(xì)，可最大程度減輕對(duì)附近正常組織損傷， 且在確保完全去除突出髓核游離組織的同時(shí)可深入探查盤內(nèi)髓核組織及時(shí)清除異常組織，對(duì)確保手術(shù)效果具有重要作用[4]。 但此術(shù)式操作中需警惕髓核組織摘除過(guò)度造成椎間隙不穩(wěn)，目前尚無(wú)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 需臨床積極完善。 本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組（P＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，與學(xué)者吳健等[5]研究結(jié)果近似。 此外，本研究術(shù)后6 個(gè)月觀察組疼痛、ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)能進(jìn)一步改善患者疼痛癥狀及腰椎功能。

手術(shù)易誘發(fā)氧化應(yīng)激刺激， 造成生物分子被氧化損害、細(xì)胞凋亡及組織受損[6]。 血清SOD、ROS 是評(píng)價(jià)機(jī)體氧化應(yīng)激的常用指標(biāo)[7]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d 觀察組血清SOD、ROS 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)利于減輕對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激刺激， 可能與其微創(chuàng)性具有密切關(guān)系。綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能進(jìn)一步改善疼痛癥狀及腰椎功能，減輕術(shù)后氧化應(yīng)激。