經(jīng)鼻內(nèi)鏡對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤深層次處理的療效分析

常 笑, 連 榮, 曹 宸, 王銀鑫, 郭雪雪, 李芊穎, 陳合新

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 河南 衛(wèi)輝, 453100;2. 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 廣東 深圳, 518107;3. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 廣東 廣州, 510080)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(NIP)是一種具有侵襲性的良性腫瘤，起源于Schneiderian上皮，占原發(fā)性鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%[1], 惡變率為6.0%～13.0%, 復(fù)發(fā)率為20.0%～47.0%[2], 主要癥狀表現(xiàn)為鼻塞、流黏膿涕、涕中帶血、嗅覺減退或喪失、患側(cè)頭昏頭痛等，手術(shù)是目前治療NIP的首選方式[3]。手術(shù)后殘留(特別是對深部病變清除不徹底)是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因，因此徹底切除病灶根部是降低NIP復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)日益成熟，鼻內(nèi)鏡在NIP治療中的優(yōu)勢得到了一致肯定。本研究應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)將腫瘤根基部骨質(zhì)及黏膜切除后進(jìn)一步行切削和電凝燒灼的深層次處理，現(xiàn)將其療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1—2018年12月收治的68例NIP患者納入觀察組(采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡深層次處理的手術(shù)方式治療)，男42例，女26例，年齡40～70歲，平均(55.2±7.8)歲，病程6～62個(gè)月，平均(23.3±16.1)個(gè)月，隨訪時(shí)間17～30個(gè)月，平均(22.0±3.5)個(gè)月, Krouse分期[4]為Ⅰ期41例、Ⅱ期19例、Ⅲ期6例、Ⅳ期2例。另將2013年8月—2015年12月收治的68例鼻腔鼻竇乳頭狀瘤患者納入對照組(采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療)，男44例，女24例，年齡40～71歲，平均(56.6±9.3)歲，病程6～60個(gè)月，平均(23.3±14.1)個(gè)月，隨訪時(shí)間16～31個(gè)月，平均(22.1±3.4)個(gè)月, Krouse分期為Ⅰ期39例、Ⅱ期19例、Ⅲ期8例、Ⅳ期2例。2組患者性別、年齡、病程、Krouse分期及隨訪時(shí)間等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)CT和/或MRI影像學(xué)檢查以及術(shù)后病理檢查確診NIP者; ② 資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 明確有腫瘤惡變者; ② 有放療或化療史者; ③ 有免疫相關(guān)疾病或基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后恢復(fù)者; ④ 隨訪時(shí)間短于1年，未能定期復(fù)查者。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前通過CT和/或MRI檢查初步判斷鼻腔鼻竇病變范圍、骨質(zhì)破壞和周圍結(jié)構(gòu)受累情況以及腫瘤根部可能的部位，術(shù)中結(jié)合鼻內(nèi)鏡觀察情況確定腫瘤附著位置，所有患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全身麻醉下接受手術(shù)治療。① 觀察組: 經(jīng)鼻內(nèi)鏡徹底切除腫瘤后擴(kuò)大切除腫瘤根基部邊緣5 mm范圍黏膜，保留足夠的安全邊緣，同時(shí)對其生發(fā)部位進(jìn)行電鉆磨除或切除部分受累骨質(zhì)，并對可疑的腫瘤根基部位進(jìn)行電凝燒灼。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果和術(shù)中腫瘤根基部位判斷情況，將腫瘤根基部電凝灼燒方式分為2種，若明確腫瘤根基部則采取根基部點(diǎn)狀電凝燒灼(觀察A組)，若不能明確腫瘤根基部則采取面狀擴(kuò)大電凝燒灼(觀察B組)。② 對照組: 用切割器及咬切鉗對鼻腔和鼻竇腫瘤自基底部進(jìn)行完全切除、剝離，去除根基部周圍黏膜及骨質(zhì)，并保留一定范圍的黏膜安全邊緣。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者術(shù)后均接受隨訪，術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)定期行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，根據(jù)鼻內(nèi)鏡復(fù)查情況對可疑病灶行鼻竇CT復(fù)查，必要時(shí)行組織病理檢查，病理活檢確診復(fù)發(fā)者再次行手術(shù)治療。比較對照組、觀察A組、觀察B組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并根據(jù)黏膜上皮化時(shí)間及術(shù)后Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分[5]評估黏膜恢復(fù)情況，評分越低表示黏膜水腫程度越輕。比較2組既往不同復(fù)發(fā)次數(shù)(既往確診NIP后在本次確診前曾接受手術(shù)治療的次數(shù))患者的復(fù)發(fā)率，并比較不同Krouse分期患者的復(fù)發(fā)率。比較2組患者術(shù)后1年療效: 顯效，臨床癥狀徹底消失，鼻內(nèi)鏡顯示無腫瘤殘留; 有效，臨床癥狀明顯消退，鼻內(nèi)鏡顯示存在少量非腫瘤組織殘留; 無效，臨床癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡顯示病灶切除不完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 既往不同復(fù)發(fā)次數(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

