損傷控制理念在以不穩(wěn)定骨盆骨折為主多發(fā)傷救治中的應(yīng)用

錢勇軍，鄭琦涵，趙 亮

（江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)武進臨床學(xué)院1 急診外科；2 急診科，江蘇213162）

近年來高空墜落、交通事故以及各種暴力作用引起的高能量損傷越來越多見，在多發(fā)傷中合并不穩(wěn)定骨盆骨折很常見。不穩(wěn)定骨盆骨折常常影響血流動力學(xué)，引起低血容量性休克。骨盆處動靜脈血管豐富，致傷后出血量大，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。本研究選擇2015年3月—2019年4月我院收治的121 例多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，探討損傷控制理念的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年3月—2017年3月(實施損傷控制理念前)收治的多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性骨盆骨折56 例患者為對照組，2017年4月—2019年4月(實施損傷控制理念后)收治的多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性骨盆骨折65 例患者為觀察組。對照組中男性38 例，女性18 例，年齡18～65 歲，平均40.2±6.2 歲；致傷原因:車禍傷31 例，墜落傷17 例，擠壓傷8 例；合并顱腦損傷20 例，腹部閉合傷13 例，其他部位骨折32 例；骨盆骨折Tile 分型:B型31 例，C型25例；ISS 評分:17～43 分，平均31.1±5.3 分。觀察組中男性42 例，女性23 例，年齡19～68 歲，平均39.8±6.7 歲；致傷原因:車禍傷35 例，墜落傷17 例，擠壓傷13 例；合并顱腦損傷25 例，腹部閉合傷15 例，其他部位骨折37 例；骨盆骨折Tile 分型:B型38 例，C型27 例；ISS 評分17～45 分，平均30.1±5.7 分。兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組:予以常規(guī)確定性治療方案，監(jiān)測生命體征，抗休克治療的同時進行骨盆骨折切開復(fù)位鋼板螺釘固定，同時處理并發(fā)傷。觀察組:予以損傷控制理念的分期治療方案。第一階段:早期救治階段。入院后對患者進行傷情評估，保持呼吸道通暢，建立有效的靜脈通道，控制出血，積極抗休克治療和預(yù)防感染。對不穩(wěn)定骨盆骨折使用骨盆帶早期臨時固定，對危及生命或必須急診處理的合并傷行急診手術(shù)。對血流不穩(wěn)定的骨盆骨折行外固定支架固定，必要時作主動脈栓塞。本組中實施動脈栓塞13 例。第二階段:重癥監(jiān)護病房(ICU)治療階段。予以生命體征監(jiān)護，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低體溫及凝血功能障礙，預(yù)防感染，調(diào)整各個器官功能。第三階段:確定性手術(shù)階段。動態(tài)監(jiān)測患者各項生命體征，待平穩(wěn)5～7 天后進行確定性手術(shù)。根據(jù)患者骨盆骨折類型，選擇合適的手術(shù)方案，行螺釘鋼板內(nèi)固定治療。

1.3 評價指標(biāo) 觀察兩組治療前后凝血功能、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、輸血量以及術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后感染，畸形愈合，神經(jīng)損傷，病死率)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能比較 治療前兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組PT、APTT 少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能比較 秒

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間111.4±15.1 min，術(shù)中出血量214.4±98.4 mL，輸血量401.8±56.1 mL，分別少于對照組的156.4±12.1 min，612.7±112.4 mL 和765.2±78.6 mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥12 例(18.4%)，包括感染4 例，畸形愈合3例，神經(jīng)損傷2 例，死亡3 例；對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥28 例(50.0%)，包括感染7 例，畸形愈合9 例，神經(jīng)損傷6 例，死亡6 例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0013)。

3 討論

高能量損傷在急診中很常見，以骨盆骨折為主的多發(fā)傷常出現(xiàn)低血容量性休克、MODS 等，處理復(fù)雜[2]，在抗休克的同時應(yīng)積極進行手術(shù)治療，早期骨折精確內(nèi)固定有助于較好的愈合及功能恢復(fù)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折致傷后容易引起大出血，形成失血性休克，循環(huán)障礙，內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”:代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂。KASHUK 等[3]提出“血性惡性循環(huán)”概念，患者生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，代謝性酸中毒、低溫、凝血障礙形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致機體功能耗竭。“二次打擊理論”認(rèn)為，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，早期手術(shù)是二次打擊，可能導(dǎo)致患者生理負(fù)荷崩潰，不利于患者的愈合和功能康復(fù)[4]。

損傷控制理念主張盡早控制出血，避免繼發(fā)感染，首先搶救患者生命，提高救治成功率，為二次手術(shù)創(chuàng)造條件。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折先行外固定支架臨時固定，必要時行髂內(nèi)動脈栓塞，以達(dá)到早期止血。術(shù)后ICU 監(jiān)護，重點在于采取多種治療手段遏制和糾正“致死三聯(lián)征”[5]，維持生命體征平穩(wěn)，為確定性手術(shù)提供保障。PAPE 等[6]研究表明，將確定性骨折手術(shù)延遲到生命體征平穩(wěn)4 d 后進行，可明顯降低MODS 和全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率。部分研究指出，損傷控制理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷后大出血、多發(fā)傷伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折等治療中發(fā)揮重要作用，極大地提升救治成功率[7]。

本研究觀察組在患者各項生命體征平穩(wěn)5～7 天后行二次確定性手術(shù)，骨折復(fù)位后用螺釘鋼板內(nèi)固定，根據(jù)患者實際情況也可行前環(huán)外固定或后環(huán)內(nèi)固定。盡可能選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方案，減輕對患者的二次傷害。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PT、APTT 明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示觀察組經(jīng)過復(fù)蘇后凝血指標(biāo)趨于穩(wěn)定，為后續(xù)確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示觀察組對患者的創(chuàng)傷更小。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，在合并不穩(wěn)定骨盆骨折多發(fā)傷救治中運用損傷控制理念，注重早期控制活動性出血，搶救生命，優(yōu)先處理危及生命的合并傷，隨后進入ICU復(fù)蘇，維持患者生命體征平穩(wěn)，改善內(nèi)環(huán)境，為確定性手術(shù)順利進行提供保障。損傷控制理念在不穩(wěn)定骨盆骨折的多發(fā)傷救治中具有良好的臨床療效，可提高救治成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣。