甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層指南對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值：C-TIRADS與ATA指南比較

吳秀艷，蔡雪珍，劉舜輝，田猛

聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）超聲診斷科，福建 漳州 363000；*通信作者 田猛 cike_tm@163.com

甲狀腺癌發(fā)病率在癌癥中居第9位，以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最常見[1]，國外和國內(nèi)報道PTC分別占甲狀腺癌的89.1%[2]和98.5%[3]。超聲是鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的重要方法[4]，部分國家已發(fā)布多版本指南規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)診療，但其在我國的臨床運用中存在局限性。2020年我國提出了符合我國國情的2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層中國指南（C-TIRADS）[5]指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)分類，該指南的制訂綜合了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評價的國際標(biāo)準(zhǔn)，因此，C-TIRADS與2015年美國甲狀腺協(xié)會（American thyroid association，ATA）發(fā)布的成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南（ATA指南）[6]關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分級標(biāo)準(zhǔn)存在一定相似之處。目前C-TIRADS和ATA指南均有用于甲狀腺結(jié)節(jié)分類的報道，但比較兩者對PTC診斷價值的報道少見。本研究使用C-TIRADS和ATA指南分別對PTC和良性結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，并與病理結(jié)果對照，探討兩者對PTC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年7月—2021年5月聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benign thyroid nodule，BTN）和PTC共259例（339個結(jié)節(jié)），其中PTC 109例（129個結(jié)節(jié)），男24例，女85例，年齡16～69歲，平均（44.52±11.84）歲；BTN 150例（210個結(jié)節(jié)），男43例，女107例，年齡16～77歲，平均（49.62±11.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除治療并具備詳細(xì)的術(shù)后病理資料；②術(shù)前有完整的甲狀腺超聲檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有甲狀腺手術(shù)病史；②甲狀腺術(shù)前超聲圖像不完整或不清晰。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 聲像圖特征 使用GE Logiq E9、Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀（線陣探頭ML6-15、L12-5，頻率9～15 MHz）。由2名有10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)ATA與C-TIRADS分類指南，并統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，對甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征進(jìn)行獨立分析并分類，有爭議時由1名有20年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師會診并確定分類。以上3名醫(yī)師均對入選患者的臨床資料及甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果未知。

1.3 分類指南

1.3.1 C-TIRADS[5]對有明確病理結(jié)果的甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征進(jìn)行分析，單側(cè)葉有多個結(jié)節(jié)時，分析最大者。具體內(nèi)容如下：①結(jié)構(gòu)（囊性、囊實性、實性）；②邊緣（清晰/規(guī)則、模糊/不規(guī)則/甲狀腺外侵犯）；③方位（水平位/縱橫比＜1、垂直位/縱橫比＞1）；④回聲（無回聲、極低回聲、低回聲、中等回聲、高回聲）；⑤局灶性強(qiáng)回聲（無局灶性強(qiáng)回聲、粗鈣化、微鈣化、彗星尾偽像）。其中，垂直位、實性、極低回聲、點狀強(qiáng)回聲（可疑微鈣化）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯等惡性征象為陽性指標(biāo)，各賦予+1分；點狀強(qiáng)回聲（伴彗星尾偽像）為陰性指標(biāo)，賦予-1分；對良、惡性征象進(jìn)行計數(shù)和評分，以總積分對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，見表1。

表1 C-TIRADS與ATA指南的分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 ATA指南[6]對甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征：結(jié)構(gòu)（實性、囊實性結(jié)節(jié)的實性部分是否偏心）、邊緣（規(guī)則、不規(guī)則及甲狀腺外侵犯）、縱橫比（＞1、＜1）、回聲（低回聲、等回聲、高回聲）、鈣化（微鈣化、伴局部軟組織膨出的邊緣鈣化）進(jìn)行分析，并分為良性、極低度可疑、低度可疑、中度可疑、高度可疑5類，見表1。

