腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式的療效比較

余永豪

（湖北省第三人民醫(yī)院陽邏院區(qū)普外科 湖北 武漢 430415）

直腸癌是腫瘤科常見惡性腫瘤，系消化道腫瘤之一，發(fā)病年齡高峰是45 歲左右，發(fā)病與患者的飲食習(xí)慣及所處的社會環(huán)境相關(guān)，少部分的病情和自身遺傳因素有關(guān)，目前臨床上普遍認為該癥的高危誘發(fā)因素是患者攝入過量的動物脂肪、蛋白質(zhì)，且食物纖維攝入較少等。直腸癌發(fā)病早期患者大都無明顯癥狀，病情持續(xù)發(fā)展便會造成排便習(xí)慣改變，以及血便、膿血便和便秘、腹瀉等癥狀，患者可明顯的發(fā)現(xiàn)大便逐漸變細，發(fā)病晚期的直腸癌患者常伴有排便梗阻、消瘦等明顯病變，腫瘤體積的不斷增大，會對患者的膀胱和尿道、陰道等周圍組織造成侵犯，致使患者發(fā)生尿路刺激癥的情況，甚至有女性患者的陰道中流出糞液、會陰疼痛和下肢水腫等癥狀持續(xù)加重。直腸癌的生理解剖位置特殊，其位置滲入到患者的盆腔中，具有解剖關(guān)系復(fù)雜的特點，手術(shù)治療時難以徹底的將患者的病灶組織切除，導(dǎo)致患者的病情容易復(fù)發(fā)，尤其是低位直腸癌，手術(shù)治療時徹底切除腫瘤組織的難度較大，容易造成殘留而致使病情復(fù)發(fā)，縮短患者的生存時間。目前，微創(chuàng)手術(shù)理念持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡在臨床的應(yīng)用非常廣泛，傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式治療直腸癌的效果良好，但該術(shù)式經(jīng)過多年的補充及拓展，現(xiàn)已被TaTME 手術(shù)取代，多個研究指出，TaTME 的臨床效果顯著[1]。本文對我院2018 年1 月—2020 年6 月收治的70 例直腸癌患者的臨床資料進行分析，比較傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式和TaTME 手術(shù)治療的效果，探討TaTME 手術(shù)的應(yīng)用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年6月收治的直腸癌患者70例，根據(jù)手術(shù)方式將患者分成傳統(tǒng)組（n=35）和TaTME組（n=35）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用組織病理學(xué)切片檢查證實病情者[2]；（2）智力和認知功能正常者；（3）知曉研究中的手術(shù)方式，同意接受傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式/TaTME 手術(shù)治療者，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有凝血功能障礙或（及）其他血液疾病者；（2）手術(shù)治療前癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移者；（3）合并重大臟器器質(zhì)性損傷者；（4）臨床資料不完善且依從性欠佳者。一般資料：傳功腹腔鏡組男性22 例，女性13 例；年齡37 ～64 歲，平均（54.3±5.2） 歲；TNM 分期：13 例Ⅰ期，7 例ⅡA 期，8 例ⅡB 期，3 例ⅡC 期。TaTME 組男性20 例，女性15 例；年齡36 ～65 歲，平均（54.6±5.0）歲；TNM 分期：14 例Ⅰ期，5 例ⅡA 期，8 例ⅡB 期，8 例ⅡC 期。兩組一般數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式：氣管插管全麻，以頭低腳高截石位接受治療；手術(shù)操作采用5 孔法，置入腹腔鏡觀察患者的腫瘤位置，了解腫瘤和周圍組織的關(guān)系等；于患者的腹主動脈前切開腹膜，游離結(jié)直腸系膜等，在距腫瘤位置下端3cm 的部位切斷直腸，并在距腫瘤位置上端6cm 的部位切斷乙狀結(jié)腸；于患者下腹部作小切口，將切斷的組織取出，注意對患者的腹部切口加強保護；用吻合器行結(jié)直腸吻合，清洗術(shù)野，關(guān)閉切口[3]。

