基于晝夜節(jié)律機(jī)制對ICU 老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理的對照研究

杜金磊，陳志美，秦蘭芳，廉潔，孫文靜，王翔，徐巍，鄒曉月

（1 湖州師范學(xué)院，浙江 湖州313000；2 湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

正常情況下， 機(jī)體均具有穩(wěn)健的晝夜節(jié)律且受進(jìn)食行為的調(diào)控與影響， 當(dāng)進(jìn)食行為改變后將直接影響機(jī)體腦-腸軸功能、降低消化器官生物鐘振蕩器的穩(wěn)健性等從而引起一系列不良反應(yīng)， 例如破壞葡萄糖穩(wěn)態(tài)、降低腸道菌群多樣性、引起一系列消化系統(tǒng)癥狀甚至是睡眠障礙[1-3]。 而對于普遍存在晝夜節(jié)律紊亂與進(jìn)食行為改變的ICU 老年患者而言，因其機(jī)體晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)機(jī)制伴隨著生理功能的衰老而減弱，使其內(nèi)源性節(jié)律調(diào)節(jié)能力不斷降低，導(dǎo)致患者由ICU 內(nèi)白晝持續(xù)勻速泵入的進(jìn)食行為轉(zhuǎn)為經(jīng)口間歇進(jìn)食早期常常出現(xiàn)腹脹、 無食欲甚至是夜間饑餓等事件的發(fā)生[4-6]，該現(xiàn)象部分患者甚至延續(xù)至出院后的日常生活，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[7]。 因此，ICU 老年患者在腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束前， 如何通過科學(xué)的進(jìn)食行為調(diào)控促進(jìn)機(jī)體生理性進(jìn)食行為的平穩(wěn)回歸具有重要的臨床意義， 而目前國內(nèi)基于晝夜節(jié)律機(jī)制對腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方面的研究報道仍相對缺如，故本研究以晝夜節(jié)律機(jī)制為理論基礎(chǔ)，采用專家會議法對ICU 老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行探索并對其臨床效果進(jìn)行驗(yàn)證。

1 研究對象

選取我院14 名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行臨床預(yù)試驗(yàn)， 以患者經(jīng)口進(jìn)食早期腹脹事件發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)， 計算的得出本研究共需患者52 例，考慮10%的失訪率，最終確立樣本58 例。在本研究中，因患者病情存在差異性，無法同時結(jié)束所有患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療，故采用非同期隨機(jī)對照試驗(yàn)展開臨床研究。 即以周為單位抽取湖州市某三級醫(yī)院2020年4—9 月入住ICU 內(nèi)的58 例患者作為研究對象，將各期符合條件的患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字排列表法隨機(jī)分為對照組與觀察組，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批[HZYY-LL-KY-001-01]。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 周歲，具有自主意識；（2）吞咽功能正常；（3）未使用免疫抑制劑；（4）患者及家屬愿意配合此次研究的開展。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中一直存在胃腸道癥狀或必須依靠藥物等輔助手段才能維持腸內(nèi)營養(yǎng)治療； （2）存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；（3）具有嚴(yán)重肝臟疾?。唬?）甲狀腺功能亢進(jìn)；（5）合并糖尿病。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束后出現(xiàn)轉(zhuǎn)院或出院。 本研究干預(yù)期間對照組出現(xiàn)1 例轉(zhuǎn)院，最終共完成57 例研究，干預(yù)過程中2 組患者無任何不良事件的發(fā)生。 2 組腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者一般資料比較

2 研究方法

2.1 成立研究小組 研究小組成員包括2 名ICU主任及2 名護(hù)士長，1 名消化內(nèi)科主任，1 名營養(yǎng)科主治醫(yī)師，5 名護(hù)理在讀研究生以及數(shù)名臨床護(hù)師。主任及護(hù)士長具有數(shù)十年重癥工作經(jīng)驗(yàn)，能對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確分析判斷并對干預(yù)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量把控；消化內(nèi)科主任對于消化系統(tǒng)疾病具有豐富的臨床管理經(jīng)驗(yàn)，可對本研究管理方案進(jìn)行優(yōu)化與完善；營養(yǎng)科主治醫(yī)師可基于營養(yǎng)學(xué)角度參與患者飲食管理方案的初步構(gòu)建；數(shù)名護(hù)理在讀研究生以及臨床護(hù)師具備相對規(guī)范的護(hù)理操作流程，主要對患者進(jìn)行干預(yù)措施的實(shí)施以及對研究期間數(shù)據(jù)的收集、分析等。

