晚期早產(chǎn)兒并發(fā)癥及腦損傷圍產(chǎn)期危險因素分析

蔡 群，張曉群，沈麗媛

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，江蘇226001）

晚期早產(chǎn)兒(late preterm infant，LPI)是指胎齡34～36+6 周的早產(chǎn)兒，世界衛(wèi)生組織最新報告顯示LPI 約占所有早產(chǎn)兒的75%[1]。LPI 外表接近成熟，但其生理發(fā)育尚不成熟，與足月兒相比，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高，是應(yīng)予更多關(guān)注的高危人群[2]。本研究回顧性收集2017年1月—2019年12月我院新生兒病房420 例晚期早產(chǎn)兒的臨床資料，分析晚期早產(chǎn)兒出生后并發(fā)癥情況以及腦損傷圍產(chǎn)期危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 晚期早產(chǎn)兒420 例，其中男性241例(57.5%)，女性179 例(42.5%)；胎齡34～34+6 周110 例(26.2%)，35～35+6 周170 例(40.4%)，36～36+6 周140 例(33.4%)；小于胎齡兒50 例(11.9%)，適于胎齡兒350 例(83.3%)，大于胎齡兒20 例(4.8%)；順產(chǎn)109 例(25.8%)，剖宮產(chǎn)311 例(74.2%)；單胎308 例(73.3%)，雙胎112 例(26.7%)；Apgar 評分0～3 分22 例(5.2%)，4～7 分30 例(13.6%)；住院天數(shù)≤7 天152 例(36.2%)，8～15 天242 例(57.5%)，≥16 天26 例(6.3%)。

1.2 研究方法 通過查閱新生兒圍產(chǎn)期資料及住院病歷，記錄患兒性別、胎齡、胎次、胎數(shù)、出生體重、分娩方式、Apgar 評分等。統(tǒng)計圍產(chǎn)期高危因素，包括母親年齡、羊水情況、胎盤早剝、胎膜早破、臍帶異常(臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、脫垂)、胎兒宮內(nèi)窘迫、母親孕期感染、妊娠合并癥(妊高征、妊娠期糖尿病等)。收集住院期間患兒血常規(guī)、快速CRP、血培養(yǎng)、血糖、膽紅素、動脈血?dú)夥治觥⒋才孕某?、頭顱MRI、床邊胸片、腦脊液檢查等資料，合并癥診斷參照邵肖梅《實(shí)用新生兒學(xué)》第4 版[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，危險因素分析采用Logistic 多因素回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期早產(chǎn)兒危險因素 晚期早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期出現(xiàn)1 種或多種高危因素中居前5 位為胎膜早破152例，雙胎112 例，妊娠高血壓綜合征(妊高征)75 例，妊娠糖尿病66 例，前置胎盤/胎盤早剝63 例，其他依次有宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩50 例，羊水異常43 例，孕母年齡＜18 歲或＞35 歲39 例，臍帶異常(脫垂、打結(jié)、繞頸)36 例，宮內(nèi)窘迫27 例，產(chǎn)前感染13 例，瘢痕子宮10 例及其他急重癥(肝衰竭、血小板減少癥、胰腺炎、心律失常、膽汁淤積、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)31例。

2.2 晚期早產(chǎn)兒并發(fā)癥及預(yù)后 高膽紅素血癥228例(54.3%)，低血糖160 例(38.1%)，呼吸系統(tǒng)疾病151 例(35.9%):包括暫時性呼吸困難100 例(23.8%)，呼吸窘迫綜合征26 例(6.2%)，肺炎14 例(3.3%)及呼吸暫停11 例(2.6%)。腦損傷144 例(34.3%)，喂養(yǎng)不耐受106 例(25.2%)，敗血癥17 例(4.0%)，低體溫17 例(4.0%)，凝血功能異常12 例(2.9%)。另有先天性心臟病75 例(17.9%)，其中動脈導(dǎo)管未閉34 例(8.1%)，房間隔缺損31 例(7.4%)，室間隔缺損10 例(2.4%)。死亡4 例(0.9%)，死亡原因:嚴(yán)重敗血癥1 例，肺出血1 例，重度窒息1 例，先天性膀胱外翻1 例。再次入院16 例(3.8%)，其中黃疸反復(fù)10 例，肺炎4 例，急性上呼吸道感染2 例。