TaTME 手術(shù)：氣管插管全麻，頭低腳高截石位接受治療；采用專用的拉鉤將患者的肛門懸吊，隨即緩慢的拉開以擴肛，經(jīng)肛門置入內(nèi)窺鏡；通過內(nèi)窺鏡觀察患者的肛管及腫瘤組織情況，確定距腫瘤位置下端1 cm、距閉合位置下端1 cm 處全層縫合，使其形成荷包狀以起到封閉直腸的效果；隨即確定患者的直腸右側(cè)，于其后壁置入穿刺套管，建立氣腹以置入腹腔鏡，詳細觀察腫瘤部位與周圍組織的關(guān)系等；采用超聲刀切開直腸后壁，露出患者的骶前、直腸系膜等，保持術(shù)野良好；切斷直腸的副韌帶，游離直腸陰道隔和膀胱隔的過程中，注意處理淋巴結(jié)、脂肪組織等，結(jié)扎腸系膜下動脈；游離好乙狀結(jié)腸系膜，將處理好的腸段經(jīng)患者的肛門托出，在距腫瘤位置5 cm 的位置切斷腸管；荷包式縫合，置入引流管，用吻合器行結(jié)直腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）測量患者在手術(shù)治療中的出血量，記錄患者術(shù)后首次排氣和開始進食、下床活動時間，了解患者圍術(shù)期指標(biāo)的情況，評價手術(shù)治療的情況。

（2）觀察和記錄患者術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)中常見并發(fā)癥是脾損傷、腸破裂等，術(shù)后常見并發(fā)癥是腸梗阻、腸粘連與盆腔膿腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0 處理，計量資料、計數(shù)資料分別用（±s）、（n，%）表示，分別對應(yīng)t檢驗、χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

TaTME 組的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后開始進食時間、術(shù)后下床活動時間短于傳統(tǒng)組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后首次排氣時間/d組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL術(shù)后開始進食時間/d術(shù)后下床活動時間/d TaTME 組 35 95.8±12.4 2.0±0.7 3.4±0.6 1.4±0.2傳統(tǒng)組 35 209.5±15.6 3.2±0.5 4.7±0.2 2.3±0.5 t 33.755 8.253 12.160 9.887 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

TaTME 組的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

TaTME 手術(shù)主要是把全直腸系膜切除手術(shù)的入路改變?yōu)楦亻T，不再是經(jīng)患者的腹腔為手術(shù)入路，手術(shù)操作仍按照全直腸系膜切除手術(shù)的原則，注重直視銳性分離患者的直腸周圍間隙，手術(shù)操作要求確?；颊叩呐枨唤钅づK層完整，確保其無損傷，目的在于保證患者腹腔中臟器與組織的安全，避免其被牽拉或者損傷[4-5]。葉景旺等[6]指出TaTME 手術(shù)能使直腸癌患者的腫瘤組織被精確切除，手術(shù)標(biāo)本的質(zhì)量高，且具有很高的保肛率，能更好的保證患者的泌尿功能不受損傷，亦不會對患者的性功能造成較大影響。由于TaTME 手術(shù)是在直視的狀態(tài)下，醫(yī)生進行的腸管吻合和吻合口加固等，所以能有效避免患者發(fā)生出血、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥，這對患者的病情恢復(fù)具有積極作用。

本文顯示T a T M E 手術(shù)治療直腸癌的效果比傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式顯著，主要表現(xiàn)在患者的術(shù)中出血量少，約95 m L，術(shù)后患者首次排氣和開始進食時間約2 ～3 d，說明手術(shù)操作未對患者的胃腸道造成較大的損傷，術(shù)后患者的胃腸蠕動短時間內(nèi)恢復(fù)?；颊咝g(shù)后約1 d便開始下床活動，提示手術(shù)未對患者的機體造成較大的影響或損傷，術(shù)后患者的機體狀態(tài)穩(wěn)定，可以盡早活動以加快病情康復(fù)。經(jīng)觀察T a T M E 組患者術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥少，總發(fā)生率5.71%，明顯低于傳統(tǒng)組的22.86%，說明手術(shù)操作更為精細、合理，不會對患者腹腔中的其他臟器、組織造成較大的牽拉與影響，能確?；颊叩牟∏榉€(wěn)定恢復(fù)。

綜上所述，TaTM 手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式均可用于直腸癌的治療，但TaTME 手術(shù)治療具有獨特優(yōu)勢，能更為精準(zhǔn)的切斷患者的腫瘤部位，并不會對患者腹腔中的內(nèi)臟及組織造成較大程度的牽拉或損傷，術(shù)中不會發(fā)生較大的出血，術(shù)后患者胃腸蠕動能快速恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率亦低。