隔姜灸對結(jié)直腸癌行腹腔鏡根治術(shù)后凝血功能的影響

譚天，龐永慧，左紅群，鄧玉燕

（1.廣西醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧530021）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的治療中，相較于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，其手術(shù)時間短、患者創(chuàng)傷小，但易誘導(dǎo)凝血酶原活性，增加術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險， 這是結(jié)直腸癌患者術(shù)后死亡的主要病因之一[1-2]。 研究表明，普外科腹部手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率約為3%[3]， 肺栓塞發(fā)生率為1%～1.6%，致死率為0.9%，與普外科腹部手術(shù)相比，結(jié)直腸癌患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率提高2～3 倍，并且呈逐年升高的趨勢[4]。 圍術(shù)期并發(fā)血栓的危害已經(jīng)引起醫(yī)護(hù)人員的極度重視， 血栓防治已成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)， 藥物預(yù)防與機(jī)械預(yù)防為預(yù)防血栓發(fā)生的主要措施[5]。 相關(guān)研究表明，艾灸可以改善乳腺癌改良根治術(shù)后血液高凝狀態(tài)[6]，而中醫(yī)護(hù)理對結(jié)直腸癌術(shù)后血液高凝的研究目前少有文獻(xiàn)報道。 在祖國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域， 血液高凝狀態(tài)常常會被辨證為血瘀證，多由經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀所致，治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主[7]。 研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有溫經(jīng)散寒、化瘀除濕、扶正祛邪之功效[8]，也是祖國醫(yī)學(xué)防治深靜脈血栓的重要外治法，隔姜灸不僅對虛寒、陷下、虛損之癥有較好療效，并且能夠用于預(yù)防保健，其操作難度小，不良反應(yīng)小，且價格低廉，容易為患者所接受[9]。本研究根據(jù)其作用機(jī)制， 在結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后應(yīng)用隔姜灸， 其對血液高凝狀態(tài)的改善效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年3—10 月在我院行腹腔鏡根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～70歲；（2）首次行腹腔鏡根治術(shù)；（3）術(shù)前未使用抗凝藥；（4）證候符合《中醫(yī)常見病證辯證思路與方法》之脾氣虧虛、陰血不足型[10]；（5）未行放化療治療；（6）無出血傾向；（7）無肝、腎及其他嚴(yán)重全身性疾??；（8）自我意識清楚，能正常表達(dá)、理解、溝通無障礙；（9）自愿加入本研究，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史；（2）取穴部位皮膚炎癥；（3）有煙霧艾條過敏史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY2020091），患者均簽署知情同意書。 共選取患者100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字分配入組，觀察組、對照組各50 例，其中2 例無法接受艾灸氣味，2 例未完成全治療過程，最終納入96 例，觀察組、對照組各納入48 例。2組患者術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d，共7 d。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 依據(jù)胃腸腫瘤外科臨床路徑要求對患者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理，（1）基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后6 h、意識清醒、生命體征平穩(wěn)，可取半臥位。 密切觀察病情，心電監(jiān)護(hù)24～48 h，并做好記錄。 （2）飲食護(hù)理：禁食，持續(xù)胃腸減壓，記錄胃液的量和顏色，腸功能恢復(fù)后可拔胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食；若無不良反應(yīng)，改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后1 周可進(jìn)少渣飲食，2 周左右可進(jìn)普食。（3）功能鍛煉：鼓勵患者早期活動，指導(dǎo)患者術(shù)后第1 天開始進(jìn)行床上四肢功能鍛煉， 包括上肢運(yùn)動：握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)、抬臂、旋肩等全范圍肩關(guān)節(jié)活動；下肢運(yùn)動：膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)外展、直腿抬高、踝泵轉(zhuǎn)動；抬臀運(yùn)動：仰臥、雙膝屈曲、雙腳著床、雙手按壓床沿、 臀部從床上抬起10 cm 以上， 堅持5～10 s，慢慢放下。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 依據(jù)胃腸腫瘤外科臨床路徑要求對患者進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理， 術(shù)后每天由護(hù)士在血海、足三里、陰陵泉、三陰交4 對穴位施灸。具體操作如下：術(shù)后第1 天，待患者生命體征平穩(wěn)，取舒適體位，由護(hù)士在患者雙側(cè)4 對穴位施以隔姜灸。本研究采用“敷貼式百歲灸”艾灸器，由3 個部分組成，包括灸筒，灸筒蓋（底部中間含磁針，可將艾柱插入磁針以固定）及相匹配的抗過敏醫(yī)用膠布。 將提前準(zhǔn)備好的新鮮姜塊切成直徑3 cm、厚23 mm 的生姜薄片，用無菌注射器在生姜片上刺多個小孔。 將艾條切成長約2.5 cm 的艾柱。 把專用的抗過敏膠布套入灸筒底部，用鑷子夾取切好的艾柱并固定于灸筒蓋內(nèi)的磁針上，將酒精燈點(diǎn)燃后套合灸筒蓋與灸筒，待用。 根據(jù)《經(jīng)穴部位》定位[11]，選取雙側(cè)血海、足三里、陰陵泉、三陰交4 對穴位，并協(xié)助患者取舒適體位并充分暴露施灸部位，準(zhǔn)確定位后，取生姜片置于相應(yīng)穴位上，撕去灸筒底部的膠布，將灸筒覆蓋在姜片上，膠布與皮膚貼合。 左右旋轉(zhuǎn)灸筒蓋，通過調(diào)節(jié)進(jìn)氣孔大小控制艾柱的燃燒速度，使施灸溫度適中，以達(dá)到局部皮膚泛紅的效果為宜。 1個療程為7 d，每天2 次，分為上午和下午，每次30 min。 注意觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)頭暈、眼花、心慌、出汗、暈倒等暈灸癥狀，立即停灸，讓患者平臥，一般無危險。

