腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)日間手術(shù)的臨床價(jià)值分析

寧彩虹，黃耿文，林嘉晏，申鼎成，曹昕彤，李嘉榮

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 疝與腹壁外科中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

日間手術(shù)是指患者在手術(shù)當(dāng)天出院的一種住院模式，可以縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、加速患者康復(fù)，具有較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[1-2]。目前許多西方國(guó)家日間手術(shù)比例高達(dá)60%[3-4]。近年來，隨著現(xiàn)代腹股溝疝手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腹股溝疝手術(shù)可以在日間病房完成[1,5-6]。然而，對(duì)于日間腹股溝疝手術(shù)方式及麻醉方式的選擇，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、舒適度高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，目前已成為臨床治療腹股溝疝的主要方式之一[7-10]。2018版《腹股溝疝國(guó)際指南》日間手術(shù)部分提出：如果有足夠的院后照料，對(duì)于簡(jiǎn)單的腹股溝疝病例建議采取腹腔鏡日間手術(shù)[8-9]。然而，盡管腹股溝疝手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，但術(shù)后疼痛、出血、尿潴留、惡心嘔吐等近期并發(fā)癥仍可能影響日間手術(shù)的流暢運(yùn)行[11]。本文回顧性分析筆者單位785例行腹腔鏡TAPP手術(shù)的腹股溝疝患者，對(duì)腹腔鏡TAPP日間手術(shù)患者資料進(jìn)行重點(diǎn)分析，旨在分析腹腔鏡TAPP日間手術(shù)的有效性及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2021年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的腹股溝疝患者臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞18歲；(2) 手術(shù)方式為TAPP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 因高齡或伴有嚴(yán)重合并癥，無法耐受全身麻醉（以下簡(jiǎn)稱全麻）手術(shù)者；(2) 巨大、不可回納的陰囊疝患者；(3) 腹股溝區(qū)或下腹部有多次手術(shù)史，術(shù)前判斷腹腔廣泛粘連者。最終785例患者納入本次分析。785例患者均順利完成全麻下TAPP手術(shù)，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生共同進(jìn)行評(píng)估決定患者行住院手術(shù)或日間手術(shù)，其中普通住院手術(shù)585例，日間手術(shù)200例。日間TAPP手術(shù)組中，男176例（88.0%），女24例（12.0%）；中位年齡43（18～77）歲；伴合并癥22例（11.0%），合并癥包括冠心病、高血壓、心律失常、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、乙肝、肝硬化、慢性腎臟病、糖尿病、腦梗、前列腺增生等疾病；初發(fā)疝193例（96.5%），復(fù)發(fā)疝 7例（3.5%）；雙側(cè)疝54例（27.0%），單側(cè)疝146例（73.0%）；單側(cè)疝包括斜疝94例，直疝 38例，騎跨疝8例，股疝5例，閉孔疝1例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均由同一專業(yè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施完成TAPP術(shù)[12]。氣管插管全身麻醉后，臍孔穿刺，建立CO2氣腹至12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 于臍上緣及雙側(cè)腹直肌外緣平臍水平分別置入10、5、5 mm大小套管。置入腹腔鏡后探查腹腔及雙側(cè)腹股溝區(qū)，若對(duì)側(cè)存在隱匿性疝，在術(shù)前取得患者同意的前提下，常規(guī)行雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)。于內(nèi)環(huán)口上方2 cm切開腹膜，分離腹膜前間隙，盡可能完整游離并回納疝囊，若疝囊巨大或粘連致密難以完整游離并回納時(shí)，則橫斷疝囊。精索腹壁化6 ～8 cm，游離足夠范圍的腹膜前間隙，直疝假疝囊采用螺旋釘槍或可吸收線固定于恥骨梳韌帶，裁剪合適大小聚丙烯聚乳酸自固定網(wǎng)片 （15 cm×10 cm）平鋪于游離的腹膜前間隙?；貜?fù)腹膜瓣，用3-0 PDS線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。術(shù)畢常規(guī)注射羅哌卡因局部浸潤(rùn)切口。

