偏頭痛急性期不同神經(jīng)分布區(qū)穴位的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)觀察

封春杰，牛家苑，范剛啟

（1.南京市紅十字醫(yī)院 中醫(yī)科，江蘇 南京 210001；2.南京市紅十字醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210001；3.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

0 引言

枕神經(jīng)刺激術(shù)治療偏頭痛、頸源性頭痛有效[1-2]，結(jié)合前期針刺治療偏頭痛研究成果[3-4]，我們優(yōu)選出枕部穴位排針平刺法（腦空透風(fēng)池間隔1cm 左右各排2 針、腦戶透風(fēng)府間隔1cm 左右各排1 針）治療偏頭痛急性期鎮(zhèn)痛療效顯著；其機(jī)制可能是針刺向三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體（TCC）傳遞刺激信號(hào)[5]，直接通過三叉神經(jīng)脊束核到達(dá)硬腦膜血管，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。偏頭痛急性期的主要發(fā)病機(jī)制為三叉神經(jīng)血管機(jī)制，誘導(dǎo)頭痛的傷害性刺激通過三叉神經(jīng)的上行傳導(dǎo)通路逐級(jí)投射至三叉神經(jīng)三級(jí)神經(jīng)元作用于硬腦膜血管，導(dǎo)致頭痛發(fā)作[6]。據(jù)此我們提出假說：針刺位于三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位，可能更為迅速地作用于硬腦膜血管達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]；為此，我們對(duì)針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴組、三叉神經(jīng)分布區(qū)穴組對(duì)偏頭痛急性期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，觀察針刺不同神經(jīng)分布區(qū)的穴位，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)是否存在相對(duì)特異性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入來源于南京市中醫(yī)院腦病科門診及住院2015 年11 月至2016 年11 月的偏頭痛急性期患者64 例（門診59 例，住院5 例）以及南京市紅十字醫(yī)院中醫(yī)科及神經(jīng)內(nèi)科2016 年12 月至2019 年08 月的偏頭痛急性期患者68 例（中醫(yī)科21 例，神經(jīng)內(nèi)科47 例）。A 組67 例中男性12 例、女性55 例，B組65 例中男性11 例、女性54 例；A 組18-30 歲12例、30-45 歲24 例、45-55 歲21 例、55-65 歲10 例，B 組18-30 歲16 例、30-45 歲22 例、45-55 歲18 例、55-65 歲9 例；A 組病程≦1 年13 例、1-10 年25 例、10-20 年17 例、＞20 年12 例，B 組病程≦1 年8 例、1-10 年22 例、10-20 年21 例、＞20 年14 例；A 組一般發(fā)作的頭痛持續(xù)時(shí)間≦4h 14 例、4-24h 22 例、24-48h 13 例、48-72h 15 例、＞72h 3 例；B 組一般發(fā)作的頭痛持續(xù)時(shí)間≦4h 20 例、4-24h 19 例、24-48h 13 例48-72h 8 例、＞72h 5 例；A 組枕部頭痛21 例、額顳眶痛26 例、一側(cè)頭痛14 例、全頭痛6 例；B 組枕部頭痛23 例、額顳眶痛27 例、一側(cè)頭痛12 例、全頭痛3 例；經(jīng)卡方檢驗(yàn)后，兩組一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013 年IHS 國際頭痛分類β 版無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②16 歲≤年齡≤70 歲；③頭痛程度為VAS 評(píng)分＞5 分；④患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重高血壓、冠心病，肝、腎、消化、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②精神病患者；③易合并感染及出血者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤有腦部器質(zhì)性病變的患者；⑥不能理解或正確填寫偏頭痛計(jì)分的患者；⑦正在參加其它臨床試驗(yàn)者?；颊叻仙鲜鋈魏? 條，即應(yīng)予以排除。

1.3 方法

A 組：枕穴組，腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府，排針平刺法。腦空為進(jìn)針點(diǎn)，向風(fēng)池穴平刺約1.0 寸，兩旁間距1cm,各淺刺平刺透刺與之平行2 根針，共計(jì)5 根針；以腦戶為進(jìn)針點(diǎn),向風(fēng)府穴平刺約1.0 寸，兩旁間距1cm，各置1 根針，計(jì)3 根針，留針2h。

B 組：額顳穴組，神庭透印堂；頭臨泣透陽白，本神透魚腰、頭維透絲竹空、頷厭透太陽、懸顱透瞳子髎、懸厘透上關(guān)，行淺刺平刺透刺法，進(jìn)針1.0寸；留針2h。

針具為華佗牌，30 號(hào)1 寸針灸針，均常規(guī)消毒。根據(jù)患者疼痛部位選擇針刺一側(cè)或兩側(cè)。

1.4 療效評(píng)定方法和標(biāo)準(zhǔn)

