頸椎單開門椎板成形術(shù)中鉸鏈側(cè)斷裂后采用新型棘突懸吊法固定的臨床療效

朱程樟，劉永剛，楊 建，劉鐵龍，肖建如*

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230038

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨腫瘤科，上海 200003

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)只需要將一側(cè)椎板掀起，即可獲得滿意的減壓效果，已被廣泛應(yīng)用于頸椎椎間盤突出癥、頸椎椎管狹窄癥及頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）等疾病的治療。該術(shù)式由Hirabayashi 等［1］在20 世紀(jì)80 年代首次介紹，幾十年來被不斷改良。2004年，Park等［2］報道了椎板成形術(shù)并鈦板固定的術(shù)式，該術(shù)式可有效保障椎弓根的生物力學(xué)穩(wěn)定性，防止因椎板“再關(guān)門”而引起的神經(jīng)癥狀惡化，文獻(xiàn)［3-5］報道其在維持椎板穩(wěn)定性，減少術(shù)后“再關(guān)門”現(xiàn)象的發(fā)生方面效果良好。但術(shù)中掀開椎板時，鉸鏈側(cè)偶爾會發(fā)生完全骨折離斷，影響鉸鏈處的骨性愈合，造成術(shù)后椎板不穩(wěn)定，是發(fā)生椎板“再關(guān)門”和神經(jīng)癥狀的潛在原因之一［6-7］，甚至可能發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板斷端向椎管內(nèi)塌陷而導(dǎo)致手術(shù)失敗。有學(xué)者建議一旦出現(xiàn)鉸鏈側(cè)完全骨折，應(yīng)行全椎板切除術(shù)，但椎板切除對頸椎的穩(wěn)定性影響較大，可能導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)、后凸畸形等并發(fā)癥發(fā)生［8］；另有學(xué)者主張，當(dāng)鉸鏈側(cè)椎板斷裂不超過2個節(jié)段時，可不作處理［2］。本研究組通過總結(jié)臨床經(jīng)驗，提出一種新型棘突懸吊法，用于固定頸椎單開門椎板成形術(shù)中鉸鏈側(cè)的斷裂，發(fā)現(xiàn)其適用于椎板斷裂不超過2個節(jié)段的情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2016 年6 月—2019 年4 月，海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院采用ARCH 鋼板并單節(jié)段椎板成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎OPLL 致椎管狹窄患者，術(shù)中發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板斷裂（≤2 個節(jié)段）30 例。早期發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板斷裂的15 例患者未行任何處理（對照組），其中男8 例、女7 例，年齡為（50.67±11.29）歲；手術(shù)節(jié)段為C3～7者10 例，C3～6者5 例。后期的15 例患者采用新型棘突懸吊法固定（試驗組），其中男8 例、女7例，年齡為（52.80±10.45）歲；手術(shù)節(jié)段為C3～7者9例，C3～6者6 例。2 組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有手術(shù)由同一醫(yī)師團(tuán)隊完成。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，頸部稍前屈，與頭部一并用石膏床固定。常規(guī)消毒鋪巾，做頸部后正中切口，切開皮膚、皮下組織、項韌帶，由棘突兩側(cè)骨膜下分離椎旁肌群，暴露C3～7椎板、棘突、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。用尖刀切斷C2/C3和C6/C7棘上、棘間韌帶和黃韌帶，保留C2、C7棘突及肌肉附著點。選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，對側(cè)為鉸鏈側(cè)。先在鉸鏈側(cè)距關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣1.5 ～ 2.5 mm 處用超聲骨刀“V”形刀頭開槽，對側(cè)用超聲骨刀在椎板和側(cè)塊交界處切開椎板全層，用槍鉗小心咬除椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。切開開門側(cè)椎板間黃韌帶，將C3～6椎板像“青枝骨折”一樣向鉸鏈側(cè)掀起，打開椎板，小心分離硬膜外組織。用明膠海綿和腦棉片壓迫椎管內(nèi)靜脈出血點，開門角度為45° ～ 60°。開門后，用鋼板模具試模后，選用合適長度的ARCH 鋼板，分別對椎板開門側(cè)進(jìn)行固定。前期未對開門后發(fā)生鉸鏈側(cè)椎板完全骨折的病例進(jìn)行任何處理（對照組）；后期采用新型棘突懸吊法對鉸鏈側(cè)骨折椎板進(jìn)行固定，將不可吸收縫線上下兩端分別固定于C2、C7棘突，并在維持一定張力情況下向中軸縫線牽拉，以達(dá)到骨折端內(nèi)側(cè)緣稍高于外側(cè)緣為標(biāo)準(zhǔn)（試驗組，圖1）。用C 形臂X 線機(jī)透視確定鋼板位置無誤后，仔細(xì)探查硬膜外腔，徹底止血、沖洗，置負(fù)壓引流管1根，清點器械敷料無誤后逐層縫合傷口。術(shù)后72 h 視引流量情況決定是否拔除引流管。引流管拔除后，佩戴頸托下床活動，并開始主動進(jìn)行頸部屈伸活動，鍛煉頸后肌群，頸托佩戴4 周。