觀察組既往復(fù)發(fā)次數(shù)≤2次患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組既往復(fù)發(fā)次數(shù)≥3次患者的復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組既往不同復(fù)發(fā)次數(shù)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2 不同Krouse分期患者復(fù)發(fā)率比較

觀察組Ⅰ期、Ⅱ期患者的復(fù)發(fā)率分別低于對照組Ⅰ期、Ⅱ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組Ⅲ期、Ⅳ期患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后總復(fù)發(fā)率為7.4%, 低于對照組的26.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同Krouse分期患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.3 圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察A組、觀察B組的術(shù)中出血量均少于對照組，住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 3組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間與觀察B組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組、對照組術(shù)后各發(fā)生術(shù)腔粘連2例，對照組發(fā)生眶周青紫1例, 2組均未發(fā)生大出血、鼻淚管損傷、腦脊液鼻漏、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組18例復(fù)發(fā)患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(22.9±3.0)個(gè)月，早于觀察組5例復(fù)發(fā)患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間(27.6±1.1)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后黏膜恢復(fù)情況比較

觀察A組、觀察B組術(shù)腔黏膜上皮化時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察A組、觀察B組術(shù)后3個(gè)月時(shí)Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 3組術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后黏膜恢復(fù)情況比較

2.5 臨床療效比較

觀察組術(shù)后臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

NIP是臨床常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，單側(cè)發(fā)病者較多，好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁、上頜竇和篩竇，具有破壞性生長、易惡化、高復(fù)發(fā)的特征。NIP的復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，如多中心病變起源、腫瘤切除不徹底、腫瘤原發(fā)部位、病變累及范圍、手術(shù)種植、臨床分期及不典型增生等，但目前臨床普遍認(rèn)為NIP復(fù)發(fā)的最主要原因是腫瘤切除不徹底[6]。

一項(xiàng)多中心大樣本研究[7]顯示, NIP根基部常見部位依次為篩竇(44.2%)、上頜竇(27.8%)、額竇(12.8%)、蝶竇(8.1%)和鼻腔(7.1%), 與原發(fā)病變不同，術(shù)后復(fù)發(fā)NIP的根基部常位于上頜竇(30%)、篩竇(27%)和額竇(23%)。當(dāng)腫瘤起源于手術(shù)操作時(shí)易于接近的部位如鼻腔、篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)壁時(shí)，復(fù)發(fā)率較低，而當(dāng)腫瘤起源于手術(shù)操作時(shí)較難接近的部位如上頜竇外壁、底壁和額竇外側(cè)部時(shí)，復(fù)發(fā)率顯著升高[8]。目前臨床大多采用Krouse分期系統(tǒng)對NIP的生長范圍、侵犯部位、手術(shù)路徑和難易程度進(jìn)行評估，可在一定程度上預(yù)估手術(shù)效果。LISAN Q等[9]分析Krouse分期與復(fù)發(fā)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，Ⅲ期疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，其余分期的復(fù)發(fā)率則無顯著差異。王成碩等[10]提出首個(gè)基于病變根基解剖部位的臨床分期，同時(shí)提出手術(shù)術(shù)式與分期應(yīng)該相對應(yīng)，發(fā)現(xiàn)長期隨訪的復(fù)發(fā)率僅為6.4%。與傳統(tǒng)外部入路相比，經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療NIP可降低44%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。對腫瘤分期、根蒂來源進(jìn)行判斷，有助于選擇合適的手術(shù)方案。

正確判斷腫瘤生發(fā)部位和腫瘤侵及范圍是保證手術(shù)治療成功的前提，術(shù)前借助CT結(jié)合MRI檢查對NIP生發(fā)部位和腫瘤侵及范圍進(jìn)行準(zhǔn)確辨別對于改善手術(shù)效果非常必要。NIP在CT圖像中多表現(xiàn)為軟組織腫塊影，多為不平整乳頭樣邊界，可伴多個(gè)小氣泡，臨近骨質(zhì)有增生硬化或受壓吸收，高度提示腫瘤起源，如顯示腫瘤向眼眶、翼腭窩及顱內(nèi)等鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，應(yīng)警惕惡變的可能性。骨質(zhì)增生或吸收的“骨炎征”在CT上的表現(xiàn)與NIP的發(fā)生部位高度接近[12]。MRI中的“腦回征”是NIP的特征性表現(xiàn)，病變內(nèi)部多為柵欄狀、條紋狀、卷曲狀或柱狀結(jié)構(gòu)，腫瘤以起源部位為中心向外輻射狀生長。CT結(jié)合MRI檢查能夠判斷腫瘤來源，提高診斷的特異性及敏感性，幫助醫(yī)師為患者定制更有利的手術(shù)入路方案及手術(shù)方式，盡可能徹底切除腫瘤，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