2.3 晚期早產(chǎn)兒腦損傷危險因素分析 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)無腦損傷組276 例(65.7%)，腦損傷組144 例(34.3%)，其中出血性損傷35 例，腦白質(zhì)損傷107例，腦梗死2 例。對兩組相關(guān)臨床特征進(jìn)行單因素分析，顯示兩組間復(fù)蘇搶救史、胎膜早破、妊高征、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而性別(P=0.085)、雙胎(P=0.052)、小于胎齡(P=0.092)和順產(chǎn)(P=0.101)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究以P 值＜0.15 為標(biāo)準(zhǔn)，將上述因素都納入Logistic 回歸作進(jìn)一步多因素分析。兩組胎盤早剝的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，P 值為0.520，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)仍將其納入多因素分析。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒臨床特征多因素分析 例

Logistic 回歸多因素分析顯示，復(fù)蘇搶救史、胎膜早破、胎盤早剝、妊高征、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病是晚期早產(chǎn)兒腦損傷危險因素。見表2。經(jīng)6～24個月隨訪，腦損傷患兒中15 例(10.4%)有神經(jīng)行為發(fā)育異常。

表2 晚期早產(chǎn)兒腦損傷Logistic 多因素回歸分析

3 討論

近年來早產(chǎn)兒出生率逐年增加，尤其LPI 數(shù)量增長迅速，2014—2016年美國LPI 出生率從6.82%增至7.09%[4]。與足月兒相比，LPI 患病率、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及死亡率更高，而且LPI 神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后受到越來越多的關(guān)注[5]。圍產(chǎn)期高危因素是導(dǎo)致LPI 高發(fā)生率的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)420 例LPI 在圍產(chǎn)期存在1 種或多種高危因素，其中胎膜早破、雙胎、妊高征、妊娠糖尿病、前置胎盤/胎盤早剝及宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩占較高比例，另外孕母合并其他急重癥，如宮內(nèi)窘迫、羊水異常、肝衰竭、血小板減少癥、胰腺炎、心律失常、膽汁淤積、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等占一定比例，與國外報道基本相符[6]。因此，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健尤為重要，盡量避免圍產(chǎn)期高危因素，并選擇終止妊娠的合適時機(jī)，從而降低LPI 發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，居前5 位的并發(fā)癥為高膽紅素血癥、低血糖、呼吸系統(tǒng)疾病、喂養(yǎng)不耐受和腦損傷。高膽紅素血癥發(fā)生率為54.3%，其中20 例達(dá)到重度黃疸，4 例為新生兒ABO溶血性黃疸，且有10 例因黃疸反復(fù)加重再次入院。由于肝酶活性不足，處理膽紅素能力低下，腸肝循環(huán)增加等原因，LPI 更容易發(fā)生高膽紅素血癥[7]。根據(jù)美國兒科協(xié)會指南，應(yīng)在生后24小時內(nèi)開始監(jiān)測黃疸，根據(jù)黃疸程度給予適當(dāng)處理。本研究中低血糖發(fā)生率為38.1%，主要是入院后第1 次監(jiān)測血糖低，經(jīng)積極經(jīng)口喂養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持等處理，絕大部分患兒血糖能維持正常，但有5 例因高胰島素血癥而出現(xiàn)低血糖反復(fù)發(fā)作。有研究報道，早產(chǎn)兒生后1小時血糖降至最低值，如果代謝穩(wěn)定并給予糖原補(bǔ)充，生后3小時血糖能逐漸上升并穩(wěn)定[8]。由于肝內(nèi)葡萄糖-6-磷酸酶合成延遲、喂養(yǎng)建立困難、糖原儲備不足、消耗增多等原因，LPI 更易發(fā)生低血糖，生后需密切監(jiān)測血糖至少24小時，避免低血糖腦損傷發(fā)生。與足月兒相比，LPI 合并呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險更高，包括暫時性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征和呼吸暫停[9]。本研究發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率為35.9%，接近文獻(xiàn)報道的39.4%[10]。LPI 肺發(fā)育相對不成熟，剖宮產(chǎn)致肺液清除延遲，以及多種高危因素導(dǎo)致患兒提前分娩，影響胎肺成熟，肺表面活性物質(zhì)絕對或相對不足，從而增高暫時性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率[11]。由于呼吸中樞、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟及吸吮吞咽與呼吸不協(xié)調(diào)，LPI 中樞性、阻塞性和混合性呼吸暫停的發(fā)病率均明顯高于足月兒。一項Meta 分析顯示，LPI 呼吸暫停發(fā)病率為0.9%，足月兒為0.05%[2]。因此，應(yīng)高度關(guān)注LPI 出生后呼吸系統(tǒng)問題，及時給予必要的呼吸支持。本研究還發(fā)現(xiàn)25.2%LPI 出生后出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃食管返流，是導(dǎo)致住院時間延長、生長發(fā)育遲緩的因素之一。胃腸道功能發(fā)育不成熟，胃食管返流多，口腔運(yùn)動能力低下，吸吮吞咽反射不成熟，胃腸激素水平低下，腸道菌群建立不足，是導(dǎo)致LPI 易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的原因[12]。

