腦出血微創(chuàng)術(shù)后早期快速康復(fù)的效果觀察

陳玲 柯燕娜 陳穎瑩 楊細(xì)妹 賴彩平

腦出血是致殘率和死亡率高的神經(jīng)科常見危重疾病,主要損傷患者的腦組織及腦部神經(jīng),因此臨床最為關(guān)注的問題是有效改善患者的預(yù)后,具報(bào)告約3/4 的腦出血患者具有不同程度運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和心理和情緒障礙,對(duì)腦出血患者的生活質(zhì)量影響較大［1,2］。近些年來,微創(chuàng)技術(shù)在臨床中發(fā)展迅速,在各種病癥治療中廣泛應(yīng)用,并且療效確切,幾乎不會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷,接受度較高［3］?？焖倏祻?fù)是臨床護(hù)理新型模式,能有效降低術(shù)后治療風(fēng)險(xiǎn),幫助患者科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)其早日回歸社會(huì)。目前該理念得到了臨床諸多科室的廣泛應(yīng)用［4］?；诖?本研究以120 例腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者為研究對(duì)象,探討腦出血微創(chuàng)術(shù)后早期快速康復(fù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5 月～2019年4 月接受腦出血微創(chuàng)手術(shù)的60 例患者作為對(duì)照組,2019年5 月～2020年4 月接受腦出血微創(chuàng)手術(shù)的60 例患者作為觀察組。對(duì)照組男45 例,女15 例；年齡最小33 歲,最大78 歲,平均年齡(48.92±10.58)歲；出血部位：腦干出血4 例,腦葉出血12 例,基底節(jié)區(qū)出血44 例；出血量7～48 ml,平均出血量(21.83±9.85)ml。觀察組男47 例,女13 例；年齡最小34 歲,最大78 歲,平均年齡(49.13±9.65)歲；出血部位：腦干出血5 例,腦葉出血13 例,基底節(jié)區(qū)出血42 例；出血量8～50 ml,平均出血量(22.95±9.09)ml。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均經(jīng)臨床確診為腦出血,均行微創(chuàng)手術(shù)；②患者及家屬均為知情且自愿參加本次研究,且簽署知情同意書；③手術(shù)均成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有凝血障礙；②合并其他惡性腫瘤、骨折等疾??；③存在嚴(yán)重精神、意識(shí)障礙。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理干預(yù),落實(shí)健康教育、基礎(chǔ)日常生活護(hù)理、生命體征觀察等基礎(chǔ)護(hù)理措施。觀察組術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取早期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)。制定個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化的護(hù)理計(jì)劃,建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)合作對(duì)其動(dòng)態(tài)評(píng)估,制定一系列有效措施；落實(shí)護(hù)理系統(tǒng)化、專業(yè)化、規(guī)范化護(hù)理。具體如下。

1.2.1 制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃 根據(jù)患者康復(fù)需求組成MDT 團(tuán)隊(duì),MDT 成員角色及職責(zé)明確；醫(yī)護(hù)人員知曉患者早期康復(fù)篩查內(nèi)容(a.肺功能康復(fù)；b.胃腸進(jìn)食功能康復(fù)；c.肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)；d.語言認(rèn)知功能康復(fù)；e.心理康復(fù))及操作規(guī)范、早期康復(fù)終止規(guī)范指引及實(shí)施流程指引；團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行評(píng)估潛在不良事件以及其干預(yù)策略。

1.2.2 早期篩查 患者早期康復(fù)篩查,確定早期康復(fù)的時(shí)機(jī)、內(nèi)容。根據(jù)中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011年版)推薦［5］,患者病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和康復(fù)治療,盡早康復(fù)治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)肢體功能康復(fù)至最佳水平；患者康復(fù)治療計(jì)劃由護(hù)士和康復(fù)技師進(jìn)行評(píng)定,而不是盲目遵循醫(yī)囑執(zhí)行。需要向清醒患者充分解釋操作目的及配合注意事項(xiàng)；特殊情況如意識(shí)障礙、生命體征不平穩(wěn)、氣管插管、吞咽障礙患者由MDT 成員進(jìn)行篩查確定早期康復(fù)的時(shí)間、類型。

