基于SECI 模型的實習(xí)護生患者安全管理能力培養(yǎng)研究

周 靜，陳 瑤，曾 慧，孫凌霞，代群艷

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，貴州 遵義 563000）

患者安全文化（PSC）是指醫(yī)務(wù)人員為實現(xiàn)患者安全而形成的態(tài)度、信念及行為方式[1]?；颊甙踩轻t(yī)療護理服務(wù)的體現(xiàn)，是保障患者醫(yī)療質(zhì)量的前提[2]。

實習(xí)護生進入臨床實習(xí)不僅要掌握護理相關(guān)理論知識與基本技能，更要防范護生臨床實習(xí)過程中的護理不良事件，其與患者安全密切相關(guān)。護生由于缺乏臨床經(jīng)驗，帶教培養(yǎng)不僅應(yīng)注重鍛煉理論與實踐結(jié)合能力，同時也需培養(yǎng)護生良好的患者安全文化習(xí)慣，以增強護生核心能力，為降低不良事件發(fā)生率、保障患者安全奠定基礎(chǔ)。SECI 模型最早由日本學(xué)者野中郁次郎與竹內(nèi)弘高提出[3]，SECI 模型用于指導(dǎo)隱性知識與顯性知識之間的相互轉(zhuǎn)化，該模型在提升學(xué)生核心能力的研究中效果較為明顯[4-6]。因此，本研究將SECI 模型運用到實習(xí)護士的患者安全管理能力培養(yǎng)中，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—12 月在某三級甲等醫(yī)院實習(xí)的護理專業(yè)學(xué)生作為本次研究對象。實習(xí)護生納入標(biāo)準(zhǔn):（1）學(xué)歷為大專及以上；（2）知情同意且自愿參加。采用隨機數(shù)字表法將60 名實習(xí)護生分為對照組35 人，觀察組25 人。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組實習(xí)護生進入臨床實習(xí)后采用傳統(tǒng)患者安全管理能力培養(yǎng)模式，包括:由護理部組織60 名實習(xí)護生進行進入臨床實習(xí)前的患者安全管理能力培訓(xùn)，培養(yǎng)護生的患者安全管理能力。若護生在帶教期間發(fā)生護理相關(guān)不良事件，則由帶教科室教師組織實習(xí)護生學(xué)習(xí)反饋。

1.2.2 觀察組（1）SECI 模型的介紹。SECI 模型將知識狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)化分為4 種形式[5]:社會化（Socialization）、外顯化（Externalization）、組合化（Combination）、內(nèi)隱化（Internalization）。社會化（S）:隱性知識—隱性知識轉(zhuǎn)化，知識主體通過共享交流、分享經(jīng)驗、討論等方式使得隱性知識得以交流；外顯化（E）:隱性知識—顯性知識轉(zhuǎn)化，知識主體通過顯性方式將隱性知識表達出來；組合化（C）:顯性知識—顯性知識轉(zhuǎn)化，主體通過組合語言文字、符號等將語言組合表達出來；內(nèi)隱化（I）:顯性知識—隱性知識轉(zhuǎn)化，指知識的內(nèi)化與吸收，知識的主體通過在實踐中學(xué)習(xí)、應(yīng)用、反思完成知識的轉(zhuǎn)化。

（2）SECI 模型在本研究中的應(yīng)用。①成立護生患者安全文化管理小組。觀察組實習(xí)護生分為5 個小組，每組組長1 名，組員4 名，共計25 人。觀察組護生患者安全文化知識的培訓(xùn)由護理部教學(xué)護士長進行管理與指導(dǎo)。

