釓塞酸二鈉MRI增強(qiáng)預(yù)測(cè)HCC病理分級(jí)可行性的探討

唐晨程，王 鵬，劉有德，蔣 銳

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國(guó)最好發(fā)的惡性腫瘤之一，其腫瘤進(jìn)展快，惡性程度高，其發(fā)病率僅次于肺癌，病死率位居世界第一[2]，男性發(fā)病率高于女性，由于該病早期缺乏相關(guān)體征，大多數(shù)人發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于進(jìn)展期，因此，對(duì)于該病的早期排查、治療對(duì)預(yù)后極為重要[3]，近年來(lái)，隨著磁共振的普及和技術(shù)飛速的發(fā)展，已經(jīng)成為了診斷HCC最重要的手段之一，釓塞酸二鈉（普美顯）成為常規(guī)造影劑之一，目前大部分學(xué)者將普美顯運(yùn)用于病灶的鑒別診斷，少有人將其用于病理分級(jí)預(yù)測(cè)，本研究回顧性分析西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2017年3月～2020年5月收治經(jīng)手術(shù)證實(shí)HCC的62例病例，測(cè)量、計(jì)算病灶平掃（T1WI）及肝膽期灰階值及灰階比值，分析腫瘤分化程度與增強(qiáng)后強(qiáng)化程度的關(guān)系，討論普美顯對(duì)預(yù)測(cè)病理分級(jí)的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院于2017年3月～2020年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)原發(fā)性肝癌患者62例，回顧性分析其磁共振平掃加釓塞酸二鈉增強(qiáng)圖像。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為HCC；（2）檢查前未經(jīng)過(guò)任何干預(yù)治療；（3）影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）有嚴(yán)重的血管性、代謝性及肝病患者。

1.2 檢查方法 使用西門子avanto1.5T磁共振，檢查前需常規(guī)禁食4～6 h，在專業(yè)掃描工作人員指導(dǎo)下行呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，掃描范圍為膈頂至肝下緣，包括整個(gè)肝臟，行冠狀位、橫斷位及矢狀位掃描，增強(qiáng)造影劑均為釓塞酸二鈉（普美顯，拜耳公司2017年1月～2020年3月批次），進(jìn)行使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，10 ml/次，流率：1 ml/s；獲得動(dòng)脈期、門脈期、平衡期及肝膽期四期強(qiáng)化圖像，掃描序列為T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、脂肪抑脂序列（FS）、彌散成像（DWI），抑脂增強(qiáng)T1C，參數(shù)如下：層厚均為6 mm，層間距20 mm；T1WI：激勵(lì)次數(shù)2；層數(shù)20；T2WI，激勵(lì)次數(shù)1：層數(shù)20；增強(qiáng)T1WI，激勵(lì)次數(shù)：1；層數(shù)20；延遲30 min掃描第四期肝膽期圖像。

1.3 影像分析 由兩名對(duì)該試驗(yàn)不知情的放射科主治診斷醫(yī)師單獨(dú)分析、觀察病灶信號(hào)改變，并使用PACS系統(tǒng)測(cè)量病灶平掃期灰階值、肝膽期灰階值，測(cè)量時(shí)避開(kāi)大血管、出血及大片壞死液化區(qū)，并分別計(jì)算高分化、中分化、低分化HCC的肝膽期強(qiáng)化灰階比值，計(jì)算公式為：肝膽期強(qiáng)化灰階比值=（肝膽期期灰階值-平掃期灰階值）/肝膽期灰階值[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用單因素方差分析（F檢驗(yàn)）。非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC分組基本資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終選擇的62例病例中，樣本均衡，組間年齡、性別等無(wú)顯著差異，其中男性病例43例，占總比例69%，女性病例19例，占總比31%例，年齡為19～73（51±15）歲；根據(jù)WHO肝癌病理分級(jí)分為3組，高分化20例，占總比例32%，中分化20例，占總比例32%，低分化22例，占總比例35%，基線資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 基線資料

2.2 HCC在T1WI、肝膽期影像表現(xiàn) 62例腫瘤肝膽期強(qiáng)化呈不同的信號(hào)改變，低分化HCC病灶肝膽期無(wú)信號(hào)5例，低信號(hào)16例，中等信號(hào)1例，中分化HCC病灶肝膽期低信號(hào)3例，低-中等信號(hào)16例，稍高信號(hào)1例，高分化HCC病灶內(nèi)夾雜不規(guī)則片狀稍高信號(hào)15例，等信號(hào)3例，稍低信號(hào)2例。

2.3 MRI普美顯增強(qiáng)病灶強(qiáng)化灰階比值與病理分級(jí)關(guān)系 采用單因素方差分析不同分化程度之間的平掃期灰階值、特異性期灰階值、造影劑攝取程度，兩組間比較采用LSD檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)高分化腫瘤的造影劑攝取程度顯著高于中分化腫瘤、低分化腫瘤。本試驗(yàn)結(jié)果低分化組肝膽期強(qiáng)化程度為0.06±0.03，中分化組肝膽期強(qiáng)化程度0.10±0.06，高分化期強(qiáng)化程度為0.16±0.06（P＜0.05），三者之間均有顯著性差異，并且高分化組＞中分化組＞低分化組，其中高分化組均值比中分化組高0.06，中分化組均值比低分化組高0.04，見(jiàn)表2、圖1。

表2 肝膽期強(qiáng)化程度灰階比值及病灶病理分化程度比較(?s)

表2 肝膽期強(qiáng)化程度灰階比值及病灶病理分化程度比較(?s)