近年來，LPI 神經(jīng)精神系統(tǒng)發(fā)育的預(yù)后得到越來越多的關(guān)注。LPI 腦癱發(fā)生率是足月兒的3 倍[13]，SHAH 等[14]發(fā)現(xiàn)LPI 在學(xué)齡前期閱讀、語言及空間能力較低，7 歲時學(xué)習(xí)成績差，學(xué)齡期注意力缺陷比例高于足月兒。本研究在LPI 生后10 天內(nèi)完成首次頭顱MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)腦損傷144 例(34.3%):出血性損傷35 例(24.3%)，腦白質(zhì)損傷107 例(74.3%)，腦梗死2 例(1.4%)，其中腦白質(zhì)損傷為主要損傷類型。LPI 易發(fā)生腦損傷的原因較多，首先LPI 腦發(fā)育不成熟，腦溝回較少，34 周LPI 腦重量約為足月兒的65%，神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等易損性較高，孕期及產(chǎn)時產(chǎn)后存在的多種危險因素可增加腦損傷的發(fā)生率[15]。本研究Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇搶救、胎膜早破、胎盤早剝、妊高征、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病為LPI 發(fā)生腦損傷的獨(dú)立危險因素。經(jīng)6～24個月隨訪，腦損傷患兒中15 例(10.4%)有神經(jīng)行為發(fā)育異常。由此可見，應(yīng)該加強(qiáng)圍產(chǎn)期高危因素監(jiān)控，重視LPI 早期頭顱MRI 檢查，進(jìn)一步探索影響LPI 神經(jīng)發(fā)育的因素，有必要對腦損傷患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進(jìn)行長期隨訪，尋找適合的干預(yù)時機(jī)。

綜上所述，LPI 出生后面臨更多的生存考驗(yàn)，易出現(xiàn)各種合并癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。復(fù)蘇搶救、胎膜早破、胎盤早剝、妊高征、宮內(nèi)窘迫、妊娠糖尿病為LPI 發(fā)生腦損傷的獨(dú)立危險因素，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期高危因素監(jiān)控，及時診治各種相關(guān)疾病，以改善患兒預(yù)后和生存質(zhì)量。