臨床路徑式健康教育在新生兒高膽紅素血癥患兒治療護理中的應用效果分析

陳 芳，田 園，申萬玲，陳 穎，陸群峰

（上海市兒童醫(yī)院<上海交通大學附屬兒童醫(yī)院>新生兒科 上海 200040）

新生兒高膽紅素血癥是因膽紅素在體內集聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見的臨床問題。當血中膽紅素超過5 ～7mg/dl 可出現(xiàn)肉眼所見的黃疸，未結合膽紅素增高是其常見的表現(xiàn)形式，嚴重者可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性不可逆損害甚至死亡[1]。臨床路徑（Clinical Path way,CP）是由醫(yī)護人員針對患者和家屬的需要制定的最合適、全程和有時間性的健康服務計劃,目的是促進患者康復,減少資源損耗,提高醫(yī)療服務質量,降低醫(yī)療成本[2]；其特點是以時間為測量單位，力求醫(yī)護規(guī)范化、標準化和流程具體化。健康教育是一門研究以傳播保健知識和技術影響個人和群體行為、消除危險因素、預防疾病、促進健康的科學，主要以科學性、藝術性和針對性為原則[3]。臨床路徑式健康教育可根據(jù)患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸過程中對健康教育的需求依次制定相應健康教育計劃路徑表單，其內容形式可多種多樣。2018 年11 月—2019 年10 月上海市兒童醫(yī)院新生兒科陪護區(qū)對新生兒高膽紅素血癥患兒家長從入院至出院各個環(huán)節(jié)開展臨床路徑式的健康教育取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2017 年11 月—2019 年10 月收治入新生兒科陪護區(qū)第一診斷為新生兒高膽紅素血癥患兒86 例的病歷資料進行回顧性分析，其中2017 年11 月—2018 年10 月未開始臨床路徑按常規(guī)進行健康教育的44 例作為對照組；2018 年11 月—2019 年10 月開展臨床路徑式健康教育的42 例為觀察組。兩組患兒的胎齡、性別、入院時日齡、入院時體重、治療前經(jīng)皮膽紅素值（TCB）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床特征

1.2 納入和排除標準

納入標準：①患兒第一診斷新生兒高膽紅素血癥符合國家臨床路徑[4]；②當患兒住院期間同時具有其他疾病診斷時不需要特別處理，不影響第一診斷臨床路徑的實施；③患兒家長知情同意。排除標準：患兒第一診斷不符合及存在明顯并發(fā)癥；家長因各種原因拒絕，自動放棄或不能配合診療、觀察和護理等均不納入。

1.3 治療護理方法

兩組患兒均在新生兒陪護病房，對照組接受常規(guī)健康教育方法；觀察組結合中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組提出的新生兒高膽紅素血癥診療共識[5]、并參照國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局《新生兒高膽紅素血癥臨床路徑（2018 版）》，制定以時間為縱軸具體內容為橫軸詳細規(guī)劃患兒從入院第1 天到出院每天的健康教育項目的健康教育表單。（1）患兒入院時?？漆t(yī)生和責任護士即開始共同評估，評估對象包括患兒和家長（主要照顧者）雙方：患兒方面包含胎齡、日齡、體重、胎次、生命體征，以及黃疸出現(xiàn)的時間、程度、有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；家長方面即患兒的主要照顧者在介紹陪護病房環(huán)境、布局和相關制度后在告知這種健康教育方式特點、取得同意和配合后，評估其對疾病的了解，照顧患兒的能力如喂養(yǎng)、更換尿布、懷抱嬰兒方法等，以便在后續(xù)的護理工作中開展針對性的健康教育，并教會家長正確的洗手方法和掌握洗手時機。（2）住院過程中按臨床路徑設定的時間、內容逐項落實，對患兒及家長進行動態(tài)和連續(xù)的治療護理和指導，護理組長每日檢查評價路徑的落實情況，護士長則定時檢查以了解是否達到預期目標，找出其中偏差及時調整。（3）入院后第2 天，根據(jù)入院時的評估情況運用多種形式向家長講解新生兒高膽紅素血癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療護理以及光療時的注意事項和家長的自我保護等，指導照顧技能，并陪伴醫(yī)生解釋需要的檢查化驗等情況。（4）入院后第3 天，在掌握鞏固之前知識和技能基礎上拾遺補闕并家長指導怎樣觀察患兒的皮膚、大便情況、喂養(yǎng)以及病情進展等。（5）計劃出院日前1天做好相應的指導如居家照顧、撫觸、復診等。（6）出院當日再進行出院用藥、隨訪時間等指導，并確認是否掌握相應的知識和技能；出院后一周內電話回訪。（7）健康教育形式：面對面講解、手把手示范與指導、小班學習、多媒體宣教視頻推送、微信平臺電子教材，并在家長休息區(qū)直接開展同伴間的相互支持等。