1.2.3 評價指標(biāo) （1）凝血功能指標(biāo)：術(shù)前第1 天、術(shù)后第1 天、術(shù)后第7 天，比較2 組患者的凝血酶原時間（PT）、血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定（AT3）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體。 收集2 組患者術(shù)前第1 天、 術(shù)后第1 天及術(shù)后第7 天凝血功能指標(biāo)，于術(shù)前第1 天清晨、 術(shù)后第1 天及術(shù)后第7 天治療完畢使用枸櫞酸鈉肝素抗凝管分別采集患者靜脈血23 mL。血液檢測由廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。（2）安全性評價：干預(yù)期間嚴(yán)密觀察2組患者傷口有無滲血、滲液，穴位周圍皮膚有無出血點(diǎn)及紫癜，及時詢問患者的身心感受，以明確其安全性。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 處理，計量資料采用±S 表示，計數(shù)資料采用例、百分比表示。 2 組計量資料多個時間點(diǎn)凝血功能指標(biāo)的比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析， 計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.5 質(zhì)量控制 本研究由中醫(yī)專家對操作人員于前期進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)后考核， 考核合格者方能進(jìn)行臨床試驗(yàn)，本研究數(shù)據(jù)由雙人核對后錄入電子系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料的比較 2 組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病、腫瘤分期、腫瘤大小、手術(shù)時間、出血量方面的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組患者凝血功能指標(biāo)的比較 2 組凝血功能指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)， 術(shù)前2 組PT、AT3、APTT、TT、FIB、D-二聚體的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組實(shí)施隔姜灸后，2 組PT 組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互作用的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組ATPP 組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互作用的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），2 組AT3 組間效應(yīng)、時間效應(yīng)的比較，觀察組AT3 值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），2 組AT3 交互作用的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 2 組TT、FIB、D-二聚體在時間效應(yīng)的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在治療效應(yīng)、交互作用的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表1 2 組患者一般資料的比較（例，%）