1.3 評價指標(biāo)

圖1 新型棘突懸吊法固定操作Fig. 1 Operation procedure of new spinous process suspension method

記錄并比較2 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)前及術(shù)后3 個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］、日本骨科學(xué)會（JOA）評分［10］、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［11］、C2～7Cobb角、頸椎曲度［12］、頸椎活動度（ROM）［13］，以及術(shù)后并發(fā)癥（軸性疼痛、感染、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后6 個月椎板未愈合）發(fā)生情況。JOA 評分改善率（%）=（術(shù)后JOA 評分-術(shù)前JOA 評分）/（17 分-術(shù)前JOA 評分）×100%。根據(jù)患者術(shù)后6 個月橫斷面CT 判斷鉸鏈側(cè)骨折愈合情況，若椎板鉸鏈處內(nèi)外層骨皮質(zhì)均連續(xù)連接則判斷為骨折愈合；若椎板鉸鏈處內(nèi)外層骨皮質(zhì)未連接或僅有內(nèi)層皮質(zhì)骨連接則判斷為骨折未愈合［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級變量資料采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪10 ～ 35 個月，平均20 個月。對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。 2組術(shù)后3個月VAS評分、JOA評分、NDI、C2～7Cobb 角、頸椎曲度及頸椎ROM較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。試驗組術(shù)后3 個月VAS 評分、JOA 評分、NDI及頸椎ROM 優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。2 組術(shù)后3 個月C2～7Cobb 角和頸椎曲度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 2 組觀察指標(biāo)Tab. 1 Observation index of 2 groups n=15，±s

注：*與對照組相比，P ＜ 0.05；△與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with control group；△P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

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對照組發(fā)生軸性疼痛7 例，感染2 例，C5神經(jīng)根麻痹4 例，術(shù)后6 個月椎板未愈合6 例；試驗組發(fā)生軸性疼痛1 例，感染2 例，C5神經(jīng)根麻痹3 例，術(shù)后6 個月椎板未愈合3 例。2 組術(shù)后軸性疼痛發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。典型病例影像學(xué)資料見圖2、3。

圖2 試驗組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in experiment group

圖3 對照組典型病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case in control group

3 討 論

目前，頸椎后路單開門椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段頸椎椎管狹窄癥的經(jīng)典術(shù)式，臨床療效滿意。隨著臨床工作的深入以及術(shù)式的不斷改良，微型鈦板的應(yīng)用得到了眾多學(xué)者的認(rèn)可。Rhee等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，單純微型鈦板固定開門側(cè)椎板與側(cè)塊可提供即時穩(wěn)定性，有效維持開門狀態(tài)，減少軸性疼痛、頸椎ROM丟失等并發(fā)癥的發(fā)生。鉸鏈側(cè)椎板完全骨折是單開門椎板成形術(shù)中常見并發(fā)癥，可通過術(shù)中發(fā)現(xiàn)的明顯“咔嚓”骨折聲，或術(shù)后即刻CT檢查所示內(nèi)、外皮質(zhì)不連續(xù)或椎板鉸鏈部位移位超過1 mm 來識別。當(dāng)鉸鏈側(cè)發(fā)生骨折時，可先行觀察，不必要行臨床干預(yù)［14］。根據(jù)以上原則，本研究組早期對不超過2 個節(jié)段的鉸鏈側(cè)椎板完全骨折未行特別處理，結(jié)果顯示，術(shù)后3 個月VAS 評分、JOA 評分、NDI、C2～7Cobb 角、頸椎曲度及頸椎ROM 均較術(shù)前顯著改善，療效滿意。