填寫偏頭痛信息采集表，記錄患者的頭痛部位，分別記錄A、B 兩組中僅枕部痛、僅額顳眶部痛、一側(cè)枕部連及顳額眶部均痛（一側(cè)頭痛）、兩側(cè)枕部連及顳額眶部均痛（全頭痛）的人數(shù)，對(duì)比兩組相應(yīng)部位的頭痛緩解程度。

頭痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），讓患者標(biāo)出代表自己疼痛的相應(yīng)位置，分別評(píng)定患者針刺前及針刺2h 后的疼痛程度，并測量相應(yīng)數(shù)值，計(jì)算其差值，并進(jìn)行記錄。

記錄A、B 兩組患者治療2h 后各部位緩解50%以上的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，兩組患者之間的性別、年齡、病程時(shí)間、平時(shí)發(fā)作的頭痛持續(xù)時(shí)間，不同部位頭痛的人次等一般資料，用χ2檢驗(yàn)，要求無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A、B 兩組針刺2h 各部位頭痛的緩解率，用治療2h 后緩解50%以上的人數(shù)比例來表示；A、B 兩組患者不同部位的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)用秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)用平均秩次表示。

2 研究結(jié)果分析

表1 A、B 兩組患者針刺2h 后緩解率(例數(shù))

表2 A 組各部位的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較

表3 B 組各部位的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較

表4 A、B 兩組對(duì)同一部位的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較

3 討論

偏頭痛被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為慢性“致殘”性疾病[8]，其危害主要體現(xiàn)在偏頭痛急性發(fā)作期，針刺在偏頭痛急性期被廣泛應(yīng)用，研究證明，針刺對(duì)降低偏頭痛頭痛程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)均有較好的療效[9]。偏頭痛急性期針刺穴位的選擇，主要以頭、面、枕部為主，其排名前十位的穴位依次是風(fēng)池、太陽、率谷、合谷、百會(huì)、頭維、太沖、外關(guān)、阿是穴、陽陵泉[10]，這些穴位有一定的神經(jīng)分布特點(diǎn)--風(fēng)池、率谷、百會(huì)分布在枕神經(jīng)分布區(qū)，太陽、率谷、頭維分布于三叉神經(jīng)分布區(qū)；前期實(shí)驗(yàn)表明，兩個(gè)神經(jīng)分布區(qū)穴位，針刺治療偏頭痛急性期存在一定差異，這可能與針刺穴位的上行神經(jīng)傳導(dǎo)通路有關(guān)，據(jù)此我們提出“偏頭痛急性期針刺效應(yīng)神經(jīng)通路的相對(duì)特異性”假說。對(duì)此，我們需要研究枕穴組對(duì)枕部痛、顳額眶痛及整個(gè)偏頭痛急性期整體的療效與顳穴組對(duì)枕部痛、顳額眶痛及整個(gè)偏頭痛急性期整體的療效的差別；有沒有差別，如有差別，有顯著意義嗎？

此前的有關(guān)文獻(xiàn)顯示，偏頭痛的頭痛部位有其自身特點(diǎn)，即60%為一側(cè)頭痛，40%為雙側(cè)頭痛；頭痛多位于顳部，也可位于前額、枕部和枕下部。本研究顯示，132 例患者的頭痛多發(fā)于眼眶周圍、前額部、顳部、枕部這4 個(gè)部位(額顳眶痛占40.2%，枕部頭痛占33.3%，一側(cè)頭痛占19.7%,全頭痛占6.8%)；這符合三叉神經(jīng)分布區(qū)和枕神經(jīng)分布區(qū)疼痛部位的相對(duì)特異性；在三叉神經(jīng)分布區(qū)中，第一支分布區(qū)疼痛(額顳眶部)顯著多于第二支及第三支分布區(qū)，偏頭痛時(shí)引發(fā)三叉神經(jīng)第2 支、第3 支支配區(qū)疼痛或痛覺超敏的則較為少見。這其中的機(jī)制除了最終的發(fā)病部位為腦膜外，推測可能與TCC 有關(guān)，在TCC內(nèi)，由于三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核內(nèi)，三叉神經(jīng)第1支可與高位頸神經(jīng)最大程度的會(huì)聚。所以臨床上，偏頭痛患者頭痛主要發(fā)生在額顳眶部，或頸枕部。

