改良選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療痙攣性腦癱的對比研究

廉民學(xué)，王 寧，鮑 剛，宋 千，廉海平，何百祥

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061)

意大利人FASANO等[1]于20世紀(jì)70年代末創(chuàng)立了選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(selective posterior rhizotomy, SPR)，美國人PEACOCK[2]于80年代末對腰骶段SPR手術(shù)做了部分改良，完善和改進(jìn)了術(shù)中電刺激方法，手術(shù)平面自脊髓圓錐降至馬尾水平，使得SPR手術(shù)成為一種安全有效的治療痙攣型腦癱的手術(shù)方法之一。于炎冰等[3]研究證實了SPR手術(shù)的安全性和有效性。但該術(shù)式存在著術(shù)中無法精準(zhǔn)確定神經(jīng)切斷比例、切斷比例依靠術(shù)者經(jīng)驗等缺陷。切斷比例過高則術(shù)后出現(xiàn)肌無力、肌張力過低；切斷比例過低則術(shù)后出現(xiàn)解除肌肉痙攣不徹底。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年起對SPR手術(shù)方法做了進(jìn)一步改進(jìn)，現(xiàn)對本科室采取兩種手術(shù)方式的患者資料做一回顧性對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2017年1月至2018年12月的52例痙攣型腦癱病例，資料見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：①痙攣性腦癱和部分以痙攣為主的混合性腦癱，肌張力3級或以上；②身體隨意運動功能尚好，無嚴(yán)重肌無力、肌腱攣縮和不可逆性骨關(guān)節(jié)畸形；③痙攣狀態(tài)已趨于穩(wěn)定；④智力正?；蚪咏?，以利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以強(qiáng)直表現(xiàn)為主；②肌力差，運動功能不良；③存在嚴(yán)重的肌腱攣縮和(或)骨關(guān)節(jié)畸形；④智商<50%或?qū)W習(xí)、交流能力較差。

1.3 術(shù)前痙攣情況術(shù)前痙攣指數(shù)分級采用加拿大學(xué)者LEVIN提出的臨床痙攣指數(shù)[5](clinic spasticity index, CSI)來分級。痙攣指數(shù)的評分標(biāo)準(zhǔn)如下。①腱反射：0分無反射，1分反射減弱，2分反射正常，3分反射活躍，4分反射亢進(jìn)；②肌張力：0分無阻力，2分阻力降低，4分正常阻力，6分阻力輕到中度增加，8分阻力重度增加；③陣攣：1分無陣攣，2分陣攣1～2次，3分陣攣2次以上，4分陣攣持續(xù)超過30 s。結(jié)果判斷：0～6分無陣攣，7～9分輕度陣攣，10～12分中度痙攣，13～16分重度痙攣。術(shù)前踝陣攣陽性和痙攣指數(shù)結(jié)果見表1。

1.4 術(shù)前運動能力術(shù)前Holden步行能力[6]分級見表1。

1.5 手術(shù)方法改良的SPR術(shù)：全身靜脈復(fù)合麻醉，俯臥位。全身麻醉過程盡量少用肌松藥，避免影響電生理監(jiān)測。根據(jù)手術(shù)目標(biāo)神經(jīng)不同，選取兩種后正中手術(shù)切口，一種切口自L5棘突上緣至S1棘突下緣，目標(biāo)L5、S1神經(jīng)根；另一種切口自L2棘突上緣到S1棘突下緣，目標(biāo)L2、L3、L5、S1神經(jīng)根。消毒范圍腰骶

