低年級(jí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展早期接觸臨床的實(shí)踐與探討

林美燕，李倬倩，涂師平

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式”，人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的要求日益增高，新時(shí)代迫切需要培養(yǎng)高素質(zhì)、應(yīng)用性強(qiáng)、善于處理醫(yī)患關(guān)系的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。而目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用基礎(chǔ)課、臨床專(zhuān)業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)三階段的以學(xué)科為中心的課程體系，強(qiáng)調(diào)各學(xué)科的獨(dú)立性，忽視學(xué)科間的相互交叉與滲透，導(dǎo)致基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)。再加上近年來(lái)醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，傳統(tǒng)教學(xué)只重視醫(yī)學(xué)理論的傳授，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)少、人文素養(yǎng)缺乏等諸多弊端，無(wú)法滿(mǎn)足培養(yǎng)現(xiàn)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的需要。為彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足，解決與新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才需求的矛盾，還要符合醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科的特點(diǎn)，那么讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床就成為醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢(shì)。早期接觸臨床是指讓在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段的低年級(jí)醫(yī)學(xué)生走進(jìn)醫(yī)院，通過(guò)多種形式接觸臨床常規(guī)工作，使其能夠較早地樹(shù)立臨床意識(shí)，促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。同時(shí)，也讓醫(yī)學(xué)生提早感知醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)，及早樹(shù)立醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷意識(shí)，增強(qiáng)人文素養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提高。早期接觸臨床是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育與世界接軌的重要手段之一，也是響應(yīng)教育部提出的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科教學(xué)要注意“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的號(hào)召?，F(xiàn)就2018 年我院開(kāi)展的早期接觸臨床進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及分析，初步探討早期接觸臨床的開(kāi)展情況及存在的不足，為今后進(jìn)一步完善早期接觸臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)“5+3 一體化”共40 名學(xué)生作為研究對(duì)象，均是大學(xué)一年級(jí)新生，利用暑假到我院進(jìn)行為期兩周的早期接觸臨床。

1.2 方法

醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況安排學(xué)生（劃分成小組）跟隨帶教教師到不同科室門(mén)診或病房進(jìn)行早期接觸臨床活動(dòng)。

1.2.1 具體時(shí)間及科室安排 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部（含不同科室護(hù)理）、急診科（含急診內(nèi)、外科及搶救室）、內(nèi)科病房、外科病房、門(mén)診、聽(tīng)講座各1 天，志愿者導(dǎo)診2 天。具體科室根據(jù)醫(yī)院具體情況酌情安排。

1.2.2 早期接觸臨床的主要內(nèi)容（1）了解醫(yī)院整體布局及概況，了解醫(yī)療保障體系、醫(yī)改政策、護(hù)理常規(guī)等，學(xué)習(xí)醫(yī)院的規(guī)章制度及醫(yī)護(hù)員工的行為規(guī)范，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全教育。（2）進(jìn)入內(nèi)科、外科、急診科等不同臨床科室，了解醫(yī)生/護(hù)士的整個(gè)工作流程，觀摩醫(yī)生/護(hù)士交接班，跟隨醫(yī)生查房，觀看醫(yī)生查房、開(kāi)醫(yī)囑等診療過(guò)程，聽(tīng)取醫(yī)生分析病情、診斷和鑒別診斷，初步了解各個(gè)科室不同的病種及診療原則，初步建立臨床診療思維。（3）在門(mén)診跟診及志愿者導(dǎo)診過(guò)程中，了解門(mén)診功能設(shè)置、科室分布，了解門(mén)診接診制度及就診流程，觀看醫(yī)生接診和處理病人。早期接觸臨床期間，學(xué)生每日書(shū)寫(xiě)日志，記錄當(dāng)天的所見(jiàn)、所聞、所感。結(jié)束時(shí)，教務(wù)科組織學(xué)生分組討論、交流心得體會(huì)等，要求學(xué)生提交早期接觸臨床實(shí)踐報(bào)告，并結(jié)合各帶教教師的評(píng)價(jià)綜合評(píng)定學(xué)生總評(píng)成績(jī)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

使用自行設(shè)計(jì)的早期接觸臨床調(diào)查問(wèn)卷，從醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的總體情況、對(duì)早期接觸臨床內(nèi)容最感興趣的部分、帶教教師的滿(mǎn)意情況、早期接觸臨床的收獲情況等不同方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷整理后錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)，數(shù)據(jù)資料以[n（%）]表示。

2 研究結(jié)果

發(fā)放問(wèn)卷40 份，收回有效問(wèn)卷40 份，有效問(wèn)卷回收率100%。

2.1 醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的總體情況（見(jiàn)表1）

表1 醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的總體情況（n=40）

2.2 醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床最感興趣的內(nèi)容（見(jiàn)表2）

2.3 醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床帶教教師的滿(mǎn)意度（見(jiàn)表3）

