三種手術(shù)入路治療跟骨Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折的效果比較

陳 庚，張長(zhǎng)虹，錢增杰，蔡 彬，張 平，陳 超，張 凱

（宿遷市鐘吾醫(yī)院骨科，江蘇223800）

跟骨骨折為臨床常見骨折，占全身骨折2%，占跗骨骨折60%～65%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]。對(duì)于Sanders Ⅲ型及以上跟骨骨折患者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是最主要的治療方法。本文對(duì)2015年5月—2019年3月我院71 例跟骨Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較三種不同入路內(nèi)固定術(shù)的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 跟骨Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折患者71例，根據(jù)手術(shù)入路的不同分為A 組25 例25 足，B 組25 例25 足和C 組21 例21 足。A 組中男性18 例，女性7 例，年齡18～58 歲，平均45.3±10.8 歲；左側(cè)18 例，右側(cè)7 例；Sanders Ⅲ型11 例，Ⅳ型14 例；跟骨寬度40.8±4.1 mm，B?hles 角2.8°±3.8°，Gissane 角85.3°±20.7°。B 組中男性17 例，女性8 例，年齡20～53 歲，平均43.6±12.5 歲；左側(cè)13 例，右側(cè)12例；Sanders Ⅲ型10 例，Ⅳ型15 例；跟骨寬度41.2±3.9 mm，B?hles 角1.9°±3.2°，Gissane 角79.2°±19.6°。C 組中男性16 例，女性5 例，年齡21～55 歲，平均41.8±9.7 歲；左側(cè)14 例，右側(cè)7 例；Sanders Ⅲ型10例，Ⅳ型11 例；跟骨寬度39.7±3.5 mm，B?hles 角2.6°±3.9°，Gissane 角83.4°±22.5°。3 組性別、年齡、傷情比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者無(wú)糖尿病、血管閉塞性疾病，無(wú)跟骨骨折史。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)軸位片和CT 三維重建，手術(shù)時(shí)機(jī)一般在傷后5～10 天皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)。A、B 組均采用跟骨外側(cè)L型切口，A 組切開皮膚后銳性行骨膜下剝離，B 組不作骨膜下剝離，而將跟骨外側(cè)壁骨塊連同皮瓣一起向近端掀開。鉆入3 根克氏針折彎牽開顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位后用跟骨鋼板固定。C 組采用跗骨竇入路，于外踝下1 cm 至第4 跖骨基底部的連線，切開趾短伸肌附著點(diǎn)，顯露距下關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定。銳性分離跟骨外側(cè)壁，保護(hù)腓骨肌腱，放入跟骨鋼板，并用另一相同鋼板重合后，取皮膚小切口，鉆孔置釘。3 組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 天，抬高患肢，術(shù)后第2天換藥并拔除引流管，術(shù)后1 周起行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后14 天視切口愈合情況拆線，術(shù)后16～24 周扶拐部分負(fù)重，24 周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后B?hles 角、Gissance 角及踝關(guān)節(jié)功能，踝關(guān)節(jié)功能采用AOFAS 評(píng)分評(píng)估。(3)手術(shù)切口并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間比較 手術(shù)時(shí)間A 組、B組C 組分別為95±21 min、98±17 min、117±28 min，C組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A、B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A、B 組間手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。住院時(shí)間A 組、B 組、C 組分別為13.7±3.8 d，12.9±4.0 d，12.7±2.6 d，3 組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 骨折愈合時(shí)間及術(shù)后效果比較 所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間A 組23.5±10.8個(gè)月，B 組25.3±12.7個(gè)月，C 組22.1±11.6個(gè)月。術(shù)后2～3 天復(fù)查X線片，顯示所有患者關(guān)節(jié)面獲得滿意復(fù)位。3 組間術(shù)后骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)B?hles 角、Gissance角、踝關(guān)節(jié)功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3 組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后效果比較