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較

部后正中切口手術(shù)區(qū)域及雙側(cè)大腿中段起至足尖末端測試區(qū)域。鋪巾后暴露大腿中段以下，以利于術(shù)中測試肌張力下降情況及踝陣攣消失情況。跳躍式椎板成形(跳躍式指保留L4椎板和棘突，整塊取下L3、L5椎板棘突復(fù)合體)，切開硬脊膜后在顯微鏡下辨認(rèn)雙側(cè)L2、L3、L5、S1脊神經(jīng)后根，將選擇的目標(biāo)神經(jīng)后根分為6～8神經(jīng)小束，電生理刺激儀電刺激各神經(jīng)小束，觀察確認(rèn)并記錄閾值，切斷閾值低的小束。切斷參考比例L225%～45%、L330%～50%、L540%～60%、S145%～65%。術(shù)中先從目標(biāo)神經(jīng)最小的參考比例開始切斷后根神經(jīng)小束，然后屈膝測試股四頭肌肌張力下降情況、屈膝狀態(tài)下背屈足測試小腿三頭肌肌張力下降情況以及踝陣攣消失情況，繼續(xù)追加切斷后根神經(jīng)小束，直至肌張力下降滿意、踝陣攣消失。切除的比例嚴(yán)格控制在參考比例范圍內(nèi)。嚴(yán)密縫合硬脊膜。將取下椎板棘突復(fù)合體復(fù)位，并用四孔鈦連接片固定牢靠。逐層縫合肌肉皮下，皮膚皮內(nèi)縫合。對于合并髖痙攣、膝痙攣、踝痙攣的患者相應(yīng)行肌力肌張力調(diào)整術(shù)，采用的手術(shù)方式有內(nèi)收肌松解術(shù)、腘繩肌松解延長術(shù)、經(jīng)皮跟腱滑動延長術(shù)等。

傳統(tǒng)的SPR術(shù)：全身麻醉俯臥位，消毒范圍腰骶部后正中切口手術(shù)區(qū)域，根據(jù)術(shù)前下肢肌群痙攣狀態(tài)、運動功能、相關(guān)肌肉肌力情況經(jīng)驗性確定各后根切斷比例。根據(jù)術(shù)前預(yù)判的切斷比例切斷各脊神經(jīng)后根。其余步驟同改良的腰骶神經(jīng)后根部分切斷術(shù)。

1.6 療效判定比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)中切斷脊神經(jīng)后根的比例、術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況及術(shù)后1年痙攣指數(shù)、踝陣攣陽性、Holden步行能力分級情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對資料正態(tài)性及方差齊性進(jìn)行分析,若符合條件，對計量資料采用獨立樣本t檢驗，其余資料選擇Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗及Fisher精確性檢驗；多組間兩兩比較采用Bonifferi法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較傳統(tǒng)組和改良組兩組患者年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.5)。兩組患者踝陣攣比例、術(shù)前步行能力、術(shù)前痙攣指數(shù)等對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.5，表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較兩組術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。改良組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組(P=0.03)。術(shù)后步行能力、痙攣指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。改良組L5、S1脊神經(jīng)后根切斷比例小于傳統(tǒng)組(P=0.001，P=0.006，表2，圖1、圖2)，在踝陣攣改善方面優(yōu)于傳統(tǒng)組(P=0.032)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

圖1 改良組與傳統(tǒng)組L5脊神經(jīng)后根切斷比例的比較

圖2 改良組與傳統(tǒng)組S1脊神經(jīng)后根切斷比例的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較術(shù)后傳統(tǒng)SPR術(shù)組發(fā)生一過性排尿障礙1例(4.34%)，經(jīng)過心理安慰、適應(yīng)排尿方式后于術(shù)后1周恢復(fù)。下肢局部感覺障礙2例(8.70%)，肌無力1例(4.34%)，3個月內(nèi)均見好轉(zhuǎn)。改良SPR組術(shù)后下肢局部感覺障礙2例(6.90%)，肌無力2例(6.90%)，3個月內(nèi)均好轉(zhuǎn)。兩組病例均未發(fā)生腦脊液漏和感染。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.442，表2)。

3 討 論

痙攣性腦癱造成患者姿勢異常和運動能力下降，主要是由于肌肉痙攣或肌腱嚴(yán)重攣縮引起關(guān)節(jié)活動度減少、肢體運動的協(xié)調(diào)性差導(dǎo)致的[6]。SPR主要是通過解除肌肉痙攣來提高運動能力[7]，其原理是通過電刺激神經(jīng)小束測相應(yīng)閾值，將閾值較低的神經(jīng)纖維(大多是Ia類纖維)選擇性切斷，阻斷脊髓反射中的伽馬環(huán)路，進(jìn)而解除相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域的肌肉痙攣[8]。由于是阻斷了部分反射弧，因而從根本上解除了痙攣，具有效果確切的優(yōu)點[9]。本研究中兩組患者術(shù)后痙攣指數(shù)較術(shù)前均有明顯下降，相應(yīng)術(shù)后的步行能力明顯得到提高，證實了兩種術(shù)式均具有較好的解除痙攣效果。