2.2 制定及實(shí)施護(hù)理方案 本研究中，2 組患者的護(hù)理方案僅腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束前飲食護(hù)理存在差異性，其余護(hù)理措施均一致。 2 組患者均采用《中國老年患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》指導(dǎo)意見進(jìn)行常規(guī)護(hù)理[8]，包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中抬高床頭30°～45°；每4 h 監(jiān)測胃殘留量1 次；在干預(yù)過程中醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度等。 2 組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療處方停止時間由2 名ICU 主任根據(jù)患者病情聯(lián)合評估判斷，若患者干預(yù)期間轉(zhuǎn)入普通病房時，則基于當(dāng)前科室的診療意見對患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查、干預(yù)。

2.2.1 對照組護(hù)理方案 對照組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束前按照《中國老年患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)[8]，包括抬高床頭、每4 h 監(jiān)測胃殘留量1 次等措施。 在腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束后囑患者經(jīng)口進(jìn)食早期以半臥位或半坐位進(jìn)食，進(jìn)食過程中頭部前傾45°以擴(kuò)大咽喉通道， 單口進(jìn)食量根據(jù)患者個體耐受情況逐步遞增至正常量，在食物性狀方面遵循流質(zhì)向半流質(zhì)以及固體食物的逐步轉(zhuǎn)化過程。

2.2.2 觀察組護(hù)理方案

2.2.2.1 初步擬定干預(yù)方案 因ICU 內(nèi)患者白晝持續(xù)勻速泵入的進(jìn)食模式與機(jī)體生理進(jìn)食行為存在較大差異性， 故研究小組決定對該類患者停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療前， 以患者每日平均能量需求量為基礎(chǔ)對其單次進(jìn)食劑量、飲食間歇、晝夜進(jìn)食行為等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整， 以促進(jìn)患者由晝夜持續(xù)的進(jìn)食行為平穩(wěn)過渡至白天間歇性進(jìn)食的生理過程。 研究小組基于Menculini 等[9]、Kacmark 等[10]研究基礎(chǔ)以組內(nèi)討論形式對患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療停止前的延續(xù)性管理方案進(jìn)行初步構(gòu)建， 其中食物性狀配比在第1 天由米粥與營養(yǎng)液按照2∶8 的比例配制使用，在第2 天按照3∶7的比例配制使用，第3 天則單獨(dú)使用勻漿膳。初步擬定飲食護(hù)理方案見表2。

表2 初步擬定飲食管理方案

2.2.2.2 專家會議論證方案 本研究共邀請我省市9 名重癥醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、時鐘生物學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜也捎脤＜視h法就干預(yù)方案科學(xué)性、 適用性等方面展開會議討論[11]，會議結(jié)束后并對參會專家判斷依據(jù)以及熟悉程度進(jìn)行統(tǒng)計分析， 計算參會專家權(quán)威系數(shù)。 若權(quán)威系數(shù)≥0.7 表明專家權(quán)威程度可接受，若＞0.8 表明專家權(quán)威度較高[12]，經(jīng)計算得出本研究參會專家權(quán)威系數(shù)為0.80，表明參會專家具有較高權(quán)威性與可信度。 本研究參會專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理比較熟悉的臨床醫(yī)療、護(hù)理專家和教育專家；（2）在相關(guān)領(lǐng)域工作年限≥10 年，研究生及以上學(xué)歷工作年限可放寬至5 年；（3）臨床專家具備本科及以上的教育背景或中級及以上職稱；（4）教育專家具備碩士及以上的教育背景或副高及以上的職稱；（5）對本研究具有較高的積極性。 9名參會專家分別就單次飲食劑量、飲食間歇等內(nèi)容提出以下意見，詳見表3。

表3 參會專家意見匯總

2.2.2.3 確立飲食護(hù)理方案 研究小組基于參會專家所提及的晝夜進(jìn)食行為將導(dǎo)致胃饑餓素分泌紊亂、 長期持續(xù)營養(yǎng)泵入將增加管飼依賴風(fēng)險以及間歇進(jìn)食促進(jìn)腦-腸軸神經(jīng)反射機(jī)制恢復(fù)等指導(dǎo)意見對干預(yù)方案進(jìn)行商討，制定出ICU 老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方案， 觀察組患者在腸內(nèi)營養(yǎng)治療停止前3 d 按方案指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)。 詳見表4。