1.4 評價指標

評價兩組患兒醫(yī)療效果指標（治療后、出院時TCB）、光療時間、平均住院日、住院總費用、西藥費、檢查費、抗生素使用情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2.結果

2.1 觀察組患兒光療時間、平均住院日、住院總費用均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患兒治療后經(jīng)皮膽紅素值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組抗生素使用率較對照組低，無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療后各項指標比較

表2（續(xù)）

2.2 靜脈與口服途徑給藥之比觀察組低于對照組，見表3。

表3 兩組患兒靜脈、口服抗生素使用情況比較[n（%）]

3.討論

3.1 開展臨床路徑式健康教育的意義

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期就診或住院最常見的原因之一，但如不能給予及時有效的治療和護理，部分患兒病情將不斷加重發(fā)展為核黃疸，即使存活其智力發(fā)育落后、運動發(fā)育障礙、聽視覺損害等多重發(fā)育障礙問題會給患兒、家庭和社會造成不可挽回的傷害和負擔。臨床路徑是醫(yī)院精細化、現(xiàn)代化管理的重要工具之一，在臨床路徑的理論與實踐方法基礎上開展健康教育，針對患兒和家長的臨床特點制定計劃表并實施，可在改善醫(yī)療效果、控制醫(yī)療費用、提高護理質量等方面取得良好效果[6]。

3.2 縮短光療時間和平均住院日，提高醫(yī)療效率

平均住院日是一定時期內出院患者的平均住院天數(shù)，是評價醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療管理水平和技術水平的綜合指標[7]。本研究兩組患兒在治療后及出院前經(jīng)皮膽紅素值與對照組相比均無統(tǒng)計學差異，在治療效果相近的前提下實施臨床路徑式健康教育的觀察組與對照組相比明顯縮短光療時間，家長在了解相關疾病知識、掌握相關技能的基礎上可以積極的配合治療，提高治療效果。光療時間的縮短可相應減少光療可能帶來的副作用、也減少患兒的不良情緒[8]，在改善患兒舒適度同時又減輕家長的心理負擔；也使觀察組平均住院日縮短1.25 天，提高了工作效率。

3.3 減少醫(yī)療費用，降低抗生素使用率

通過臨床路徑中明確的時間節(jié)點和相應需完成健康教育和護理內容，責任護士可以按點按內容為患兒家長實施工作，在家長充分知情、主動與醫(yī)護人員共同參與情況下某種程度可控制不必要的檢查與治療，降低費用。本研究中觀察組的住院總費用平均降低了2529.26 元、下降了17.05%，其中西藥費和檢查費均下降，這不僅節(jié)省了患兒家庭醫(yī)療開支，也節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源，這與陳善豪[9]等研究者在建設全病種路徑在醫(yī)院中的實踐中得到的研究結果相似。同時，本研究中抗生素的使用情況也從實施路徑前的86.36%下降到實施后的73.81%，其中靜脈與口服途徑給藥之比也從實施前的（11:27，0.4074）降低到實施后的（5:26，0.1923），通過嚴格執(zhí)行操作規(guī)范、加強環(huán)境管理及提高醫(yī)患雙方手衛(wèi)生依從性等，并沒有增加未使用抗生素患兒的感染率。

3.4 開展臨床路徑實現(xiàn)健康教育的規(guī)范化和完整性

將臨床路徑運用到健康教育工作貫穿于患者從入院到出院的各個環(huán)節(jié)中，為護士提供了具體的、實用的、易于實施的教育計劃，使護士在工作中能有章可循、有據(jù)可依，避免了低效、盲目機械地實施護理教育及由于個人水平、能力不同造成的健康教育質量的不足，同時也保證患兒和家長能夠得到規(guī)范、連續(xù)、完整、有效的健康教育。

綜上所述，臨床路徑式健康教育在新生兒高膽紅素血癥中應用具有一定的效果，可以促進患兒康復、縮短住院時間、減輕家庭經(jīng)濟負擔、具有臨床價值。但在實踐可逐步加強信息化的建設，以便于跟蹤、連續(xù)、預警以及出院后的回訪等工作，在完善近期評價體系基礎上進一步拓展中遠期的評價，從而提升醫(yī)院的服務質量。