傳統(tǒng)SPR手術(shù)消毒范圍為腰骶部后正中切口區(qū)域，一般不包括下肢；而改良的SPR手術(shù)消毒范圍除傳統(tǒng)切口區(qū)域外，還包括雙側(cè)大腿中段起至足尖末端測試區(qū)域。鋪巾后暴露大腿中段以下，以利于術(shù)中測試肌張力下降情況以及踝陣攣消失情況。手術(shù)消毒范圍大，且術(shù)中多次屈膝、背屈測試肌張力和踝陣攣變化，因而耗時較傳統(tǒng)術(shù)式增加。手術(shù)基本操作過程相同，因此，手術(shù)出血量兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

目前SPR手術(shù)中各目標(biāo)神經(jīng)后根的切斷比例，尚未有理想的方法做到定量、精準(zhǔn)地切斷目標(biāo)小束[10]，多是根據(jù)術(shù)前查體情況制定切斷比例，與術(shù)者的經(jīng)驗關(guān)系很大，存在著術(shù)中切斷比例無法修正、術(shù)后切斷比例過低或過高的問題，術(shù)后出現(xiàn)解除肌肉痙攣不滿意或無法挽回的肌力下降問題[11]。改良后的選擇性腰骶神經(jīng)后根部分切斷術(shù)先從最小的參考比例開始切斷目標(biāo)神經(jīng)后根神經(jīng)小束，術(shù)中屈膝測試股四頭肌肌張力下降情況、屈膝狀態(tài)下背屈足測試小腿三頭肌肌張力下降情況及踝陣攣消失情況，繼續(xù)追加切斷后根神經(jīng)小束，直至肌張力下降滿意、踝陣攣消失。對比數(shù)據(jù)也顯示改良組術(shù)后踝陣攣消失優(yōu)于傳統(tǒng)組。改良SPR具有術(shù)中根據(jù)肌張力、踝陣攣查體情況修正切除比例的優(yōu)點，避免了經(jīng)驗性切斷神經(jīng)后根的問題，做到了與患者痙攣和陣攣相匹配的切斷比例，減少了術(shù)后出現(xiàn)切斷比例過高或過低的問題。對比L5、S1脊神經(jīng)后根小束切斷比例，改良組切斷比例低于傳統(tǒng)術(shù)式組。切斷比例的下降保持了更多的神經(jīng)小束，為術(shù)后更少的并發(fā)癥保留了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

SPR術(shù)后常見的并發(fā)癥有下肢無力、感覺障礙、腦脊液漏、切口愈合延遲、尿潴留等[12]。本研究的病例術(shù)后出現(xiàn)1例一過性排尿障礙(經(jīng)過心理安慰、適應(yīng)排尿方式后于術(shù)后1周恢復(fù))、4例肢體局部感覺障礙、3例肌無力(經(jīng)過對癥處理后術(shù)后3個月恢復(fù))等。本研究的病例無嚴(yán)重神經(jīng)損傷并發(fā)癥，與術(shù)中采用電生理監(jiān)測有關(guān)。電生理監(jiān)測能夠幫助準(zhǔn)確辨認(rèn)各脊神經(jīng)根，包括前根和后根的分辨，減少因為神經(jīng)變異導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。本研究的病例無切口腦脊液漏及切口延遲愈合，分析原因可能與椎板回納后減少了硬脊膜外解剖死腔形成有關(guān)。術(shù)中減少神經(jīng)牽拉、保護(hù)神經(jīng)滋養(yǎng)血管、全程電生理監(jiān)測是減少術(shù)后并發(fā)癥的主要預(yù)防措施[11]。

綜上，改進(jìn)后的SPR是一種安全有效的治療痙攣性腦癱的手術(shù)方式。電生理監(jiān)測神經(jīng)小束閾值結(jié)合術(shù)中實時評判肌張力和踝陣攣的變化情況來定量切斷脊神經(jīng)后根，是SPR安全性、有效性的保證。鑒于改良SPR術(shù)式組的病例數(shù)較少，與傳統(tǒng)SPR術(shù)式的解痙效果對比，術(shù)后并發(fā)神經(jīng)損傷等方面還需要更多的病例觀察。