2.3 手術(shù)切口并發(fā)癥比較 A 組出現(xiàn)切口并發(fā)癥8例(32.0%)，其中切口裂開3 例、皮膚壞死3 例、淺表感染2 例；B 組出現(xiàn)切口并發(fā)癥2 例(8.0%)，其中切口裂開1 例、淺表感染1 例；C 組淺表感染1 例(4.3%)。B 組、C 組切口并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B 組與C 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，在行走和軀體負(fù)重中起著重要作用，跟骨骨折多為高能量損傷所致。由于跟骨解剖形態(tài)及周圍結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，骨折治療比較困難，尤其是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定是目前首選的治療方法。跟骨骨折常見的手術(shù)入路有Mckeynolds 內(nèi)側(cè)入路、Palmer 外側(cè)L 形入路、Stephenson 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等。內(nèi)側(cè)入路更適合于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，如載距突、跟骨結(jié)節(jié)等，對(duì)外側(cè)壁嚴(yán)重劈裂的骨折，內(nèi)側(cè)入路很難復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面和起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路往往在外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位固定的基礎(chǔ)上，適合合并載距突分離以及跟骨嚴(yán)重內(nèi)翻無(wú)法糾正的患者。因此，外側(cè)入路仍然是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折的首選手術(shù)入路。但是外側(cè)入路的術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥很多，主要有切口感染、切口裂開、愈合延遲甚至切口皮緣壞死等，發(fā)生率為11%～25%[3]。如何避免跟骨骨折術(shù)后皮膚切口并發(fā)癥發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道的方法很多，如手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇、縫合技術(shù)的改良、止血方法及術(shù)后引流措施的改進(jìn)等[4-6]，雖有一定效果，但都未從根本上解決問(wèn)題。

手術(shù)入路改良是根據(jù)跟骨骨折類型和周圍組織的解剖特點(diǎn)，最大程度顯露移位的關(guān)節(jié)面，最大限度減少對(duì)周圍軟組織的損傷。目前手術(shù)入路的改良主要有改良外側(cè)L型入路、跟骨外側(cè)骨皮瓣入路及跗骨竇入路，均能降低切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。改良外側(cè)L型入路是將切口橫行段較經(jīng)典切口上移至足跟外側(cè)皮膚與足底皮膚交界處上方1.0～1.5 cm 處，并增大切口L 形轉(zhuǎn)折處角度，使切口縱行段盡可能接近跟腱外側(cè)。雖然切口轉(zhuǎn)折處血供受損減少，術(shù)后皮緣縫合對(duì)合容易，但大范圍的皮瓣剝離和長(zhǎng)時(shí)間牽拉，術(shù)后仍可能出現(xiàn)皮膚感染壞死。陳超等[10]在傳統(tǒng)外側(cè)L型入路基礎(chǔ)上采取不剝離皮瓣，將皮膚連同跟骨外側(cè)壁骨塊一并掀起，最大程度保護(hù)皮瓣的血運(yùn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，跗骨竇入路治療跟骨骨折逐漸受到骨科醫(yī)師的重視。采用跗骨竇切口顯露關(guān)節(jié)面骨折并直視下復(fù)位，對(duì)其他部位骨折采用撬撥技術(shù)復(fù)位，特殊的跗骨竇鋼板易于插入，最大限度減少皮瓣剝離，有效降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，3 組間術(shù)后骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)B?hles 角、Gissance 角、踝關(guān)節(jié)功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三種入路均可以直視下達(dá)到滿意復(fù)位關(guān)節(jié)面的骨折，改良外側(cè)L型入路及跟骨外側(cè)骨皮瓣入路對(duì)骨折的顯露較跗骨竇入路更全面，內(nèi)固定物放置方便，能兼顧各個(gè)骨折塊，手術(shù)時(shí)間較短。而跗骨竇切口入路在術(shù)中需要充分牽引撬撥復(fù)位骨折塊并以克氏針臨時(shí)固定，C型臂X 線機(jī)反復(fù)透視復(fù)位情況，從而增加手術(shù)時(shí)間和醫(yī)源性輻射損傷的可能，特殊設(shè)計(jì)的鋼板也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。本研究中改良外側(cè)L型入路術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率為32.0%，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后皮膚壞死、感染主要發(fā)生在切口水平段。跟骨外側(cè)骨皮瓣入路術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率降至8.0%，但術(shù)中有時(shí)需擴(kuò)大鑿取跟骨外側(cè)壁，破壞了跟骨原有強(qiáng)度。跗骨竇切口入路切口并發(fā)癥發(fā)生率最低，為4.3%。跗骨竇入路及跟骨外側(cè)骨皮瓣入路的切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于外側(cè)L型入路，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。