部分結(jié)節(jié)不符合以上5類分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究將其歸為分類不明確結(jié)節(jié)，并參考Yoon等[7]的方法將ATA指南的5個類別與分類不明確合并，按照極低度可疑、低度可疑、分類不明確、中度可疑、高度可疑排序和指導(dǎo)分類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 25.0和MedCalc軟件。計數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，使用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，使用Mann-WhitneyU秩和檢驗。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”計算并比較C-TIRADS與ATA指南分類的惡性率。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，得出最佳截斷值，并計算敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和約登指數(shù)，用Delong檢驗比較ROC曲線下面積，用McNemar檢驗比較敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 BTN組和PTC組年齡、結(jié)節(jié)發(fā)生、中位最大徑、結(jié)節(jié)最大徑的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.228），見表2。

表2 259例患者及其甲狀腺結(jié)節(jié)一般資料比較

2.2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征 兩組在實性、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、垂直位（縱橫比＞1）、極低回聲、微鈣化方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。BTN組多為囊實性、邊緣規(guī)則、水平位（縱橫比＜1）、低/中等回聲、無微鈣化（圖1A），而PTC組?？梢姁盒月曄駡D特征，如實性（圖1B）、邊緣不規(guī)則（圖1C、E）/模糊（圖1D）/向甲狀腺外侵犯（圖1F）、垂直位（縱橫比＞1）（圖1C、E）、極低回聲（圖1C、E、F）、微鈣化（圖1D、E）。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征。A：實性為主的囊實性結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)則，水平位，實性部分呈等回聲，無微鈣化，C-TIRADS 3類、極低度可疑；B：實性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)則，水平位，無微鈣化，C-TIRADS 4a類、低度可疑；C：實性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，垂直位，無微鈣化，C-TIRADS 4c類、高度可疑；D：實性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，水平位，有微鈣化（箭），C-TIRADS 4c類、高度可疑；E：實性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則、部分模糊，垂直位，有微鈣化（箭），C-TIRADS 5類、高度可疑；F：實性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則、向甲狀腺外侵犯（箭），無微鈣化，C-TIRADS 4c類、高度可疑

表3 BTN組和PTC組甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征比較[個（%）]

2.3 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)分類 兩種指南各類別結(jié)節(jié)的惡性率均隨分類級別升高而升高；C-TIRADS的3、5類及ATA指南的極低度可疑、低度可疑的惡性率均在指南的參考惡性率范圍內(nèi)，C-TIRADS的4a、4b、4c類及ATA指南的中度可疑、高度可疑均超出了指南的參考惡性率范圍。分別對兩種指南不同類別的惡性率進(jìn)行比較，同一指南不同類別的惡性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01），見表4。

表4 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險分層比較

2.4 ATA指南分類不明確結(jié)節(jié) ATA指南對61個甲狀腺結(jié)節(jié)分類不明確（61/339，17.99%）。其中，良性結(jié)節(jié)45個（45/339，13.27%），惡性結(jié)節(jié)16個（16/339，4.72%）。這些結(jié)節(jié)在C-TIRADS分類中，BTN組：3類21個（46.67%）、4a類7個（15.56%）、4b類13個（28.89%）、4c類4個（8.89%），PTC組：4a類2個（12.50%）、4b類4個（25.00%）、4c類10個（62.50%），其中，良性結(jié)節(jié)多為4b類及以下，占良性結(jié)節(jié)的91.11%（41/45）；惡性結(jié)節(jié)多為4b類及以上，占惡性結(jié)節(jié)的87.50%（14/16）；聲像圖表現(xiàn)多為不伴有惡性征象的囊實性低回聲結(jié)節(jié)、伴有惡性征象的實性或囊實性等或高回聲結(jié)節(jié)，見表5。

2.5 診斷效能 C-TIRADS和ATA指南曲線下面積分別為0.952、0.942，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.346）。C-TIRADS以4a、4b、4c和5類為良、惡性分界點時，約登指數(shù)分別為0.60、0.79、0.70、0.03，對應(yīng)的最佳截斷值為4b類，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.930、0.857、0.885。ATA指南以極低度可疑、低度可疑、分類不明確、中度可疑、高度可疑為良、惡性分界點時，約登指數(shù)分別為0.31、0.65、0.74、0.76，對應(yīng)的最佳截斷值為高度可疑，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.822、0.943、0.897。兩種指南的敏感度、特異度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008、0.003），準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.622），見表6。

