鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合甲潑尼龍治療兒童重癥肺炎

謝雙霞，廖蓉蓉，薛園園*

（許昌市人民醫(yī)院1 兒科；2 兒童重癥監(jiān)護室，河南461000）

小兒肺炎為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于兒童體質(zhì)較弱，呼吸、循環(huán)及免疫等系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟，導(dǎo)致病情反復(fù)，易發(fā)展為重癥肺炎，引起呼吸衰竭或心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，威脅患兒生命安全[1-3]。重癥肺炎患兒肺泡氣體交換有效面積驟減，加之受病原微生物影響，表現(xiàn)為缺氧及呼吸障礙等，需及時予以呼吸機循環(huán)支持防止病情進一步惡化[4-5]。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airrvay pressure，NCPAP)為重癥呼吸系統(tǒng)疾病可靠通氣方式，但單純NCPAP 治療重癥肺炎效果有限[6]。全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)是重癥肺炎病情進展的內(nèi)在因素，糖皮質(zhì)激素用于治療重癥肺炎可抑制機體異常免疫反應(yīng)，緩解肺損傷，改善患兒臨床癥狀[7-8]。本研究選取2018年5月—2020年2月我院收治的129例重癥肺炎患兒，觀察NCPAP 聯(lián)合甲潑尼龍治療重癥肺炎患兒的臨床效果及其對細胞免疫及心肌損害的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥肺炎患兒129 例，隨機分為甲潑尼龍組、NCPAP 組和聯(lián)合組各43 例。甲潑尼龍組中男性22 例，女性21 例；年齡0.9～5 歲，平均2.94±1.12 歲；病程2～5 d，平均3.94±0.98 d；呼吸衰竭Ⅰ型27 例(62.79%)，Ⅱ型16 例(37.21%)。NCPAP 組中男性24 例，女性19 例；年齡0.7～5 歲，平均2.69±1.07 歲；病程2～7 d，平均4.35±1.19 d；呼吸衰竭Ⅰ型24 例(55.81%)，Ⅱ型19 例(44.19%)。聯(lián)合組中男性23 例，女性20 例；年齡1～5 歲，平均3.02±1.01歲；病程2～6 d，平均4.02±1.07 d；呼吸衰竭Ⅰ型25例(58.14%)，Ⅱ型18 例(41.86%)。3 組性別、年齡、病程、呼吸衰竭類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，均衡可比。納入標準:符合小兒重癥肺炎診斷標準[9]，全身中毒癥狀明顯。排除標準:(1)合并嚴重心血管疾病等需采用機械通氣治療者；(2)出現(xiàn)呼吸窘迫者；(3)先天性畸形或嚴重感染者；(4)合并自身免疫性疾病者?；純悍ǘūO(jiān)護人知曉本研究，并自愿簽署相關(guān)文件。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 3 組均予以常規(guī)治療，如氧療、β2受體激動劑吸入、抗感染、祛痰、糾正水電解質(zhì)等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上甲潑尼龍組予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司)，參考文獻[10]用法用量，1～4 mg/kg，靜脈滴注，1～2 次/d，連續(xù)使用3～5 d。NCPAP 組予以NCPAP 治療，采用Stephan CPAP 呼吸機，連接無創(chuàng)機械通氣雙鼻塞。初調(diào)呼吸機參數(shù):呼吸頻率30～45 次/min，吸氣峰壓10～20 cmH2O，呼氣末正壓通氣4～6 cmH2O，氧流量4～8 L/min。根據(jù)患兒耐受性調(diào)整參數(shù)，當降至平均氣道壓＜8 cmH2O，吸入氧濃度＜40%，呼氣末正壓通氣≤3 cmH2O 時撤機，予以鼻導(dǎo)管吸氧。聯(lián)合組予以NCPAP 聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，方法與甲潑尼龍組、NCPAP 組相同。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效[11]:基本治愈:癥狀、體征消失，實驗室檢查及病原學(xué)檢查正常；顯效:癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，實驗室檢查指標接近正常；有效:癥狀、體征部分減輕，實驗室檢查結(jié)果較治療前有所改善；無效:癥狀、體征無改善甚至加重，實驗室檢查無變化?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)臨床癥狀消失時間及住院時間。(3)血氣分析指標:治療前后采用TZ20120524型血氣分析儀(上海奧利安東科技)測定氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(4)外周血Th17、Treg、Th17/Treg:治療前后以流式細胞儀(美國貝克曼公司)測定外周血輔助性T 細胞17(Th17)、調(diào)節(jié)性T 細胞(Treg)，計算Th17/Treg。嚴格遵循儀器及試劑盒說明書進行操作。(5)血清白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNFα)、可溶性細胞間粘附分子-l(sICAM-1)水平:治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，嚴格按試劑盒(美國R&D 公司)說明書操作。(6)血清心肌肌鈣蛋白(cTnI)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白Mb 水平:治療前后采用化學(xué)發(fā)光法測定cTnI(德國SIEMENS 公司試劑盒)，免疫抑制法測定CKMB(浙江伊利康生物技術(shù)有限公司試劑盒)，酶動力學(xué)法測定Mb(北京中生生物工程高技術(shù)公司試劑盒)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 總有效率聯(lián)合組為95.35%，甲潑尼龍組為79.07%，NCPAP 組為74.42%，聯(lián)合組總有效率高于甲潑尼龍組和NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；甲潑尼龍組與NCPAP 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3 組臨床治療效果比較 n（%）