2.4 醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床活動(dòng)的收獲（見(jiàn)表4）

3 討論

表2 醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床最感興趣的內(nèi)容（n=40）

表3 醫(yī)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床帶教教師的滿(mǎn)意度（n=40）

表4 醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床活動(dòng)的收獲（n=40）

3.1 早期接觸臨床活動(dòng)的形式和內(nèi)容得到多數(shù)學(xué)生的認(rèn)同

表1 顯示:超過(guò)92%的學(xué)生認(rèn)為有必要開(kāi)展且愿意參加更多的早期接觸臨床。95%及以上的學(xué)生喜歡早期接觸臨床且表示活動(dòng)后有收獲。這說(shuō)明絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)同早期接觸臨床，對(duì)早期接觸臨床持肯定態(tài)度。表2 數(shù)據(jù)表明:早期接觸臨床不同部分內(nèi)容中，醫(yī)學(xué)生最感興趣的依次是外科（50.0%）、急診科（22.5%）、內(nèi)科（20.0%）、門(mén)診接診（5.0%）、護(hù)理（2.5%）。提示低年級(jí)的學(xué)生對(duì)臨床科室、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)很感興趣，這也符合早期接觸臨床學(xué)生的認(rèn)知。早期接觸臨床的學(xué)生都是剛上完大學(xué)一年級(jí)課程的新生，才在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床一無(wú)所知，尚處于新鮮好奇、充滿(mǎn)疑問(wèn)、有求知探索欲望的階段。其中，對(duì)外科內(nèi)容的感興趣程度排第一位，遠(yuǎn)高于其他科室，這也與學(xué)生的認(rèn)知相吻合。人體手術(shù)、有創(chuàng)操作等對(duì)學(xué)生而言都充滿(mǎn)了神秘感，學(xué)生第一次接觸臨床，肯定想先去外科一睹為快、一探究竟。而醫(yī)務(wù)部、聽(tīng)講座及志愿者導(dǎo)診這3 部分內(nèi)容都不在學(xué)生最感興趣的范圍內(nèi)也在情理之中。醫(yī)務(wù)部解讀醫(yī)療政策、醫(yī)療質(zhì)量安全等對(duì)學(xué)生而言感覺(jué)比較遙遠(yuǎn)；聽(tīng)講座遠(yuǎn)不及去臨床科室更吸引學(xué)生；而對(duì)于志愿者導(dǎo)診，學(xué)生初來(lái)醫(yī)院，不熟悉也不具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)，自然不感興趣。

3.2 多數(shù)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床帶教教師滿(mǎn)意

研究表明，帶教教師的帶教質(zhì)量直接影響早期接觸臨床學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，可見(jiàn)帶教教師帶教水平至關(guān)重要。表3 數(shù)據(jù)顯示:絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)早期接觸臨床的帶教教師滿(mǎn)意，其中非常滿(mǎn)意的達(dá)到87.5%，提示我院安排的帶教教師帶教水平得到絕大多數(shù)學(xué)生的肯定。在早期接觸臨床結(jié)束時(shí)的分組交流過(guò)程中，很多學(xué)生積極表達(dá)了對(duì)某些科室?guī)Ы探處煹南矚g，特別是某些教師的獨(dú)特帶教方式和幽默風(fēng)趣的帶教語(yǔ)言，讓晦澀難懂的臨床知識(shí)變得通俗易懂，讓學(xué)生受益良多。但仍有極少數(shù)學(xué)生對(duì)帶教教師不滿(mǎn)意，究其原因，在于極少數(shù)科室秘書(shū)認(rèn)為早期接觸臨床學(xué)生進(jìn)入臨床過(guò)早，指派年輕醫(yī)生帶教即可，或者隨機(jī)臨時(shí)分配帶教教師，還有可能是極少數(shù)帶教教師帶教意識(shí)薄弱、帶教過(guò)程敷衍了事。