表6 兩種指南對PTC的診斷效能比較

3 討論

3.1 兩種指南的陽性指標(biāo)比較 與甲狀腺髓樣癌、濾泡癌、未分化癌相比，PTC的惡性聲像圖特征更典型，超聲更易檢出。C-TIRADS分類中的4個陽性指標(biāo)（實性結(jié)構(gòu)、邊緣模糊/不規(guī)則/甲狀腺外侵犯、垂直位、極低回聲、微鈣化）和ATA指南的實性、低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比＞1、伴局部軟組織膨出的邊緣鈣化及甲狀腺外侵犯，基本涵蓋了PTC的典型特征[8-10]。本研究結(jié)果顯示，實性、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、垂直位（縱橫比＞1）、低或極低回聲、微鈣化的聲像圖特征出現(xiàn)在PTC組的比例顯著高于BTN組，進(jìn)一步驗證了兩種指南對PTC的診斷均有很好的可行性和指導(dǎo)性，與既往研究結(jié)果一致[11-13]。

3.2 兩種指南分類標(biāo)準(zhǔn)比較 C-TIRADS和ATA指南的分類標(biāo)準(zhǔn)存在不同之處，主要表現(xiàn)為：①分類級別和惡性率劃分：與C-TIRADS把可疑惡性結(jié)節(jié)分為4類和5類，并把4類細(xì)分4a、4b、4c亞類相比，ATA指南僅把可疑惡性結(jié)節(jié)分為低度可疑惡性、中度可疑惡性、高度可疑惡性3個類別，各類別惡性率的間距較大，且高度可疑惡性的惡性率下限僅為70%，可能會降低診斷特異度，也會導(dǎo)致中-高度可疑惡性的結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)不能被分類的情況。本研究中339個甲狀腺結(jié)節(jié)均能被C-TIRADS分類，其中3類和5類的惡性率分別為0和100%，其余類別的惡性率均略高于指南給出的參考惡性率，可能是由于入選的惡性結(jié)節(jié)均為PTC。唐海玲等[14]的研究中約15.9%的結(jié)節(jié)不能被ATA指南分類。本研究結(jié)果與其相似，ATA指南對61個結(jié)節(jié)（17.99%）不能明確分類?？煞诸惖慕Y(jié)節(jié)中，低、中度可疑惡性的惡性率與參考惡性率存在差異，可能與本研究中惡性結(jié)節(jié)均為PTC有關(guān)；不能分類的結(jié)節(jié)在C-TIRADS分類中，良性結(jié)節(jié)多為4b類及以下，惡性結(jié)節(jié)多為4b類及以上。②惡性指標(biāo)：與C-TIRADS的實性、極低回聲相比，ATA指南的實性、低回聲、有實性低回聲成分的囊實性、實性部分偏心的囊實性更為煩瑣，導(dǎo)致其不能覆蓋所有結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，如本研究中不伴有惡性征象的囊實性低回聲結(jié)節(jié)和伴有惡性征象的實性或囊實性等或高回聲結(jié)節(jié)。

