TST 與Milligan-Morgan 痔切除術聯(lián)合直腸粘膜套扎術治療直腸粘膜脫垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床療效比較

吳爭光，馬木提江·阿巴拜克熱（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肛腸科 新疆 烏魯木齊 830054）

痔瘡隨著人們生活以及飲食習慣的改變，發(fā)展成普遍存在的狀態(tài)，不同程度的影響患者的生活質量[1]。痔按發(fā)生部位的不同分為內痔、外痔、混合痔，尤其是重度混合痔常合并直腸粘膜脫垂，兩者均可伴發(fā)血栓形成及皮下血腫，積極有效的治療尤為重要。目前混合痔外剝內扎術（M-M）是治療重度混合痔的經典術式之一[2]。選擇性痔上粘膜吻合術（TST）是治療直腸粘膜脫垂伴混合痔常見術式。TST 是治療直腸黏膜脫垂伴Ⅲ-Ⅳ度混合痔的主要微創(chuàng)術之一與傳統(tǒng)的外剝內扎術相比其操作相對簡單，該術是在PPH 術的理論依據(jù)的基礎上發(fā)展而來，采用特制的肛門鏡形成開環(huán)式窗口，僅在痔區(qū)上進行操作，同時簡化了荷包縫合的過程，是治療直腸粘膜脫垂伴混合痔當前較為合理的一種手術方式[3]。本文回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月我院124 例直腸粘膜脫垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者資料，比較不同術式的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次經院內倫理委員會的批準?；仡櫺苑治?018 年1 月—2019 年12 月我院直腸粘膜脫垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者共124 例，根據(jù)手術方法的不同將其分成兩組，分別為對照組（n=62）和治療組（n=62）。其中治療組男性30 例，女性32 例，年齡18 ～70 歲，平均年齡（44.19±13.45）歲；對照組中男性33 例，女性患者29 例，年齡18 ～69 歲，平均年齡（45.98±15.26）歲，收集兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組患者采用選擇性直腸黏膜切除術（TST）。麻醉生效后，患者取右側臥位。用涂石蠟油的擴肛器適當擴肛，并根據(jù)粘膜脫垂的情況和痔核的分布，數(shù)量及大小選擇合適的肛門鏡，充分擴肛，插入肛門鏡，拔除內筒后，顯露痔上黏膜，分段性荷包縫合或點線牽引，使用吻合器行分段黏膜切除：旋轉一次性痔瘡吻合器的尾端，使之完全松開，脫離本體，再將吻合器頭部插入直腸內，將荷包線圍繞中心桿收緊打結，在利用縫線導出桿從本體的側孔將吻合器導出，收緊縫線，持續(xù)牽引，扭緊痔環(huán)形吻合器的尾翼，打開機身保險，擊發(fā)，完成切割和吻合，固定吻合器本體等待20 s 后，反向旋松尾翼半圈，將吻合器拔出，止血。擦除肛門鏡，在肛管內留置紗布包裹止血海綿的塔型引流條加壓包扎后結束手術。術后將切除的組織作病理檢查。

對照組患者為M-M 聯(lián)合直腸粘膜套扎術。麻醉生效后，患者取右側臥位。術區(qū)及肛管常規(guī)消毒，鋪無菌巾，適當擴肛，直腸指診結合肛門鏡檢查，查清痔核部位，數(shù)目，大小，及肛管內外病變關系，首先選擇1 個母痔，用7 號絲線于直腸粘膜松弛處將痔動脈貫穿縫扎，向上2 ～3 cm 縫合3 針，收緊結扎，并上提直腸粘膜，再選擇一塊痔核明顯的作為操作中心，剪開外痔基底部皮膚，向上剝離外痔靜脈，期間注意不破壞Treitz 肌的完整性，再用7 號絲線在大彎血管鉗下結扎，剪除70%的內痔和外痔，并對其他母痔區(qū)痔核進行相同處理，并去除多余的外痔部分及切口下的血竇，術畢，再用食指伸入肛門判斷痔核殘端的復位情況，將切除組織及時送檢。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組術中及術后恢復指標、治愈率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術后恢復指標：手術時間、術中出血量、術后尿管留置天數(shù)、術后疼痛時間、住院時間；（2）對比治愈率，治愈：患者臨床療效和體征完全消失。顯效：脫出的異物和肛門墜脹的感覺均有顯著減輕。有效：患者異物脫出和局部出血等癥狀均有顯著緩解。無效：患者的癥狀未顯著改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%[4,5]。（3）觀察兩組并發(fā)癥情況，常見癥狀包括便中帶血、肛門水腫、肛門狹窄、排便困難、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計分析軟件，將符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組各項臨床指標變化比較

治療后，治療組傷口愈合時間以及手術時間、術后尿管留置天數(shù)、術后疼痛時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項臨床指標變化比較（±s）

表1 兩組各項臨床指標變化比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間/min 術中出血量/mL 術后尿管留置天數(shù)/d治療組 62 10.36±2.85 30.3±11.8 1.2±0.6對照組 62 13.95±2.54 56.2±10.4 3.6±0.8 t 5.720 10.637 5.252 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術后疼痛時間/d 住院時間/d 傷口愈合時間/d治療組 62 1.8±0.6 6.2±1.4 28.7±4.2對照組 62 4.6±1.1 10.3±1.8 35.6±3.9 t 4.268 10.637 5.641 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療有效率比較

兩組治療總有效率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

痔病是一種非常常見的肛腸疾病，定義為肛門墊的癥狀性擴大和/或遠端移位，是由松散連接而形成的肛門粘膜突起。近年來隨著時間的推移，痔瘡的患病率越來越高[6]。尤其是對于出現(xiàn)直腸粘膜脫垂伴混合痔的患者而言，治療難度大，預后恢復較差，尋找一種安全可靠的治療意義重大。

過去痔瘡可根據(jù)肛墊下移學說進行治療，然而，今天外剝內扎術治療痔瘡仍然是痔瘡最受歡迎的外科治療方法之一。TST 術即開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除吻合術，是利用開環(huán)式選擇性痔吻合器進行痔病治療的一種手術方式。該術式是基于PPH 手術結合中醫(yī)分段齒形結扎術的理論發(fā)展而來，術中能夠完整的保留黏膜橋，保留正常的肛墊，最大限度的保護肛門的精細感覺，有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，其與傳統(tǒng)手術相比，具有創(chuàng)傷小、住院時間短、安全性高等優(yōu)勢，是一種符合肛門直腸生理的治療痔病新技術。本文通過分析TST 與傳統(tǒng)外剝內扎術的治療效果發(fā)現(xiàn)：兩種手術的治療有效率相當，但治療組傷口愈合時間以及手術時間、術后尿管留置天數(shù)、術后疼痛時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著更少（P＜0.05）。主要由于TST 術是在肛墊下移學說和靜脈曲張學說的基礎上對病理性肛墊進行處理,并對痔上黏膜的縫合方法進行優(yōu)化,直接將松弛直腸黏膜以及脫垂痔核縫合到黏膜下層,能有效改善臨床癥狀。另外,TST 術后吻合口更低且懸吊力度增加,降低吻合口高度能有效降低小腸穿孔幾率,保護括約肌,避免盆腔敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，兩種手術雖能達到一定治療效果，但TST治療直腸粘膜脫垂伴Ⅲ、Ⅳ度混合痔的圍術期并發(fā)癥更少，手術用時及術后恢復時間更短，該術式較為合理。