3.3 早期接觸臨床活動(dòng)能夠提高醫(yī)學(xué)生的綜合能力

表4 結(jié)果顯示:所有參加早期接觸臨床的學(xué)生對(duì)醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療工作流程有了直觀的感性認(rèn)識(shí)，能感受到醫(yī)生日常工作的辛苦和病人的痛苦。早期接觸臨床為低年級(jí)醫(yī)學(xué)生提供了走進(jìn)臨床真實(shí)環(huán)境的機(jī)會(huì)，讓他們近距離接觸醫(yī)生和病人，與醫(yī)護(hù)人員同作息、與病人面對(duì)面，真切感受醫(yī)生工作的神圣與辛苦，切實(shí)體會(huì)病人的痛苦，使學(xué)生提前了解了作為醫(yī)生應(yīng)具備的能力，提前感知了醫(yī)生救死扶傷的責(zé)任和使命，增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生職業(yè)的興趣和社會(huì)責(zé)任感[1-2]。超過(guò)90%的學(xué)生認(rèn)為早期接觸臨床有助于理解理論知識(shí)以及促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，也激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。學(xué)生對(duì)臨床的一切都充滿(mǎn)好奇，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，帶教教師在帶教過(guò)程中可以適時(shí)地就臨床問(wèn)題啟發(fā)學(xué)生結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)解釋?zhuān)@樣形成“理論—實(shí)踐—理論”的良好循環(huán)。從表4 可以看出，92.5%的學(xué)生表示有助于培養(yǎng)初步臨床思維，97.5%的學(xué)生表示提高了溝通能力。學(xué)生跟隨帶教教師門(mén)診接診、病房查房等一系列的診療活動(dòng)，通過(guò)教師的言傳身教，初步了解醫(yī)生如何對(duì)疾病進(jìn)行診斷，如何與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，初步培養(yǎng)臨床思維能力。在早期接觸臨床過(guò)程中，學(xué)生接觸病人、了解病人，在帶教教師的引導(dǎo)下，適時(shí)與病人溝通交流，不僅可以鍛煉醫(yī)患溝通能力，也可以培養(yǎng)尊重關(guān)心病人、保護(hù)病人隱私等良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[3-4]。培養(yǎng)臨床思維和醫(yī)患溝通能力對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者而言至關(guān)重要，早期接觸臨床的學(xué)生有機(jī)會(huì)及早開(kāi)始臨床思維和醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，對(duì)日后從事醫(yī)療工作有積極的作用。

調(diào)查顯示，所有學(xué)生都認(rèn)為通過(guò)早期接觸臨床有不同方面的收獲，該結(jié)果與陳磊等[5]對(duì)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部八年制臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床效果的研究類(lèi)似。早期接觸臨床是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的內(nèi)容之一，英國(guó)、美國(guó)、日本等多個(gè)國(guó)家采用不同形式進(jìn)行早期接觸臨床。研究也表明，早期接觸臨床可以從多方面影響學(xué)生，在這期間，學(xué)生相當(dāng)于見(jiàn)習(xí)醫(yī)師，觀摩醫(yī)生門(mén)診接診、病房查房、臨床技能操作等，同時(shí)也鼓勵(lì)學(xué)生多看、多聽(tīng)、多想、多問(wèn)，使學(xué)生對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生的救治過(guò)程、醫(yī)生護(hù)士的職業(yè)等有了更加直觀的了解和感性的認(rèn)識(shí)，還可以通過(guò)實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)和感悟。因此，早期接觸臨床有助于改善基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)的情況，有助于學(xué)生初步建立臨床思維能力，有助于提前培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛(ài)病人、服務(wù)社會(huì)的意識(shí)，有助于增強(qiáng)人文素質(zhì)、培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)的缺陷等，為培養(yǎng)新時(shí)代高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在早期接觸臨床的座談會(huì)上，多數(shù)學(xué)生表示早期接觸臨床對(duì)他們心靈震撼很大，有對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、治病救人的感動(dòng)，有對(duì)病人病痛的深切同情，也有對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局限導(dǎo)致某些疾病無(wú)法治愈的感嘆，這種心靈的觸動(dòng)必然對(duì)學(xué)生的人生觀、價(jià)值觀起到潛移默化的影響。更多學(xué)生表示，通過(guò)早期接觸臨床，讓他們更加正確地認(rèn)識(shí)了醫(yī)生職業(yè)，更加堅(jiān)定了學(xué)醫(yī)的決心和動(dòng)力。值得一提的是，2020 年早期接觸臨床與往年大有不同，特別增加了3 場(chǎng)老、中、青三代名醫(yī)講座，邀請(qǐng)我院老專(zhuān)家、中年主任以及青年教師給學(xué)生帶來(lái)精彩的講座，學(xué)生紛紛表示從3 場(chǎng)講座中收獲滿(mǎn)滿(mǎn)，對(duì)未來(lái)的從醫(yī)之路充滿(mǎn)了憧憬。

4 結(jié)語(yǔ)

早期接觸臨床作為一種特殊的臨床前教育方法，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和趨勢(shì)。從活動(dòng)的總體效果來(lái)看，早期接觸臨床是值得肯定的，但也發(fā)現(xiàn)存在早期接觸臨床管理制度不夠健全、宣傳不到位、師資力量有待進(jìn)一步提高等不足。針對(duì)這些不足，我們將努力完善早期接觸臨床的管理制度，制定相應(yīng)措施，加強(qiáng)管理，落實(shí)到位，確保活動(dòng)有效、持久開(kāi)展。同時(shí)，重視早期接觸臨床師資力量的培養(yǎng)，選拔優(yōu)秀帶教教師，定期開(kāi)展師資培訓(xùn)，不定期送教師觀摩學(xué)習(xí)名校的早期接觸臨床活動(dòng)，從而不斷提高帶教水平。