基于快速康復(fù)外科理念的肝癌患者術(shù)后護(hù)理

唐 舒, 唐 麗, 蔡光榮, 毛華進(jìn)

(四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院, 1. 普通外科, 2. 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610100)

肝癌切除術(shù)是肝癌患者的首選療法，給予肝癌切除術(shù)患者合理、有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對改善患者預(yù)后至關(guān)重要?；诳焖倏祻?fù)外科(FTS)理念的護(hù)理模式旨在減輕對機(jī)體的刺激并促進(jìn)患者康復(fù)。在圍術(shù)期給予患者一系列優(yōu)化措施，干預(yù)核心為降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有助于實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，在膽道、胃腸外科等領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值較高。目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)科FTS 操作尚無統(tǒng)一的臨床指南，其在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值尚未完全明確[1]。本研究觀察基于FTS的肝癌切除術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年3月本院行肝癌切除術(shù)的肝癌患者108例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組54例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對研究內(nèi)容知情。對照組男29例，女25例; 腫瘤直徑2～10 cm, 平均(4.58±1.06) cm; 年齡41～68歲，平均(55.90±2.80)歲; 肝功能分級[2]包括A級30例, B級24例; 合并癥包括高血壓5例，高血糖6例，高血脂10例。觀察組男28例，女26例; 腫瘤直徑2～10 cm, 平均(4.54±1.02) cm; 年齡42～69歲，平均(55.87±2.79)歲; 肝功能分級包括A級32例, B級22例; 合并癥包括高血壓4例，高血糖5例，高血脂9例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[3]中肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理、超聲穿刺活檢、細(xì)胞檢查等證實(shí)者; ② 單發(fā)腫瘤者，腫瘤直徑<10 cm, 肝功能分級A、B級; ③ 既往無上腹部手術(shù)史、肝癌切除術(shù)禁忌證者;④ 無嚴(yán)重的心肺功能不全、肝硬化者。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肝外轉(zhuǎn)移及血管侵襲者; ② 繼發(fā)性肝細(xì)胞癌者; ③ 伴癌性頑固性腹水、靜脈癌栓形成者; ④ 伴自身免疫性疾病、重癥感染性疾病者; ⑤ 接受放化療等相關(guān)治療者等。

1.2 方法

2組均行腹腔鏡肝切除術(shù)，患者行全身麻醉，臍下開切口1 cm后插入氣腹針建立氣腹，并經(jīng)該切口放入探頭，探查腫瘤具體位置后，將腹腔鏡器械置于腹腔內(nèi)，分開肝臟周圍韌帶(超聲刀)，充分游離肝臟，而后行血管、膽道結(jié)扎及肝門阻斷等，局部切除腫瘤組織，電凝或鉗夾止血，創(chuàng)面止血，解除氣腹，常規(guī)置管，縫合切口。

對照組接受常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)前指導(dǎo)，禁飲、禁食，腸道準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，術(shù)后補(bǔ)充液體3 000～3 500 mL、鎮(zhèn)痛，實(shí)施并發(fā)癥護(hù)理、引流管護(hù)理等。

觀察組接受基于FTS的護(hù)理干預(yù)模式，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段實(shí)施。① 術(shù)前階段: 入院時(shí)了解肝癌患者基本情況、心理狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士對患者不良心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)，并向其講解手術(shù)方法、流程及配合護(hù)理措施的重要性等; 指導(dǎo)患者進(jìn)行膳食調(diào)整，保證其在術(shù)前有足量合理的營養(yǎng)攝入，術(shù)前2 h口服高滲性電解質(zhì)溶液或碳水化合物250～400 mL。除特殊情況外，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不行胃腸減壓管留置，不予以麻醉前用藥。② 術(shù)中階段: 麻醉醫(yī)生應(yīng)選擇氣管和硬膜外麻醉，控制中心靜脈壓在3～5 cmH2O, 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，控制輸液溫度、輸液量，不行常規(guī)腹腔引流管留置，一旦出現(xiàn)特殊情況，需留置引流管并在術(shù)后24 h內(nèi)拔除(排除膽漏、出血等); 麻醉成功后留置尿管并在術(shù)后12 h內(nèi)拔除。③ 術(shù)后階段: 術(shù)后由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者在回病房前拔除胃管，術(shù)后3 d拔除鎮(zhèn)痛泵; 在患者身體允許的情況下，術(shù)后1 d進(jìn)行下床活動(在責(zé)任護(hù)士協(xié)助下完成，并逐漸增加活動次數(shù)和時(shí)間); 術(shù)后1 d由責(zé)任護(hù)士予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑30～50 mL, 第2天后逐漸加大劑量，然后依據(jù)患者身體情況調(diào)整飲食, 2組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組術(shù)中輸血量、出血量、肝門阻斷時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。② 記錄2組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間、排便時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。③ 檢測并比較2組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、前蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。④ 記錄2組住院期間的肺部、切口感染，胸腔積液，腹腔積液，肝功能損害等發(fā)生情況。⑤ 出院時(shí)采用滿意度調(diào)查問卷(0～100分)[4]評估2組護(hù)理滿意度, <54分為不滿意, 54～90分為滿意, >90分為非常滿意。滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中情況比較