1.2.3 早期康復(fù)實(shí)施 ①肺功能康復(fù):指導(dǎo)并教會(huì)患者有效咳嗽咳痰的方式方法,包括爆發(fā)式咳嗽訓(xùn)練、腹式深呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸法等。有效叩背排痰及防誤吸,無禁忌證患者常規(guī)抬高床頭30～45°；氣管插管機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜治療患者執(zhí)行以程序化淺鎮(zhèn)靜策略,根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS 鎮(zhèn)靜評(píng)分-2～1 分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量,以最小劑量維持患者鎮(zhèn)靜達(dá)到3C(安靜、舒適、配合)狀態(tài),有利于患者推行早期活動(dòng),每日08:00～10:00為患者喚醒時(shí)間,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效深呼吸咳嗽排痰,訓(xùn)練患者呼吸功能,促進(jìn)患者早日脫機(jī)。②胃腸進(jìn)食功能康復(fù)：以護(hù)士為主導(dǎo)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行胃腸功能監(jiān)測,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后盡早進(jìn)食,腸蠕動(dòng)恢復(fù)滯后患者少量多餐進(jìn)食有消積滯作用的白蘿卜水,輔助吳茱萸中藥敷貼治療,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)或腹部按摩,解除患者腸脹氣,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；吞咽功能障礙患者行營養(yǎng)干預(yù)、吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食功能訓(xùn)練以及康復(fù)訓(xùn)練,采用低頻吞咽障礙治療儀輔助治療,有誤吸危險(xiǎn)患者留置胃管或空腸管,并盡早評(píng)估拔管。③肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：患者早期運(yùn)動(dòng)采用四級(jí)運(yùn)動(dòng)法［6］。肢體偏癱患者由康復(fù)治療師主導(dǎo)實(shí)施主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng),護(hù)士鼓勵(lì)并監(jiān)督,落實(shí)良肢位擺放。④語言認(rèn)知功能康復(fù)：為使患者逐漸恢復(fù)語言能力,能夠正常交流溝通,需進(jìn)行語言訓(xùn)練,主要包括發(fā)音訓(xùn)練、短話訓(xùn)練、會(huì)話訓(xùn)練及朗讀訓(xùn)練。上述指導(dǎo)訓(xùn)練應(yīng)30 min～1 h/次,1 次/2 d；存在認(rèn)知障礙患者可進(jìn)行認(rèn)知功能刺激技術(shù),2 次/d,5～10 min/次,在家屬探視期間進(jìn)行。⑤心理康復(fù):告知家屬患者需要得到的情感支持及情感疏通方法,促進(jìn)患者的心理穩(wěn)定性,有效提高患者主觀能動(dòng)性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后ADL 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、上下肢肌力評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。①于入院時(shí)及干預(yù)1、2 周后判定患者上下肢肌力、ADL 評(píng)分,ADL 評(píng)分越高自理能力越強(qiáng),分為極嚴(yán)重功能缺陷0～20 分、嚴(yán)重功能缺陷25～45 分、中度功能缺陷50～70 分、輕度功能缺陷75～95 分、能自理100 分；上下肢肌力評(píng)分越高越好。②于入院時(shí)及干預(yù)2 周后判定患者NIHSS 評(píng)分,評(píng)分越低說明神經(jīng)功能越好。③并發(fā)癥包括肺部感染、誤吸、足下垂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后ADL 評(píng)分比較 入院時(shí),兩組患者ADL 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1、2 周后,兩組患者ADL 評(píng)分均高于本組入院時(shí),且觀察組患者均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后NIHSS 評(píng)分比較 入院時(shí),兩組患者NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2 周后,兩組患者NIHSS 評(píng)分低于本組入院時(shí),且觀察組患者低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后上肢肌力評(píng)分比較 入院時(shí),兩組患者上肢肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1、2 周后,兩組患者上肢肌力評(píng)分均高于本組入院時(shí),且觀察組患者均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后下肢肌力評(píng)分比較 入院時(shí),兩組患者下肢肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1、2 周后,兩組患者下肢肌力評(píng)分均高于本組入院時(shí),且觀察組患者均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,低于對(duì)照組的13.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后ADL 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后ADL 評(píng)分比較(,分)