近年來許多學(xué)者關(guān)注到NIP生發(fā)部位處理的重要性，證實(shí)腫瘤根部骨質(zhì)存在異常，僅單純剝離黏膜是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，骨受累的組織病理學(xué)證據(jù)也驗(yàn)證了去除根部骨質(zhì)的重要性，為手術(shù)中加強(qiáng)根部處理提供了理論依據(jù)[12-13]。NIP復(fù)發(fā)的主要原因是不能完全切除生發(fā)部位腫瘤或手術(shù)邊緣切除不夠徹底，根治性手術(shù)的條件是切除腫瘤和病變骨質(zhì)，特別是CT掃描觀察到的骨化病灶，即腫瘤的潛在“起源部位”。此外，為保證手術(shù)邊緣被徹底切除，相關(guān)研究[14]建議以腫瘤邊界5 mm的范圍切除鼻竇黏膜甚至骨膜。MIGLANI A 等[15]研究了冰凍切片組織病理學(xué)在NIP手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)切除腫瘤黏膜邊緣至陰性能可靠地降低NIP的復(fù)發(fā)率。然而，臨床對于術(shù)中冰凍切片組織病理學(xué)對NIP切除的益處仍存在較多爭議。

本研究中，觀察組在徹底切除根基部腫瘤的同時(shí)，對其發(fā)生部位附著骨質(zhì)進(jìn)一步切削，連同根基部相鄰組織同時(shí)切除，當(dāng)腫瘤基于可完全切除的骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，完全切除腫瘤基底如鼻中隔、中鼻甲，甚至切除眶紙板，生發(fā)于視神經(jīng)管者可用電鉆打磨骨質(zhì)，侵及眶紙板的腫瘤應(yīng)將骨質(zhì)部分切除，必要時(shí)對眶筋膜進(jìn)行處理。對于侵及顱底骨質(zhì)的腫瘤同樣要進(jìn)行骨質(zhì)切除，并根據(jù)具體情況修復(fù)硬腦膜及顱底。對于不易在腫瘤根部磨除骨質(zhì)和手術(shù)器械(如電鉆)難以到達(dá)的區(qū)域，如上頜竇外側(cè)壁、底壁及額竇前壁，可利用彭氏電刀可改變角度及變換方向的特點(diǎn)，用電凝方式對根基部進(jìn)行燒灼處理。本研究觀察組的腫瘤根基部電凝灼燒方式可細(xì)分為點(diǎn)狀及面狀燒灼2類，其中點(diǎn)狀燒灼的處理方式對黏膜損傷較輕，術(shù)腔黏膜恢復(fù)較快，然而經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可能會忽略或遺漏重要部位，且燒灼程度不夠充分，故此法對于術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)合術(shù)中判斷能充分明確腫瘤根基部位的患者更為適用; 面狀灼燒的處理方法則適用于在術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中根基來源判斷沒有明確典型特征改變的腫瘤，或在術(shù)中判斷與影像學(xué)檢查提示根基部不一致時(shí)，可對周圍黏膜及骨質(zhì)行根治性電凝，特別是對腫瘤范圍過大和經(jīng)歷多次手術(shù)后解剖標(biāo)志不清楚的病例，可適當(dāng)擴(kuò)大燒灼范圍，對可疑部位均進(jìn)行電凝，無需反復(fù)尋找及確認(rèn)根基部位，可適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間，但仍需把控正常邊界范圍及燒灼程度，否則損傷過多正常黏膜將不利于術(shù)后恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。這2種方式各有優(yōu)勢，對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)都可起到積極作用，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況并結(jié)合CT、MRI檢查結(jié)果制訂個(gè)性化治療方案，以達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對照組患者，且復(fù)發(fā)時(shí)間顯著晚于對照組患者，尤其是Krouse分期為Ⅰ期、Ⅱ期和既往復(fù)發(fā)次數(shù)≤2次的患者。加強(qiáng)對根基部附著骨質(zhì)及周圍黏膜的處理有助于降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，盡可能減少腫瘤殘留。本研究中，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)腔黏膜上皮化時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對照組，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)內(nèi)窺鏡手術(shù)。但本研究為回顧性分析，對術(shù)者的臨床操作技術(shù)要求也較高，處理時(shí)需謹(jǐn)慎且細(xì)致，以免損傷正常結(jié)構(gòu)，且隨訪期較短，存在一定局限性，有待延長隨訪期和擴(kuò)大樣本量開展更深入的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，徹底切除病灶是NIP治療成功的關(guān)鍵，經(jīng)鼻內(nèi)鏡對NIP深層次處理的手術(shù)方式可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且對患者損傷小，術(shù)腔黏膜恢復(fù)快，住院時(shí)間短，臨床療效顯著。