圖1 基于SECI 模型的護生患者安全管理能力培養(yǎng)內(nèi)容

②基于SECI 模型的患者安全管理能力培養(yǎng)內(nèi)容。觀察組實習(xí)護生基于SECI 模型的患者安全管理能力培養(yǎng)內(nèi)容見圖1，是在對照組的基礎(chǔ)上增加護生患者安全能力培養(yǎng)細化內(nèi)容，具體有:第一，知識社會化與患者安全管理能力培養(yǎng)。以中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2019 版）為指導(dǎo)，開設(shè)患者安全文化課程，各小組成員制作PPT 進行分享學(xué)習(xí)，分享內(nèi)容包括:正確識別患者身份、如何確保用藥與用血安全、強化圍手術(shù)期安全管理、預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染、加強醫(yī)務(wù)人員的有效溝通、防范與減少意外傷害、如何做好患者管道護理、鼓勵患者家屬參與患者安全管理、加強醫(yī)學(xué)裝備安全與警報管理、加強電子病歷系統(tǒng)安全管理，以期加強各組實習(xí)護生間的交流，鼓勵各組實習(xí)護生分享自己的經(jīng)驗和技能。第二，知識外顯化與患者安全管理能力培養(yǎng)。實習(xí)護生在出科前由帶教教師指導(dǎo)進行患者安全管理的經(jīng)驗分享，將遇見的患者安全問題進行總結(jié)，形成護生臨床實習(xí)經(jīng)驗分享機制。同時，注重對實習(xí)表現(xiàn)優(yōu)秀的護生進行鼓勵。第三，知識組合化與患者安全管理能力培養(yǎng)。各科室教學(xué)組長建立安全管理小組，根據(jù)科室特點，查閱相關(guān)研究文獻，確定影響患者安全的高危因素，制定患者安全管理相關(guān)工作流程，在病房內(nèi)進行宣傳，提高患者安全管理水平，提升實習(xí)護生患者安全管理技能。第四，知識內(nèi)隱化與患者安全管理能力培養(yǎng)。知識內(nèi)隱化是將顯性知識形象化和具體化的過程，讓組合化過程所產(chǎn)生的顯性知識被實習(xí)護生消化和吸收，升華為個人和組織的隱性知識，通過患者安全文化知識的培訓(xùn)、科室組織患者安全文化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、加強患者安全管理小組學(xué)習(xí)型組織建設(shè)，結(jié)合“干中學(xué)”和工作中培訓(xùn)等形式實現(xiàn)顯性知識到隱性知識的轉(zhuǎn)化。此階段，實習(xí)護生共同學(xué)習(xí)討論患者安全管理相關(guān)知識，小組內(nèi)成員共同擬訂學(xué)習(xí)計劃，自主學(xué)習(xí)與患者相關(guān)的安全文化知識。

③安全文化管理培訓(xùn)的實施。護理部教學(xué)護士長統(tǒng)一安排實習(xí)護生講解患者安全管理的重要性及患者安全目標(biāo)主要內(nèi)容，將學(xué)習(xí)內(nèi)容分配給5 個小組，每個小組講解兩個內(nèi)容，于10周內(nèi)完成。講授理論知識期間同時增加相關(guān)患者安全管理視頻的培訓(xùn)。理論知識講解完成后，每兩周進行患者安全文化事跡反饋討論會，對存在疑問的知識點進行反饋，對表現(xiàn)優(yōu)秀的實習(xí)護生加以表揚。

1.3 調(diào)查工具

本研究的調(diào)查工具為醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷（HSOPS），該問卷由李漓等[7]于2009 年翻譯為中文版，該問卷的克朗巴哈系數(shù)0.889，問卷內(nèi)部一致性信度較高[2，8]。該問卷包括12 個維度:管理者對促進患者安全的期望和行動、科室內(nèi)團隊合作、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進、對患者安全的醫(yī)院管理支持、對患者安全的總體感知、交流的公開程度、對差錯的反饋和交流、不良事件報告頻率、科室之間團隊合作、人員配置、交接班與轉(zhuǎn)科、對差錯的非懲罰反應(yīng)，共計42 個條目，所有條目答題形式均采用李克特量表評分，9 個維度從“非常不同意”到“非常同意”；3 個維度從“從不”到“總不”，分別賦值1～5 分，得分越高表明護生對患者安全管理認知水平越高，還有2 個條目為對工作科室在患者安全方面給予整體評價、過去的12 個月不良事件報告數(shù)量。

1.4 評價指標(biāo)

本研究的評價指標(biāo)包括:問題的同意率、護生對科室工作安全整體評價、不良事件的報告次數(shù)。實習(xí)護生患者安全管理認知的同意率計算，同意率=同意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，同意率＞75%視為患者安全文化優(yōu)勢領(lǐng)域，＜50%為患者安全文化改進領(lǐng)域。所有問題的評價為強烈不同意到強烈同意5 個等級，分數(shù)越高表明護生安全管理認知能力越高。

1.5 資料收集與統(tǒng)計學(xué)方法

采用問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方法，將電子版醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷導(dǎo)入問卷星系統(tǒng)，問卷中除了患者安全文化調(diào)查問卷內(nèi)容外，還包括講解本次研究的目的、問卷填寫注意事項，護生集中于實習(xí)生專用示教室填寫問卷，由2 名帶教教師現(xiàn)場指導(dǎo)問卷的填寫。問卷填寫結(jié)束后，采用Excel 軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 18.0 軟件進行護生患者安全能力數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用（±s）表示，兩組護生同意率比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)護生一般資料

