不同濃度的羅哌卡因應(yīng)用于B 超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)上肢手術(shù)患者膈肌麻痹的影響

田野 李毅 王德潤(rùn)

隨著社會(huì)經(jīng)及的發(fā)展,骨折的發(fā)生率逐漸增加,其中上肢骨折較常見。臂叢神經(jīng)阻滯是上臂手術(shù)常用的麻醉方式,主要是從臂叢神經(jīng)將局麻(局部麻醉)藥物注入,在其支配區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,臨床麻醉效果較好［1］。隨著影像學(xué)技術(shù)的提高,在手術(shù)麻醉中應(yīng)用超聲影像可提高麻醉成功率［2］。羅哌卡因被認(rèn)為是理想的神經(jīng)阻滯麻醉藥物,但其容量和濃度與麻醉效果具有密切聯(lián)系,若超過適宜濃度,可引起神經(jīng)損傷,危及患者生命［3］。有研究顯示,不同劑量麻醉藥物的麻醉效果具有顯著的差異［4］。目前,有關(guān)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)上肢骨折患者膈肌麻痹的影響的研究較少。因此,本研究選取本院60 例擬行上肢手術(shù)患者為研究對(duì)象,采用不同濃度的羅哌卡因阻滯臂叢神經(jīng),分析其對(duì)膈肌麻痹的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1 月～2020年1 月本院收治的60 例上肢骨折且擬行上肢手術(shù)患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究組1 和研究組2,各20 例。三組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別及手術(shù)部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組一般臨床資料比較(,n)

表1 三組一般臨床資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①可耐受手術(shù)者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)［5］(American Society of Anesthesiologists,ASA)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)；③年齡≥18 歲；④臨床資料完整；⑤患者及患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎疾病者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③凝血功能障礙者；④對(duì)本次研究所用藥物過敏者；⑤術(shù)前4 周服用抗凝藥物、鎮(zhèn)痛藥物者；⑥穿刺部位感染者；⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.3 方法 取患者仰臥位,靜脈注射0.03 mg/kg 的咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025),靜脈注射1 μg/kg 的芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171),保持平臥,常規(guī)消毒、鋪巾,用索諾聲M-Turbo B 超機(jī)掃描獲取影像,使臂叢影像放置于圖像中間；后外側(cè)貼近臂叢神經(jīng),將穿刺針插入,深度及角度需在超聲引導(dǎo)下確定,用注射器(7 號(hào)),注入50%的羅哌卡因(廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325),調(diào)整角度,于臂叢前上方,注入剩下的藥物。對(duì)照組注入20 ml,濃度為0.25%；研究組1 注入20 ml,濃度為0.35%；研究組2注入20 ml,濃度為0.5%。麻醉均有同一醫(yī)師操作完成。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組麻醉效果、膈肌移動(dòng)度、不良反應(yīng)發(fā)生情況。麻醉效果觀察三組阻滯恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、麻醉起效時(shí)間；膈肌移動(dòng)度觀察平靜呼吸、用力呼吸膈肌移動(dòng)度,通過膈肌移動(dòng)度反應(yīng)其麻痹情況,部分麻痹：移動(dòng)度降低≥50%；完全麻痹：移動(dòng)度降低≥75%、膈肌無(wú)運(yùn)動(dòng)、矛盾運(yùn)動(dòng)。不良反應(yīng)主要觀察惡心嘔吐、煩躁、呼吸困難、局麻藥中毒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉效果比較 研究組2、研究組1 麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組,阻滯恢復(fù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組2麻醉起效時(shí)間短于研究組1,鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組2 與研究組1 阻滯恢復(fù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 三組膈肌移動(dòng)度比較 三組平靜呼吸時(shí)的膈肌移動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),用力呼吸時(shí),研究組2、研究組1 膈肌移動(dòng)度及膈肌移動(dòng)度下降≥50%比例大于對(duì)照組,且研究組2 大于研究組1,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 三組不良反應(yīng)比較 研究組2 不良反應(yīng)發(fā)生率40.00%均高于研究組1 的10.00%和對(duì)照組的5.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 三組麻醉效果比較(,min)

表2 三組麻醉效果比較(,min)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05；與研究組1 比較,bP<0.05

表3 三組膈肌移動(dòng)度比較［,n(%)］

表3 三組膈肌移動(dòng)度比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05；與研究組1 比較,bP<0.05

表4 三組不良反應(yīng)比較(n,%)

3 討論

由于上肢骨折手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng),需給予麻醉誘導(dǎo),單純?nèi)樗幬镉昧窟^大,可延長(zhǎng)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間,且不良反應(yīng)較多。臂叢神經(jīng)阻滯是目前臨床常用的上臂手術(shù)麻醉方法,良好的神經(jīng)阻滯需要依靠準(zhǔn)確定位神經(jīng)、麻醉藥物濃度以及劑量。傳統(tǒng)解剖定位較盲目,由于個(gè)體之間的差異容易出現(xiàn)穿刺失誤,造成不必要的損傷。隨著超聲技術(shù)提高,通過B 超引導(dǎo)直視解剖結(jié)構(gòu),能夠提高穿刺準(zhǔn)確性,增強(qiáng)麻醉效果。羅哌卡因是長(zhǎng)效局部麻醉藥物,通過抑制鈉離子,阻斷神經(jīng)興奮、傳導(dǎo),與其他局麻藥物的作用機(jī)制大致相同。羅哌卡因常是麻醉臂叢神經(jīng)組織最理想的藥物,不僅具有麻醉作用,能夠鎮(zhèn)痛。大容量、高濃度該藥物可明顯減少麻醉的起效時(shí)間,提高運(yùn)動(dòng)阻滯的成功率,延長(zhǎng)阻滯時(shí)間［6-8］。本研究中,研究組2、研究組1 麻醉起效時(shí)間均短于對(duì)照組,阻滯恢復(fù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組2 麻醉起效時(shí)間短于研究組1,鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組2 與研究組1 阻滯恢復(fù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。韓文冬［9］的研究顯示,0.5%的羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯的麻醉效果良好,鎮(zhèn)痛效果顯著,本研究結(jié)果與其研究結(jié)果相一致。本研究中,用力呼吸時(shí),研究組2、研究組1 膈肌移動(dòng)度及膈肌移動(dòng)度下降≥50%比例大于對(duì)照組,且研究組2 大于研究組1,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明0.5%羅哌卡因可增加膈肌麻痹的發(fā)生。但其能減少血供,可加重或誘發(fā)神經(jīng)損傷,延緩功能恢復(fù)。因此,有關(guān)羅哌卡因應(yīng)用最佳劑量目前尚未統(tǒng)一。本研究中,研究組2 不良反應(yīng)發(fā)生率32.00%均高于研究組1 的10.00%和對(duì)照組的5.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。葉姣等［10］研究顯示,0.5%羅哌卡因不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于0.3%。表明,羅哌卡因濃度越高,鎮(zhèn)痛時(shí)間越長(zhǎng),麻醉起效時(shí)間越短,但不良反應(yīng)增加。

綜上所述,0.5% 的20 ml 羅哌卡因B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果較好,可增加膈肌麻痹的發(fā)生,不良反應(yīng)較另外兩組多,但值得臨床推廣應(yīng)用。