注：與本組入院時(shí)比較,aP<0.05；與對(duì)照組同期比較,bP<0.05

表2 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后NIHSS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后NIHSS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組干預(yù)2 周后比較,aP<0.05

表3 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后上肢肌力評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后上肢肌力評(píng)分比較(,分)

注：與本組入院時(shí)比較,aP<0.05；與對(duì)照組同期比較,bP<0.05

表4 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后下肢肌力評(píng)分比較(,分)

表4 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后下肢肌力評(píng)分比較(,分)

注：與本組入院時(shí)比較,aP<0.05；與對(duì)照組同期比較,bP<0.05

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

大多數(shù)人對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知存在誤區(qū),認(rèn)為在手術(shù)后大傷元?dú)?術(shù)后必須臥床靜養(yǎng)。有些人因?yàn)閭谔弁椿驌?dān)心傷口裂開、摔倒、管道脫出等意外發(fā)生而不敢下床活動(dòng)［7］,導(dǎo)致康復(fù)效果不佳。術(shù)后早期活動(dòng),可改善患者精神狀態(tài),恢復(fù)患者信心。目前在臨床上手術(shù)治療是腦出血最主要治療方法,容易對(duì)患者健康的腦組織造成破壞,導(dǎo)致神經(jīng)功能受損等,微創(chuàng)技術(shù)治療效果確切,在臨床上廣泛應(yīng)用。同時(shí),神經(jīng)外科疾病術(shù)后康復(fù)效果一直都是臨床廣受關(guān)注的問題,改善患者術(shù)后康復(fù)效果,提高患者質(zhì)量具有重要意義［8］?？焖倏祻?fù)理念最早由丹麥腹部外科醫(yī)生提出,主要是通過多學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行臨床治療和護(hù)理,將患者作為中心,促進(jìn)患者康復(fù)［9］。該理念也是一種新型圍手術(shù)期的管理理念,以循證醫(yī)學(xué)理念為基礎(chǔ),優(yōu)化和完善傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)措施,改善護(hù)理措施,旨在加速患者康復(fù)。早期快速康復(fù)外科并沒有固定的模式,只要能夠緩解患者的癥狀,改善患者病情,促進(jìn)患者康復(fù)的治療方案均屬于快速康復(fù)理念的范圍內(nèi)［10］。

本次研究對(duì)觀察組術(shù)后患者采用早期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù),通過加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、心理干預(yù)、早期康復(fù)干預(yù)等,全面改善患者病情,促進(jìn)患者康復(fù),作用明顯。根據(jù)本次研究結(jié)果可知,干預(yù)1、2 周后,兩組患者ADL 評(píng)分均高于本組入院時(shí),且觀察組患者均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)2 周后,兩組患者NIHSS 評(píng)分低于本組入院時(shí),且觀察組患者低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)1、2 周后,兩組患者上肢肌力評(píng)分均高于本組入院時(shí),且觀察組患者均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)1、2 周后,兩組患者下肢肌力評(píng)分均高于本組入院時(shí),且觀察組患者均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,低于對(duì)照組的13.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要原因在于早期康復(fù)訓(xùn)練能夠通過多種方法對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行刺激,提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮程度,加快神經(jīng)通路的重建及修復(fù),使大腦神經(jīng)突觸連接,進(jìn)而改善患者的神經(jīng)功能及肢體功能［11］。除此之外,術(shù)后早期活動(dòng)采取精細(xì)化護(hù)理措施是安全可行的,可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)［12］。同時(shí)在護(hù)理的過程中,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教,加強(qiáng)與患者的交流與溝通,鼓勵(lì)患者主動(dòng)、積極參與到護(hù)理計(jì)劃中,形成護(hù)患聯(lián)合的新型護(hù)理模式。始終堅(jiān)持患者為中心的原則,重視對(duì)患者病情的觀察,及時(shí)緩解患者的消極情緒,提高患者對(duì)疾病、手術(shù)的認(rèn)知程度,提高患者術(shù)后康復(fù)的信息,改善患者生活質(zhì)量［13］。

綜上所述,對(duì)腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者實(shí)施早期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠有效提高其日常生活活動(dòng)能力,促進(jìn)神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,改善預(yù)后,值得臨床應(yīng)用。