參與本次研究的護生共計60 名，對照組35 名，觀察組25名，兩組護生均為護理專業(yè)實習(xí)生，兩組護生的年齡、性別、學(xué)歷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實習(xí)護生一般資料見表1。

表1 實習(xí)護生一般資料情況

2.2 實習(xí)護生患者安全文化調(diào)查結(jié)果（見表2）

表2 實習(xí)護生患者安全文化調(diào)查結(jié)果

比較兩組實習(xí)護生患者安全文化得分發(fā)現(xiàn)，觀察組患者安全文化平均得分為（3.837±0.905）分，平均同意率為72.00%；對照組平均得分為（3.619±1.011）分，平均同意率為60.00%，兩組護生患者安全文化平均同意率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但分析各維度情況的同意率發(fā)現(xiàn)，護生組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進、對患者安全的醫(yī)院管理支持、對患者安全的總體感知、對差錯的反饋和交流4 個維度變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良事件報告數(shù)

兩組實習(xí)護生發(fā)生不良事件的例數(shù)分別為:對照組4 例，發(fā)生率為11.43%，類別為針刺傷，護生發(fā)生針刺傷的時間段分別為第一季度2 例、第二季度1 例、第三季度1 例；觀察組1例，發(fā)生率為4.00%，類別為針刺傷，護生發(fā)生針刺傷集中于第一季度。見圖2。

圖2 兩組實習(xí)護生每季度不良事件發(fā)生情況

3 討論

3.1 SECI 模型一定程度上促進實習(xí)護生安全文化水平提升

基于SECI 模型的實習(xí)護生患者安全管理核心能力的培養(yǎng)以知識的社會化、外顯化、組合化、內(nèi)隱化4 個方面為指導(dǎo)，從實習(xí)護生的分組、培訓(xùn)內(nèi)容分配、學(xué)習(xí)反饋會、護生之間相互交流學(xué)習(xí)等方面進行護生患者安全管理能力的培養(yǎng)。觀察組實習(xí)護生的患者安全文化中，4 個維度評分均高于對照組（P＜0.05），觀察組患者安全文化平均得分為（3.837±0.905）分，同意率為72.00%，高于許文麗等[8]的研究；對照組平均得分為（3.619±1.011）分，同意率為60.00%?；赟ECI 模型的護生患者安全能力培養(yǎng)提高了實習(xí)護生的患者安全管理水平，但兩組患者安全文化平均同意率均未達到優(yōu)勢區(qū)域，表明以SECI 模型為指導(dǎo)的患者安全管理能力的培養(yǎng)雖能提高實習(xí)護生患者安全管理知識水平，但由于護生剛進入臨床實習(xí)，處于護生到臨床護士的過渡階段，對臨床患者的護理多停留于書本專業(yè)知識，因此對患者的安全管理能力的培養(yǎng)關(guān)注度較低。此外，帶教過程中過多注重護生專業(yè)知識及專業(yè)技能的培養(yǎng)，對專業(yè)知識以外的相關(guān)知識僅點到為止。本研究中，患者安全文化達到優(yōu)勢領(lǐng)域的共計5 個維度，分別為維度一、二、三、五、六，患者安全文化需改進領(lǐng)域為維度八和維度十二，患者安全文化領(lǐng)域需改進的主要原因為實習(xí)護生在臨床實習(xí)期間護理不良事件總體發(fā)生率較低。此外，在維度十二對差錯的非懲罰性反應(yīng)中，護生對發(fā)生差錯是事故的感知與發(fā)生差錯事故對以后職業(yè)生涯的影響聯(lián)系較弱，本研究中對護生患者安全管理能力的培養(yǎng)中對護生發(fā)生差錯事故后的引導(dǎo)及職業(yè)生涯的規(guī)劃關(guān)注點較低，因此，護生對差錯事故的非懲罰性反應(yīng)贊同程度較低。

3.2 SECI 模型有利于提高實習(xí)護生學(xué)習(xí)管理與交流能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組相比，實習(xí)護生患者安全文化達到優(yōu)勢領(lǐng)域的維度分別為:科室內(nèi)部團隊合作、管理者對促進患者安全的期望和行動、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進、對患者安全的總體感知、對差錯的反饋和交流5 個維度。兩組實習(xí)護生在組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進、對患者安全的醫(yī)院管理支持、對患者安全的總體感知、對差錯的反饋和交流4 個維度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；赟ECI 模型為護生患者安全管理能力培養(yǎng)提供了指導(dǎo)，護生通過將顯性知識內(nèi)隱化，在患者安全管理過程中能夠有效進行安全文化的學(xué)習(xí)、交流、反饋。以下分析SECI 模型在本研究中的具體應(yīng)用效果及影響因素。