2組術(shù)中輸血量、出血量、肝門阻斷時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

2.2 2組術(shù)后情況比較

觀察組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間、排便時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后情況比較 d

2.3 2組血清學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后3 d, 2組血清前蛋白水平較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，血清ALT、CRP水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組并發(fā)癥比較

住院期間，觀察組肝功能損害發(fā)生率為18.52%, 低于對照組的37.04%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5 2組護(hù)理滿意度比較

出院時(shí)，觀察組護(hù)理滿意度為96.30%, 高于對照組的74.07%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，腹腔鏡下肝癌切除術(shù)是其根治手段之一，具有術(shù)野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、療效顯著等特點(diǎn)，但其作為創(chuàng)傷性手術(shù)，會不可避免地對肝癌患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，可能影響肝功能[5-6]。此外，肝癌切除術(shù)患者術(shù)后多合并多種不良反應(yīng)，加之手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛以及常規(guī)干預(yù)中的禁飲、禁食、腸道準(zhǔn)備等因素影響，容易誘發(fā)術(shù)后肝功能損害及肺部、切口感染等。

本研究中，基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)模式含有術(shù)前健康宣教、針對性心理護(hù)理等措施，可增強(qiáng)患者的主觀能動性，緩解肝癌切除術(shù)患者的緊張情緒，進(jìn)而有助于保障手術(shù)安全，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[7-8]。此外，基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)模式縮短了術(shù)前禁食時(shí)間，通過不做傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備、不行胃腸減壓管留置、不予以麻醉前用藥等優(yōu)化措施，可有效避免術(shù)前機(jī)械灌腸、長時(shí)間禁飲禁食等導(dǎo)致的腸道正常生理功能紊亂，有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù); 術(shù)中控制中心靜脈壓、體溫、輸液溫度、輸液量以及術(shù)后早期進(jìn)食等措施，可降低腸黏膜水腫風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)腸功能恢復(fù)，加速肝癌切除術(shù)患者康復(fù)進(jìn)程，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度[9-10]。周蓓蕾等[11]研究指出, FTS理念的應(yīng)用可改善肝癌切除術(shù)患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后康復(fù)時(shí)間顯著短于對照組，且出院時(shí)滿意度顯著高于對照組，說明基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)模式可縮短肝癌切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高護(hù)理滿意度。

肝癌切除術(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)傷而易產(chǎn)生術(shù)后應(yīng)激，可對患者肝功能產(chǎn)生一定的損害，同時(shí)誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血清ALT、CRP水平升高，血清前蛋白水平降低，增高患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d血清前蛋白水平高于對照組，血清ALT、CRP水平低于對照組，且觀察組住院期間肝功能損害發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)模式可促進(jìn)ALT恢復(fù)正常水平，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低肝功能損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)榛贔TS理念的護(hù)理干預(yù)模式中，術(shù)前2 h口服高滲性電解質(zhì)溶液或碳水化合物，能維持體內(nèi)氮質(zhì)平衡，有助于調(diào)節(jié)肌肉組織功能，增強(qiáng)患者耐受手術(shù)的能力; 同時(shí)，術(shù)前不行常規(guī)胃管留置可防范腸道菌群移位，糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)程度; 術(shù)后調(diào)整飲食則可進(jìn)一步促進(jìn)肝臟蛋白合成代謝、肝功能恢復(fù)，改善相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，降低肝功能損害發(fā)生率[13-15]。

綜上所述，基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)模式可促進(jìn)肝癌切除術(shù)患者ALT恢復(fù)正常水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低肝功能損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高護(hù)理滿意度。