3.3 兩組聲像圖特征比較 比較PTC組和BTN組結(jié)構(gòu)和回聲發(fā)現(xiàn)，PTC組實性、囊實性、低回聲、極低回聲的比例分別為BTN組的2.71倍（95.90%比35.71%）、0.05倍（3.10%比64.29%）、3.67倍（82.17%比22.38%）、5.71倍（5.43%比0.95%），實性和極低回聲的特異度均高于囊實性和低回聲；而邊緣模糊/不規(guī)則/甲狀腺外侵犯、垂直位（縱橫比＞1）、微鈣化這3個兩種指南一致認(rèn)可的惡性指標(biāo)特異度均較高，PTC組分別為BTN組的6.58倍（72.09%比10.95%）、24.47倍（46.51%比1.90%）、7.49倍（71.32%比9.52%）。侯迎迎等[15]研究發(fā)現(xiàn)，C-TIRADS指南的陽性超聲征象對甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的惡性風(fēng)險預(yù)測價值，其中極低回聲和微鈣化是獨立危險因素。盡管實性的特異度較其他指標(biāo)偏低，但其在PTC組內(nèi)高達(dá)96.90%，具有很高的敏感度，且高于低回聲（組內(nèi)比例82.17%）。由此可見，相對ATA指南把實性、低回聲、有實性低回聲成分的囊實性、實性部分偏心的囊實性列入惡性指標(biāo)，C-TIRADS選擇實性、極低回聲為惡性指標(biāo)，實性相對于低回聲有更高的敏感度，極低回聲在二維聲像圖上更易被判定，結(jié)節(jié)的評價更具客觀性，使指南在保證敏感度和特異度的前提下得到簡化，增強(qiáng)了其操作和學(xué)習(xí)的簡便性，也有利于減少過度診療和減輕患者的心理壓力，與最近的研究結(jié)果一致[16-17]。然而，在實際工作中也會遇到部分囊性、囊實性機(jī)化皺縮后表現(xiàn)出與惡性結(jié)節(jié)共同的聲像圖特征，如實性、邊緣模糊、垂直位、極低回聲，此時可結(jié)合彩色多普勒血流顯像、超聲造影或超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等進(jìn)一步鑒別[18-19]。

3.4 兩種指南的診斷效能比較 本研究顯示CTIRADS和ATA指南的曲線下面積分別為0.952、0.942，兩者對PTC的診斷效能幾乎相同；約登指數(shù)最大值對應(yīng)的最佳截斷值分別為4b類和高度可疑，兩者的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.930和0.822、0.857和0.943、0.885和0.897，其中C-TIRADS的敏感度較ATA指南高，ATA指南的特異度較C-TIRADS高，但兩者的準(zhǔn)確度無顯著差異。袁新等[20]對ATA指南、韓國甲狀腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)、歐洲甲狀腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)、美國放射學(xué)會甲狀腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)及CTIRADS進(jìn)行比較分析，認(rèn)為這5種分類系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能相當(dāng)，但ATA指南的敏感度最高（0.784），C-TIRADS的特異度最高（0.854），其中ATA指南和C-TIRADS的最佳截斷值分別為中度可疑和4b類。本研究中，ATA指南的最佳截斷值為高度可疑，可能是由于本研究的惡性結(jié)節(jié)均為PTC；而C-TIRADS的最佳截斷值與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[21-23]，說明C-TIRADS的分類標(biāo)準(zhǔn)更客觀，超聲醫(yī)師更易掌握和運用，有助于減少因臨床經(jīng)驗不同而造成的診斷誤差，程紅等[24]研究發(fā)現(xiàn)，不同年資超聲醫(yī)師運用CTIRADS評估甲狀腺結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)的一致性較好，且對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能相近，因此，該指南的使用受醫(yī)師臨床經(jīng)驗影響小，易在基層醫(yī)院推廣，黃雪培等[25]的研究結(jié)果也證明了這一點。

3.5 本研究的局限性 ①納入的均為手術(shù)切除結(jié)節(jié)，無甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，未能評價此類結(jié)節(jié)；②本研究的惡性結(jié)節(jié)均為PTC，后續(xù)需要對甲狀腺癌的其他組織學(xué)類型進(jìn)行探討；③不同儀器或超聲醫(yī)師可能對甲狀腺結(jié)節(jié)的圖像采集和判讀存在差異，在后續(xù)研究中需要對不同儀器采集圖像和超聲醫(yī)師診斷的一致性進(jìn)行探討。

總之，C-TIRADS和ATA指南對PTC均有很高的診斷效能，最佳截斷值時的敏感度和特異度均較高，且C-TIRADS適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，簡便易學(xué)，受超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗影響小，更易在臨床推廣使用，尤其對提高臨床經(jīng)驗欠缺的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷符合率有很大幫助。