2.2 臨床癥狀消失時間及住院時間 聯(lián)合組發(fā)熱、氣促、咳嗽消失時間及住院時間短于甲潑尼龍和NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；甲潑尼龍組與NCPAP 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3 組臨床癥狀消失時間及住院時間比較 d

2.3 血氣分析指標 治療后聯(lián)合組PaO2高于甲潑尼龍和NCPAP 組，PaCO2低于甲潑尼龍和NCPAP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；甲潑尼龍與NCPAP 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3 組血氣分析指標比較 mmHg

2.4 外周血Th17、Treg 和Th17/Treg 治療后聯(lián)合組Th17 細胞、Th17/Treg 低于甲潑尼龍和NCPAP組，Treg 細胞高于甲潑尼龍和NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；甲潑尼龍與NCPAP 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 3 組Th17、Treg 和Th17/Treg 比較

2.5 血清IL-8、TNF-α、sICAM-1 水平比較 治療后聯(lián)合組血清IL-8、TNF-α、sICAM-1 水平低于甲潑尼龍和NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)；甲潑尼龍與NCPAP 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 3 組血清IL-8、TNF-α、sICAM-1 水平比較

2.6 心肌損害指標比較 治療后聯(lián)合組血清cTnI、CK-MB、Mb 水平低于甲潑尼龍和NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；甲潑尼龍與NCPAP 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 3 組心肌損害指標比較

3 討論

小兒重癥肺炎主要表現(xiàn)為通氣和換氣功能障礙，常見持續(xù)性高碳酸血癥或低氧血癥，甚至出現(xiàn)更為嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅患兒生命安全[12-13]，及時予以療效確切、安全性高的治療方案尤為關(guān)鍵。傳統(tǒng)經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩式給氧對肺順應(yīng)性降低、肺功能殘氣量減少的治療效果并不理想，隨著臨床研究的不斷深入，NCPAP 通氣方式逐漸應(yīng)用于小兒重癥肺炎治療中，并取得一定效果[14]。甲潑尼龍為臨床常用糖皮質(zhì)激素，具有強效抗炎作用，可改善肺毛細血管通透性，緩解炎性充血，是小兒重癥肺炎的輔助用藥[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組發(fā)熱、氣促、咳嗽消失時間及住院時間短于甲潑尼龍和NCPAP 組，PaO2高于甲潑尼龍和NCPAP 組，PaCO2低于甲潑尼龍和NCPAP 組，治療效果優(yōu)于甲潑尼龍和NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明NCPAP 聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉可有效促進重癥肺炎患兒癥狀、體征恢復(fù)，改善血氣狀態(tài)，明顯提高臨床療效。甲潑尼龍通過與靶細胞胞質(zhì)內(nèi)特異性受體結(jié)合進入核內(nèi)，抑制炎性反應(yīng)因子轉(zhuǎn)錄，減輕及阻斷炎性反應(yīng)，具有明確的抗炎作用；同時甲潑尼龍可穩(wěn)定溶酶體膜，減少應(yīng)激時各種細胞因子及溶酶體酶對細胞的損傷，具有非特異性抗炎作用[16]。NCPAP 可使肺泡在呼氣末繼續(xù)保持正壓狀態(tài)，使得萎縮肺泡及小氣道膨脹擴張，改善肺泡功能殘氣量，控制肺內(nèi)液體滲出量，從而減輕因肺間質(zhì)水腫而造成的剪切力損傷，明顯減少肺內(nèi)分流現(xiàn)象，增強肺泡氣體交換功能，改善氧合作用[17]。NCPAP 與甲潑尼龍琥珀酸鈉作用機制不同，聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，效果更為顯著。