表2 2 組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±S）

表2 2 組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±S）

注：PT 表示凝血酶原時間；AT3 表示血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定；ATPP 表示活化部分凝血活酶時間；TT 表示凝血酶時間；FIB 表示纖維蛋白原；D2 表示D-二聚體

項(xiàng)目PT對照組觀察組n 術(shù)前第1 天術(shù)后第1 天術(shù)后第7 天F 時間P F 組間P F 交互P 72.285＜0.001 35.465＜0.001 8.004＜0.001 48 48 tP 11.06±0.64 11.14±1.14 0.428 0.673 12.49±1.00 13.12±1.34 2.638 0.011 12.29±1.25 13.95±1.63 5.657＜0.001 AT3對照組觀察組12.813＜0.001 9.083 0.004 1.639 0.200 48 48 tP 78.16±17.85 82.10±13.75 1.224 0.224 78.46±14.28 86.65±14.45 2.822 0.006 88.10±13.56 91.43±12.30 1.273 0.206 ATPP對照組觀察組49.042＜0.001 4.124 0.048 10.587＜0.001 48 48 tP TT 27.60±3.04 26.88±3.81 1.304 0.304 29.95±5.13 30.55±5.70 0.548 0.585 32.27±7.89 37.92±8.54 3.402＜0.001 37.673＜0.001 3.166 0.082 0.689 0.505對照組觀察組48 48 tP 16.87±1.00 16.65±0.73 1.244 0.216 16.63±1.25 16.23±1.31 1.546 0.125 15.55±0.84 15.47±0.93 0.447 0.656 FIB對照組觀察組5.452 0.006 0.008 0.930 0.486 0.592 48 48 tP 3.41±0.97 3.54±0.98 0.663 0.511 3.44±1.03 3.47±1.15 0.136 0.892 3.20±0.83 3.09±1.03 0.582 0.562 D2對照組觀察組93.086＜0.001 0.067 0.797 1.786 0.173 48 48 tP 0.45±0.54 0.70±0.76 1.877 0.064 2.75±2.12 2.71±2.22 0.091 0.928 2.43±1.70 2.00±1.79 1.219 0.226

2.3 2 組安全性的評價 2 組患者均無出血情況發(fā)生，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 隔姜灸可改善結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后凝血功能指標(biāo) 凝血的實(shí)質(zhì)是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程， 凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間縮短、 纖維蛋白增高可反映血液高凝，凝血酶時間延長常見于纖溶亢進(jìn)，血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定的減低多出見于血栓前狀態(tài)，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性的產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志[12]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組PT、AT3、ATPP 組間效應(yīng)、時間效應(yīng)的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明2 組PT、AT3、ATPP 指標(biāo)隨組別和時間的變化而變化?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行”。 艾灸之溫?zé)嶙饔糜谌梭w特定部位，促進(jìn)機(jī)體氣血通暢的效應(yīng)和作用，即溫通，不但表明艾灸的刺激特點(diǎn)（溫），又反映了艾灸的作用優(yōu)勢（通），“溫通”是對灸法行氣活血、化瘀止痛等效應(yīng)的高度概括[13]。 艾灸的效應(yīng)主要是通過其物理特性（近紅外輻射與遠(yuǎn)紅外輻射）和化學(xué)特性（艾灸生成物） 對機(jī)體產(chǎn)生作用， 引起局部皮膚組織的溫度變化，并通過熱量傳導(dǎo)擴(kuò)散，引起機(jī)體蛋白質(zhì)、細(xì)胞及組織發(fā)生變化[14]；隔姜灸憑借艾葉燃燒時的溫和熱力、芳香氣味躥透皮膚，通十二經(jīng)氣血進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)、優(yōu)化組織器官功能，改善機(jī)體的血液流變學(xué)[15]。本研究結(jié)果中，2 組TT、FIB、D-二聚體組間效應(yīng)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是術(shù)后第7 天觀察組的指標(biāo)明顯低于對照組， 說明隔姜灸在一定程度上可以改善凝血功能指標(biāo)， 考慮到患者術(shù)后的普遍住院時間，干預(yù)時間較短，后期需延長治療時間深入研究。