鉸鏈側(cè)椎板的完全骨折使椎板處于不穩(wěn)定狀態(tài)，在頸部多軸向活動過程中椎板容易受到周圍組織及肌肉的牽拉而出現(xiàn)移位，導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至椎板內(nèi)移塌陷，刺傷脊髓或造成椎管再狹窄而壓迫脊髓。微型鈦板的應(yīng)用對椎體形成了半剛性的固定，雖然對鉸鏈側(cè)椎板有一定的穩(wěn)定作用，但是，對于術(shù)中發(fā)生完全骨折的鉸鏈側(cè)椎板未能提供有力的支撐。因而在鉸鏈側(cè)骨折達(dá)到骨性愈合之前頸椎的早期活動可能會導(dǎo)致骨折不穩(wěn)、移位甚至內(nèi)移塌陷，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。Chen 等［15］的研究認(rèn)為，由于頸椎活動及外部壓力的影響，鉸鏈側(cè)椎板時常處于微動狀態(tài)，不利于鉸鏈側(cè)骨折的愈合。頸椎活動是多軸向的，在頸椎活動過程中頸后肌群壓力易傳導(dǎo)至鉸鏈側(cè)，導(dǎo)致鉸鏈側(cè)骨折不愈合甚至遲發(fā)骨折。本研究對照組6 例發(fā)生椎板未愈合且伴有明顯骨折椎板移位，可能與鉸鏈側(cè)椎板骨折后缺乏有效固定及早期頸部肌肉鍛煉有關(guān)。

軸性疼痛作為單開門椎板成形術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為30% ～ 60%［16］，常伴有頸椎生理曲度、ROM 的丟失。有研究［17-20］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中保持頸后肌肉-韌帶復(fù)合體的完整性、開門側(cè)剛性固定及術(shù)后早期功能鍛煉能明顯減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。還有研究［16，21-22］發(fā)現(xiàn)，軸性疼痛癥狀與鉸鏈側(cè)椎板骨折的愈合情況有關(guān)，在對C2、C7棘突及椎旁肌肉組織做相同保留的情況下，鉸鏈側(cè)椎板骨折的患者軸性疼痛發(fā)生率較高；術(shù)后CT 證實鉸鏈側(cè)椎板的骨性愈合有利于軸性疼痛癥狀的緩解。本研究對照組中7 例術(shù)后發(fā)生軸性疼痛，可能原因為椎板受到頸后肌群屈伸活動的影響，導(dǎo)致完全骨折的鉸鏈側(cè)椎板不穩(wěn)，在早期活動過程中，鉸鏈側(cè)椎板處于微動狀態(tài)，對周圍關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根造成刺激，而出現(xiàn)軸性疼痛癥狀。

后期本研究組采用新型棘突懸吊法固定完全骨折的鉸鏈側(cè)椎板，其可為鉸鏈側(cè)骨折椎板提供向內(nèi)向后的拉力作用，維持椎板穩(wěn)定，防止椎板移位、塌陷，適用于鉸鏈側(cè)椎板斷裂不超過2 個節(jié)段的情況，旨在降低術(shù)后軸性疼痛及椎板不愈合的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后3 個月VAS 評分、JOA 評分、NDI 及頸椎ROM 均優(yōu)于對照組；術(shù)后6 個月鉸鏈側(cè)椎板骨折愈合率為80%（12/15），沒有出現(xiàn)明顯的椎板移位，術(shù)后僅1例發(fā)生軸性疼痛，證明新型棘突懸吊法可在維持開門側(cè)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上防止骨折的鉸鏈側(cè)椎板移位，促進(jìn)門軸側(cè)椎板骨性愈合，降低軸性疼痛發(fā)生率。

本研究術(shù)中采用本院特制石膏床固定患者頭頸部，使頭頸部處于自然中立位，而并非頭架式體位擺放時的頸部屈曲位，可避免術(shù)后中立位縫線松弛。且術(shù)中測試后仰動作，只要術(shù)中懸吊高度充足，頸部后仰時高度極少丟失，并不存在門軸側(cè)再次關(guān)閉的可能，患者術(shù)后隨訪的影像學(xué)資料亦未發(fā)現(xiàn)嵌入椎管的情況。

綜上，頸椎單開門椎板成形術(shù)中鉸鏈側(cè)椎板斷裂后采用新型棘突懸吊法固定，更有利于降低患者術(shù)后頸椎功能障礙發(fā)生率，保留頸椎ROM，促進(jìn)門軸側(cè)椎板骨性愈合，減少軸性疼痛的發(fā)生。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，尚需進(jìn)一步納入更多病例，延長隨訪時間觀察其遠(yuǎn)期療效。