表4 腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方案

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 腹脹事件發(fā)生情況 由量表測評結(jié)果與腸鳴音聽診情況進(jìn)行聯(lián)合評估， 其中量表參考數(shù)字評估量表（Numerical Rating Scale, NRS）制定，0 分代表無腹脹，1～3 分表示輕度腹脹、4～6 分表示中度腹脹、7～10 分表示重度腹脹[13]； 腸鳴音評估標(biāo)準(zhǔn)采用2017版《診斷學(xué)》[14]指導(dǎo)意見執(zhí)行及判斷，量表及腸鳴音評估時間均為患者每日早晨用藥前。

2.3.2 促胃動力藥物應(yīng)用情況 基于患者當(dāng)前科室診療意見，對2 組患者多潘立酮類、莫沙必利類促進(jìn)胃腸道蠕動藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行過收集記錄， 藥物應(yīng)用條件由相關(guān)醫(yī)生按臨床診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.3.3 夜間饑餓事件發(fā)生情況 即記錄2 組患者在經(jīng)口進(jìn)食早期， 夜間出現(xiàn)饑餓癥狀或因饑餓癥狀夜間被迫進(jìn)食事件的發(fā)生情況。

2.3.4 患者滿意度 采用滿意度評分量表對患者就腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束前護(hù)理管理措施進(jìn)行調(diào)查記錄[15]。 同時，為降低人為偏倚風(fēng)險，在對患者所有結(jié)局指標(biāo)采集過程中實(shí)施分配方案隱藏， 即ICU 與EICU 治療單元參與人員對轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行交叉評估。2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)， 正態(tài)資料用±S 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 非正態(tài)性資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)； 計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)； 不同時間點(diǎn)重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期腹脹癥狀發(fā)生情況2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期腹脹評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示， （1）時間效應(yīng)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）， 不同測量時間點(diǎn)2 組患者評估結(jié)果存在差異性。（2）時間和分組的交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明時間因素不引起干預(yù)結(jié)果的改變，可采納分組效應(yīng)結(jié)果。（3）分組效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表明進(jìn)食管理方案可有效改善患者早期腹脹癥狀；2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期腸鳴音評估結(jié)果比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者腸鳴音聽診情況明顯優(yōu)于對照組。 詳見表5、表6。

表5 2 組ICU 老年患者經(jīng)口進(jìn)食早期腹脹評分（±S，分）

表5 2 組ICU 老年患者經(jīng)口進(jìn)食早期腹脹評分（±S，分）

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表6 2 組ICU 老年患者經(jīng)口進(jìn)食早期腸鳴音評估結(jié)果比較（例）

3.2 2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期促胃動力藥物應(yīng)用情況2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期促胃動力藥物應(yīng)用情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在累計頻數(shù)方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且在3 d 內(nèi)觀察組用藥人數(shù)均低于對照組。 見表7。

表7 2 組ICU 老年患者經(jīng)口進(jìn)食早期促胃動力藥物應(yīng)用情況比較（例，%）

3.3 2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期夜間饑餓事件發(fā)生情況2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期夜間饑餓事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在累計頻數(shù)方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且3 d 內(nèi)觀察組夜間饑餓事件發(fā)生情況均低于對照組。 見表8。

表8 2 組ICU 老年患者經(jīng)口進(jìn)食早期夜間饑餓事件發(fā)生情況（例，%）

3.4 2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期滿意度評估結(jié)果 患者滿意度是評價醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的一項主觀指標(biāo)，患者良好的滿意度不僅可有效地提高醫(yī)護(hù)的工作積極性，在一定程度還可促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。 在研究結(jié)束后，對患者就腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束前管飼護(hù)理措施的滿意度進(jìn)行評估分析，結(jié)果顯示2 組患者在操作護(hù)理評估方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在醫(yī)療環(huán)境、健康教育等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表9。

表9 2 組ICU 老年患者經(jīng)口進(jìn)食早期滿意度評估結(jié)果（±S，分）

表9 2 組ICU 老年患者經(jīng)口進(jìn)食早期滿意度評估結(jié)果（±S，分）

組別 n 醫(yī)療環(huán)境 健康教育 心理護(hù)理 操作護(hù)理 護(hù)理態(tài)度對照組 28 7.36±1.76 7.04±1.21 7.36±1.43 6.04±0.99 7.13±1.20觀察組 29 7.21±1.20 7.52±1.23 6.91±1.34 6.95±1.06 7.13±1.01 t 0.412 1.302 1.088 2.957 0.018 P 0.683 0.200 0.283 0.005 0.986