3.2 隔姜灸可改善腹腔鏡根治術(shù)后血液高凝狀態(tài)本研究利用隔姜灸的作用機(jī)理，對結(jié)直腸癌行腹腔鏡根治術(shù)患者采用隔姜灸。 腹腔鏡手術(shù)中需輸入二氧化碳建立氣腹，但會促使腹壓升高壓迫腘靜脈，導(dǎo)致下肢血液回流受阻，造成下肢靜脈壓力升高，流速降低，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，易引起血液高凝[16]。 另外，術(shù)后為預(yù)防腸黏膜水腫及腸梗阻的發(fā)生，禁食時間較久，大多數(shù)患者術(shù)后體力較差，長時間臥床容易導(dǎo)致血液流速緩慢、血液淤滯[17]。 隔姜灸治療，將艾灸的作用和生姜的功能有效的聯(lián)合起來，艾葉苦辛，能暢通經(jīng)脈，調(diào)理氣血，溫中開郁；生姜味辛，能解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)，溫中止痛[18]。 本研究所取穴位包括雙側(cè)血海、足三里、陰陵泉、三陰交，血海為足太陰脾經(jīng)穴，脾主統(tǒng)血，是血液聚斂歸合之處，因此，血海調(diào)血，是其統(tǒng)血、生血、提血、活血的有機(jī)體現(xiàn)[19]。 足三里能夠健脾生津、益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)[20]，汪海松等[21]在電針大鼠足三里穴的研究中得出， 電針足三里可以降低血漿TNF-α、TF、 tPA、和D-二聚體水平，改善大鼠腸缺血再灌注時凝血功能。 陰陵泉位于肘膝關(guān)節(jié)，是合穴聚集地，氣血旺盛，臨床常取本穴治療膝關(guān)節(jié)局部及遠(yuǎn)端的病證，療效頗佳[22]。 三陰交位于內(nèi)踝上三寸，與任脈相通，經(jīng)足少陰腎經(jīng)又與沖、督二脈相通，因此具有健脾益肝、通暢氣血之效[23]。 江崇鳳等[24]對預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓的研究中，通過對患者雙側(cè)血海、足三里、陰陵泉、三陰交等穴位進(jìn)行穴位按摩后， 增加了股靜脈血液流速和血流量， 促進(jìn)血液循環(huán)， 從而改善了血液高凝狀態(tài)，進(jìn)一步防治血栓形成。本研究中通過對結(jié)直腸癌術(shù)后患者四對穴位同時進(jìn)行隔姜灸治療， 能夠有效活血化瘀、改善血液循環(huán)功能。

3.3 隔姜灸改善術(shù)后血液高凝狀態(tài)安全有效 本研究中通過對隔姜灸治療期間的安全性評價，2 組患者均無出血情況發(fā)生，無不良反應(yīng)發(fā)生，且依從性較好。研究表明，艾葉在燃燒的過程中藥性會持續(xù)存在，可通過體表穴位進(jìn)入體內(nèi)，滲透到各個經(jīng)絡(luò)，達(dá)到良好的治療效果；又可通過呼吸進(jìn)入機(jī)體，起到扶正驅(qū)邪、提神益氣的作用[25]。 本領(lǐng)域?qū)W者在艾煙對人體影響的研究中得出，艾煙在9～12 mg/m3時對人體的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等各項(xiàng)生理指標(biāo)均無明顯影響，這表明一定濃度的艾煙對人體是相對安全的[26]。 目前臨床藥物預(yù)防血栓需要醫(yī)生權(quán)衡藥物的相互作用和出血風(fēng)險，若藥物使用不當(dāng)，會損傷患者肝腎功能，甚至增加患者圍手術(shù)期出血的風(fēng)險[27]。 相較于藥物預(yù)防，隔姜灸更加安全可靠。