研究表明，機體發(fā)生重癥肺炎時產(chǎn)生大量促炎介質(zhì)及細胞因子，炎癥反應(yīng)過度激活，甚至失控，最終造成以細胞自身性破壞為特征的全身炎癥反應(yīng)綜合征[18]。重癥肺炎發(fā)病后血清IL-8、TNF-α 水平明顯上調(diào)，提示二者參與重癥肺炎的發(fā)生及發(fā)展[19]。sICAM-1 為細胞表面ICAM-1 水解產(chǎn)物，可調(diào)節(jié)白細胞與血管內(nèi)皮細胞之間粘附，促進白細胞遷移，其水平可作為肺炎病情監(jiān)測指標[20]。炎癥反應(yīng)失控主要是因機體免疫機制失衡所致，以往認為輔助性Th1 與Th 2 免疫功能失調(diào)在炎癥反應(yīng)中起主導(dǎo)作用。近年來，隨著研究不斷深入，Th17、Treg 細胞以及二者關(guān)系在炎癥反應(yīng)中的作用日益受到重視。Th17細胞屬于CD4+T 細胞亞群，可分泌產(chǎn)生IL-17，而IL-17 作為前炎癥因子可導(dǎo)致趨化性因子升高，大量募集單核細胞與中性粒細胞，促進多種細胞釋放炎癥因子，介導(dǎo)組織炎癥反應(yīng)，被認為是獲得性免疫反應(yīng)與天然免疫反應(yīng)的重要橋梁。Treg 細胞主要通過分泌抑制性細胞因子，在過度炎癥反應(yīng)及自身免疫性反應(yīng)中發(fā)揮重要的免疫抑制作用。Th17/Treg 平衡代表機體免疫狀態(tài)，有研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患兒Th17/Treg 較正?；純好黠@升高[21]，說明兩者平衡已被破壞，機體炎癥反應(yīng)呈激活狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組外周血IL-8、TNF-α、sICAM-1、Th17、Th17/Treg 水平低于甲潑尼龍和NCPAP 組，Treg 高于甲潑尼龍和NCPAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示NCPAP 聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療重癥肺炎，可顯著降低患兒炎癥反應(yīng)，糾正免疫失衡狀態(tài)。

兒童重癥肺炎不同于普通肺炎，極易造成多系統(tǒng)功能損害，尤其是并發(fā)心肌損害進一步發(fā)展引起的心力衰竭是患兒死亡的主要原因。重癥肺炎引起心肌損害原因較復(fù)雜，目前多認為與肺通氣、換氣功能障礙造成的低氧血癥及酸中毒有關(guān)。cTnI、CKMB、Mb 為臨床監(jiān)測心肌損傷常用指標，研究表明，重癥肺炎患兒心肌損害嚴重程度與cTnI、CK-MB、Mb 升高程度有關(guān)[22-23]。cTnI、CK-MB、Mb 變化可早期反映重癥肺炎的病情，早期心肌損傷多為可逆性損傷，去除缺氧缺血因素后心肌細胞修復(fù)、再生能力較強。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組血清cTnI、CK-MB、Mb 低于甲潑尼龍和NCPAP 組，提示NCPAP 聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療重癥肺炎，可明顯減輕患兒心肌損害。原因在于NCPAP 具有膨脹萎縮肺泡及小氣道、減少通氣阻力作用，甲潑尼龍在強效抗炎的同時還可減少肺內(nèi)分泌物，二者聯(lián)合應(yīng)用有助于提高患兒肺通氣、換氣功能，緩解頑固性低氧血癥對心肌損害。

綜上所述，NCPAP 聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療重癥肺炎患兒，可明顯抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕心肌損害，促進癥狀、體征恢復(fù)，明顯提高治療效果。