4 討論

4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方案可有效減少腹脹事件的發(fā)生 本研究在2 組患者經(jīng)口進(jìn)食早期通過主觀以及客觀評估工具對其腹脹癥狀進(jìn)行評估分析，結(jié)果顯示在腹脹評分與腸鳴音評估結(jié)果方面差異比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者腹脹程度顯著低于對照組。同時，在經(jīng)口進(jìn)食早期促胃動力藥物應(yīng)用方面，2 組患者在累計用藥人數(shù)方面差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因如下，在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中營養(yǎng)物質(zhì)的持續(xù)泵入將使患者長期處于飽腹感狀態(tài)， 將直接降低患者胃腸道的蠕動頻率， 同時在一定程度還將增加患者心理性厭食行為以及管飼依賴事件的發(fā)生[16-17]。 除此之外，大部分重癥老年患者在治療期間普遍處于臥床狀態(tài)，在一定程度也降低了患者胃腸道的蠕動頻率[18]。 本研究護(hù)理方案通過基于患者日平均能量需求量對其管飼結(jié)束前進(jìn)行間歇性能量攝入的喂養(yǎng)模式， 不僅可有效達(dá)到降低患者胃腸道代謝負(fù)荷的目的， 而且在一定程度還可促進(jìn)患者胃腸道的蠕動， 從而緩解患者經(jīng)口進(jìn)食早期腹脹程度， 進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減少促胃動力藥物應(yīng)用。

4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方案可有效減少夜間饑餓事件的發(fā)生 研究結(jié)果顯示，2 組患者夜間饑餓事件發(fā)生情況在累計頻數(shù)方面比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且在干預(yù)后3 d 內(nèi)觀察組發(fā)生人數(shù)均低于對照組。究其原因如下，生理情況下，胰腺、脾胃、肝臟等器官對于胰島素、胃饑餓素、膽汁酸以及糖原分泌合成等均呈現(xiàn)晝夜雙相的特點(diǎn)（白天活躍夜間靜止），然而重癥患者白晝持續(xù)的營養(yǎng)泵入常常引起消化等系統(tǒng)激素分泌節(jié)律紊亂， 尤其是對于神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制較弱的老年患者而言， 直接增加了該類患者經(jīng)口進(jìn)食早期夜間饑餓、 睡眠障礙等事件的發(fā)生[19-20]，將對患者生活質(zhì)量造成一系列嚴(yán)重不良影響。本研究基于進(jìn)食信號刺激外周生物鐘從而促進(jìn)胃、肝臟等效應(yīng)器晝夜節(jié)律正常表達(dá)的理論機(jī)制[21-22]，通過逐步延長患者進(jìn)食間歇、調(diào)控晝夜進(jìn)食行為、改變單次進(jìn)食量以及攝入物質(zhì)滲透壓等措施，以促進(jìn)患者腦-腸軸神經(jīng)反射機(jī)制的恢復(fù)，從而達(dá)到減少患者經(jīng)口進(jìn)食早期夜間饑餓等事件發(fā)生的目的。

4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方案可進(jìn)一步優(yōu)化營養(yǎng)治療方案 對于重癥老年患者而言普遍存在生理機(jī)能減退、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制衰弱等生理現(xiàn)象[23]，而目前國內(nèi)基于重癥患者的延續(xù)性護(hù)理體制建設(shè)尚待完善。本研究通過立足機(jī)體晝夜節(jié)律機(jī)制對老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)的延續(xù)性護(hù)理措施進(jìn)行探索， 旨在進(jìn)一步完善腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案的臨床管理。 同時， 在研究結(jié)束后， 通過對2 組老年患者就腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束前的延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 患者對于本研究護(hù)理方案具有較高的可接受性。

ICU 內(nèi)老年患者伴隨著生理機(jī)能的衰退常常出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂現(xiàn)象， 且在臨床治療過程中該生理機(jī)制常常被忽視， 致使患者在轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院后常出現(xiàn)一系列機(jī)能不適現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本研究以機(jī)體晝夜節(jié)律機(jī)制為理論基礎(chǔ)， 通過對該類患者腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行探索。 結(jié)果顯示， 在患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)束前基于生理性進(jìn)食行為對其進(jìn)食信號調(diào)控與護(hù)理，可促進(jìn)患者由ICU 內(nèi)白晝持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)泵入模式平穩(wěn)過渡至白天間歇進(jìn)食的生理行為，從而減少患者經(jīng)口進(jìn)食早期腹脹、無食欲等事件的發(fā)生。本研究護(hù)理方案簡單易行，可為臨床醫(yī)護(hù)人員就ICU 內(nèi)老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理的醫(yī)療決策制定提供參考意見。