研究表明，接受頭痛傷害性刺激的傷害感受器（C-纖維與Aδ 纖維等）以及偏頭痛C-fos 的表達(dá)基因主要聚集在三叉神經(jīng)血管的三叉神經(jīng)脊束核的下段（相當(dāng)于TCC 的位置），接受并向上傳遞傷害性感覺信息外，還收到腦干相關(guān)疼痛調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)（如：PAG 區(qū)等）的調(diào)控，上行傳導(dǎo)和下行抑制共同參與疼痛的調(diào)節(jié)。傷害性感覺信息被傳送到三叉神經(jīng)脊束核的三叉神經(jīng)二級(jí)神經(jīng)元時(shí)，腦膜感覺傳入神經(jīng)通過三叉神經(jīng)束的中樞突進(jìn)入腦干后，作用于腦干傷害感受器，同時(shí)釋放相關(guān)物質(zhì)，使TCC 及腦干相關(guān)疼痛調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)的下行抑制功能被部分抑制。枕神經(jīng)刺激術(shù)通過對(duì)起源于高位頸髓的枕神經(jīng)的持續(xù)不斷的刺激，治療偏頭痛有一定療效，其機(jī)制可能是通過三叉神經(jīng)頸神經(jīng)復(fù)合體，激活了下行的疼痛抑制系統(tǒng)，使傷害性感受信息的傳遞恢復(fù)平衡。徐衛(wèi)東,劉鄉(xiāng),朱兵等證實(shí)，屬于三叉神經(jīng)支配的“下關(guān)”穴，在發(fā)揮低強(qiáng)度電針鎮(zhèn)痛作用時(shí)，也是通過TCC 發(fā)揮其作用的。

以韓濟(jì)生院士為代表提出的針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)生化機(jī)制無法解釋本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，我們猜測不同神經(jīng)分布區(qū)穴位針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)的差異及無差異可能與其穴位的上位神經(jīng)傳導(dǎo)通路有關(guān)；我們推演不同神經(jīng)分布區(qū)穴位的上位神經(jīng)通路分別如下：①三叉神經(jīng)通路：三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位（太陽、頭維等）→三叉神經(jīng)→三叉神經(jīng)節(jié)→三叉神經(jīng)脊束核→三叉神經(jīng)腦膜血管；②枕神經(jīng)通路：枕神經(jīng)分布區(qū)穴位（風(fēng)池、風(fēng)府等）→枕神經(jīng)→三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體→三叉神經(jīng)腦膜血管；③脊髓周圍神經(jīng)通路：脊神經(jīng)分布區(qū)穴位（太沖、合谷等）→脊髓周圍神經(jīng)→脊髓丘腦束→皮層→腦部相關(guān)環(huán)路→三叉神經(jīng)腦膜血管。

比較上述頭面部穴位的上位神經(jīng)通路，其差異其實(shí)是相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)穴位至三叉神經(jīng)脊束核的距離，前期研究，我們發(fā)現(xiàn)針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴位的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位，我們推測這與枕神經(jīng)分布區(qū)穴位上位神經(jīng)通路較短有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果顯示：針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴位能夠較好的緩解枕部頭痛；針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位能夠較好的緩解額顳眶痛；對(duì)于一側(cè)頭痛,不同神經(jīng)分布區(qū)穴位的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)并無明顯差異，此結(jié)果說明針刺不同神經(jīng)分布區(qū)的穴位能夠緩解相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)的頭痛。另外針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴位對(duì)額顳眶疼痛也有較好的作用，但針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)穴對(duì)枕部頭痛并無作用；導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果的原因，我們猜想是否與此有關(guān)--在針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴位時(shí)，可通過TCC 刺激到與上位脊髓有很大程度會(huì)聚的三叉神經(jīng)第一支，而針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位時(shí)，當(dāng)刺激信號(hào)傳遞至TCC 時(shí)，無法反作用于枕神經(jīng)，故不能緩解枕部頭痛。同時(shí)，刺激信號(hào)是如何通過枕神經(jīng)傳遞至TCC 的，這其中的通路如何，目前尚無研究。

另外，比較這三組不同神經(jīng)分布區(qū)穴位的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，脊神經(jīng)分布區(qū)的穴位相對(duì)較長，脊神經(jīng)分布區(qū)穴位的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)是否如我們所預(yù)計(jì)的較差，還有待實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究；如果針刺脊神經(jīng)分布區(qū)穴位的鎮(zhèn)痛效應(yīng)確實(shí)較差，其中機(jī)制是因?yàn)槠渖衔簧窠?jīng)傳導(dǎo)通路相對(duì)較長；還是因?yàn)槠渖衔簧窠?jīng)通路并未通過三叉神經(jīng)脊束核或TCC（二級(jí)神經(jīng)元），還未可知。

4 不足與展望

針刺治療偏頭痛急性期的神經(jīng)通路機(jī)制可以很好的解釋臨床上很多立即止痛現(xiàn)象；但我們所推測的針刺穴位上行傳導(dǎo)通路其中的組成節(jié)點(diǎn)，如枕神經(jīng)至三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體、三叉神經(jīng)脊束核至三叉神經(jīng)腦膜血管，這其中的傳導(dǎo)通路現(xiàn)階段研究尚屬空白；另外通過觀察這些節(jié)點(diǎn)的相關(guān)具體觀察指標(biāo)變化，闡述針刺鎮(zhèn)痛的三叉神經(jīng)血管通路機(jī)制，這類研究基本空白；且在實(shí)踐過程中存在一定難度。