3.2.1 維度三：組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進 觀察組護生在組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進中的同意率為93.33%，得分為（4.31±0.761）分，較對照組高（P＜0.05），且高于許文麗等[8-9]的研究。分析其原因，護生已經(jīng)做到將知識內(nèi)隱化，能主動采取行動確保患者的安全，盡管發(fā)生1 例差錯事故，但此差錯事故對護生帶來的負面影響較小，并且在為患者進行安全管理時，能通過相關(guān)患者安全狀況評估安全管理的效果。

3.2.2 維度四：對患者安全的醫(yī)院管理支持 觀察組護生對患者安全的醫(yī)院管理支持的同意率為74.67%，得分為（4.08±0.921）分，高于對照組（P＜0.05）。分析其原因，護生通過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等模式將患者安全文化知識組合化，明白患者安全的重要性，影響患者安全的因素，并通過制定相關(guān)工作流程，營造促進患者安全的工作環(huán)境。觀察組護生在對患者安全的醫(yī)院管理支持的評價與許文麗的研究結(jié)果相當(dāng)，但略低于楊惠等[10]的研究，護生在從學(xué)校畢業(yè)進入臨床實習(xí)后對患者安全管理知識的理解較為薄弱，在學(xué)校學(xué)習(xí)階段更多強調(diào)護生的專業(yè)知識學(xué)習(xí)，對專業(yè)知識以外的內(nèi)容培訓(xùn)講解較少。

3.2.3 維度五：對患者安全的總體感知 觀察組護生對患者安全的總體感知同意率為83.00%，得分為（3.92±0.739）分，高于對照組（P＜0.05），并且高于許文麗等[8-10]的研究。觀察組護生采取SECI 患者安全管理培養(yǎng)模式后，護生能夠主動融入科室患者安全管理的工作，參與科室患者安全文化的建設(shè)，能夠有效地將患者安全相關(guān)知識社會化。

3.2.4 維度六：對差錯的反饋和交流 觀察組護生對進行差錯的反饋和交流的同意率為84.00%，得分為（3.81±0.906）分，高于對照組（P＜0.05），與許文麗等[8]的研究結(jié)果類似，低于楊惠等[10]的研究結(jié)果。分析其原因，觀察組實習(xí)護生不良事件發(fā)生率較低，除了第一次反饋會議進行護生不良事件的反饋討論后，在培訓(xùn)期間的會議中進行反饋與討論多集中于針對護生在臨床實踐中可能遇見的安全問題，更多注重教會護生防患于未然，以期降低不良事件的發(fā)生率。對照組護生發(fā)生不良事件后多集中于科室討論，未集中所有實習(xí)護生集中討論反饋，因此，對患者安全事件的管理能力較觀察組低。

3.3 SECI 模型降低了護生不良事件發(fā)生率

本研究中，比較兩組患者護理不良事件發(fā)生的結(jié)果為:對照組護生共發(fā)生4 例（11.43%）針刺傷，觀察組護生共發(fā)生1 例（4.00%）針刺傷，與方英英等[11]的研究相比，護生護理不良事件發(fā)生率較低。兩組護生發(fā)生不良事件類型一致，但不良事件發(fā)生情況不一，對照組護生發(fā)生不良事件的時間段為第一、二、三季度，而觀察組護生發(fā)生護理不良事件的時間段為護生進入臨床實習(xí)后的第一季度。本研究結(jié)果表明，觀察組護生在發(fā)生護理不良事件后，除了護生參與患者安全管理的知識培訓(xùn)、定期的護生交流反饋、科室患者安全管理制度制定以外，以帶教護士長為指導(dǎo)，觀察組護理安全管理小組組織會議用魚骨圖法討論分析此次不良事件發(fā)生的原因、應(yīng)對措施，下一步行動計劃的制訂，觀察組護生間通過相互交流學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗，從而降低了護理不良事件的發(fā)生率。此外，通過觀察組實習(xí)護生在患者安全文化學(xué)習(xí)過程中不良事件發(fā)生情況可以看出，提倡以護生為主體的患者安全管理培訓(xùn)，有助于提高護生學(xué)習(xí)的積極性，各安全小組通過查閱相關(guān)文獻、支撐材料制作PPT 進行患者安全講座，不僅鍛煉了護生的學(xué)習(xí)能力，激發(fā)了護生的學(xué)習(xí)興趣，同時使護生明白發(fā)生不良事件對患者安全的影響，從而提高了護生學(xué)習(xí)患者安全相關(guān)知識的主動性，從而達到“全員學(xué)習(xí)、全過程學(xué)習(xí)、團隊學(xué)習(xí)”[12]的目的。