注： 與低分化腫瘤組比較,①P ＜ 0.05;與中分化腫瘤比較,②P ＜ 0.05

項(xiàng)目 低分化腫瘤（n=22） 中分化腫瘤（n=20） 高分化腫瘤（n=20） F P平掃期灰階值 299.55±6.35 223.45±8.70? 202.40±8.77?? 1011.176 ＜0.001肝膽期灰階值 318.50±10.35 249.25±13.76? 242.65±11.56? 264.280 ＜0.001強(qiáng)化程度程度灰階比值 0.06±0.03 0.10±0.06? 0.16±0.06?? 25.866 ＜0.001

圖1 普美顯MRI典型影像

3 討論

HCC是高度惡性的腫瘤，確診方式目前依賴與穿刺及術(shù)后活檢等有創(chuàng)的方式，根據(jù)WHO肝臟腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即依照腫瘤細(xì)胞異型程度、HE染色切片結(jié)果等，將HCC病理分為高、中、低3級(jí)，在現(xiàn)階段的治療仍是以手術(shù)切除、介入等為主，但預(yù)后不佳[5]，近幾年越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始研究以影像檢查來(lái)初步判斷腫瘤病理分級(jí)，通過(guò)影像學(xué)診斷提高預(yù)測(cè)腫瘤病理分級(jí)能力，對(duì)指導(dǎo)臨床治療方案有重大意義。

目前對(duì)于HCC檢查主要方法有超聲、CT及磁共振成像，磁共振的軟組織分辨率相對(duì)于CT更好，對(duì)于小肝癌的查出率更是高于CT，因此已經(jīng)成為檢查HCC的重要手段之一，并可以反映組織多參數(shù)信息，包括病灶內(nèi)的脂肪化、壞死、出血、囊變等都有更好的顯示，且沒(méi)有電離輻射損傷及有創(chuàng)傷口，可觀察腫瘤與周圍膽管、血管的細(xì)微關(guān)系，為臨床提供手術(shù)方針，本研究所使用掃描序列均為MRI基本序列，中小醫(yī)院配備的一般機(jī)器就能完成，可行性較高。

HCC肝膽期強(qiáng)化灰階比值代表病灶的強(qiáng)化程度[3]，從表2結(jié)果不難看出，不同分化程度的HCC病灶肝膽期強(qiáng)化灰階比值存在明顯的組間差異，腫瘤分化程度越高比值越大（P＜0.05），高分化組＞中分化組＞低分化組，也就是說(shuō)，腫瘤分化程度越高，其病灶肝膽期強(qiáng)化程度灰階比值越高，是呈正比關(guān)系的，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，P值均＜0.05，存在明顯差異，提示對(duì)病理分級(jí)有提示作用。

使用的MRI造影劑為釓塞酸二鈉（普美顯），相對(duì)于其他肝臟造影劑來(lái)說(shuō)，普美顯具有更高的特異性及更短的成像時(shí)間，以往需要近1 h才能達(dá)到造影劑最好效果，普美顯可在0.5 h左右達(dá)到顯影峰值。由于其特性及顯著的成像效果，目前其他學(xué)者大多使用該造影劑判斷其是否為HCC[6],少有人將其作為病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

普美顯為一種特異性細(xì)胞外造影對(duì)比劑，具有較高T1馳豫效能，由于其含有EOB基團(tuán)[7]，由靜脈注射之后，分布在細(xì)胞間隙，由肝細(xì)胞吸收，最后經(jīng)膽道排泄，因此肝膽期強(qiáng)化程度主要與肝細(xì)胞功能有關(guān)，肝細(xì)胞功能越接近于正常，則表現(xiàn)出明顯強(qiáng)化的高信號(hào)改變，相反，肝細(xì)胞功能明顯受損，則無(wú)法或僅能少量攝取造影劑，成低信號(hào)或無(wú)信號(hào)改變。由于腫瘤處于不同階段時(shí)，其腫瘤細(xì)胞異型不同，因此被造影劑吸收程度不一致，導(dǎo)致腫瘤的強(qiáng)化程度不同，當(dāng)腫瘤處于較高分化時(shí)，其腫瘤異型性較低，部分細(xì)胞仍可攝取造影劑，因此在肝膽期有強(qiáng)化改變，而當(dāng)腫瘤分化程度減低，細(xì)胞異型性增高，正常肝細(xì)胞的吞噬功能受損[8]，導(dǎo)致無(wú)法攝取或僅能較少攝取造影劑，因此強(qiáng)化程度也隨之下降，在肝膽期上為低信號(hào)或者沒(méi)有信號(hào)改變，與郭天暢等[9]結(jié)果一致。目前，亦有部分學(xué)者從腫瘤新生血管角度研究其強(qiáng)化表現(xiàn)，當(dāng)分化越低的腫瘤（低分化），其供血血管越少[10]，腫瘤內(nèi)部血管通透性下降[11]，致使強(qiáng)化減低，分化較好的腫瘤則反之。本研究結(jié)果表明，分化程度越高的HCC，其后灰階比值越高，提示腫瘤強(qiáng)化程度越高，其結(jié)果與Tacher等[12]研究結(jié)果較為一致。

綜上所述，MRI普美顯增強(qiáng)T1WI及肝膽期強(qiáng)化程度與HCC病理分化程度存在相關(guān)性，灰階比值越高，分化程度越高，可以一定程度上預(yù)測(cè)HCC病理分級(jí)，本研究缺陷在于其相關(guān)性報(bào)道較少，現(xiàn)有的相關(guān)研究結(jié)果中也存在爭(zhēng)議，部分由于研究中納入樣本數(shù)目不多，因此，關(guān)于此項(xiàng)研究還需更多樣本并做更為深入的研究，為無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)腫瘤分化程度提供新思路及方向。