1.3 圍手術(shù)期管理

1.3.1 日間手術(shù)日間手術(shù)患者按照腹股溝疝日間手術(shù)體系標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，貫徹加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[1,13-15]?；颊咴陂T診完成術(shù)前各項(xiàng)生理檢查，由手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生評(píng)估后，由醫(yī)療小組人員安排患者入院。入院前1 d 預(yù)約患者行術(shù)前談話與心理溝通，再次確認(rèn)患者術(shù)前檢查是否存在手術(shù)禁忌證。向患者交代術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)，包括術(shù)前腹股溝區(qū)備皮、術(shù)前禁食、禁飲6 h，術(shù)前排空膀胱、術(shù)前規(guī)律服用降壓藥等口服藥物等。除高齡（＞80 歲）、合并糖尿病、服用糖皮質(zhì)激素等免疫力低下患者外，不常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。圍手術(shù)期限制性補(bǔ)液，根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及出血量，液體一般控制在500～1 000 mL。 術(shù)后4 h 內(nèi)訪視患者，鼓勵(lì)患者麻醉蘇醒后下床活動(dòng)排空膀胱，術(shù)后 6 h 囑患者進(jìn)流質(zhì)食物。若術(shù)后出現(xiàn)一般并發(fā)癥（頭暈、惡心、嘔吐、疼痛等），酌情使用止吐及非甾體類止痛藥對(duì)癥治療。若無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血等），則告知患者出院后注意事項(xiàng)、電話、微信或網(wǎng)絡(luò)咨詢方式，手術(shù)當(dāng)天辦理出院。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。

1.3.2 住院手術(shù)住院手術(shù)圍手術(shù)期管理：住院手術(shù)患者中高齡且伴有心、肺、肝、腎、腦血管等合并癥者居多，需等患者合并癥穩(wěn)定后再行腹股溝疝手術(shù)。年齡＞65 歲的男性患者，術(shù)前常規(guī)予坦索羅辛口服。年齡＞80 歲和（或）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)III～I(xiàn)V 級(jí)患者術(shù)前進(jìn)行老年疝病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診，進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，決定是否行手術(shù)治療及合適的手術(shù)及麻醉方式。術(shù)后對(duì)患者綜合評(píng)估，病情穩(wěn)定后辦理出院。其余圍術(shù)期處理方法與日間手術(shù)患者一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)（x）或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 日間手術(shù)患者與住院手術(shù)患者一般資料比較

日間手術(shù)組患者平均年齡（42.9±14.1）歲，明顯低于同期住院手術(shù)患者（P＜0.05）；同時(shí)，日間手術(shù)組患者的合并癥、復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝的比例均低于住院手術(shù)組（均P＜0.05）；兩組患者一般資料見表1。

表1 日間手術(shù)與住院手術(shù)患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between patients with day surgery and inpatient surgery

2.2 日間手術(shù)患者與住院手術(shù)患者臨床結(jié)局比較

日間手術(shù)組術(shù)后尿潴留1例，住院手術(shù)組術(shù)后尿潴留3例，均予以熱敷、留置導(dǎo)尿管、口服鹽酸坦索羅辛等藥物對(duì)癥治療后癥狀緩解，并于出院前拔除導(dǎo)尿管，住院時(shí)間較非尿潴留患者延長(zhǎng)1～3 d。日間手術(shù)患者平均總住院時(shí)間0.5 d，平均術(shù)后住院時(shí)間6 h，平均住院總費(fèi)用（含門診術(shù)前檢查費(fèi)用）16 185元；而住院手術(shù)患者平均總住院時(shí)間 5 d，平均術(shù)后住院時(shí)間24 h，平均住院總費(fèi)用 19 029元。術(shù)后中位隨訪時(shí)間為13（2～62）個(gè)月，隨訪期間，日間手術(shù)組1例（0.5%）復(fù)發(fā)，住院手術(shù)組2例（0.3%）復(fù)發(fā)。兩組均無慢性疼痛、再入院及死亡病例（表2）。

表2 日間手術(shù)與住院手術(shù)患者臨床結(jié)局比較Table 2 The clinical outcomes of patients undergoing day surgery and inpatient surgery

3 討 論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是日間病房最常見的手術(shù)之一，因其手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性、局部麻醉適宜、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)而應(yīng)用廣泛。自1955年首次報(bào)道腹股溝疝日間手術(shù)以來，日間疝手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，如縮短住院等候時(shí)間和治療時(shí)間、降低醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用、更快地恢復(fù)日常生活等已為人所知[2,16]。近年來，隨著腹股溝疝手術(shù)方式的改良及麻醉、護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，越來越多的疝中心及疝外科開展了腹股溝疝日間手術(shù)，取得了良好的臨床療效[5-6,17-18]。

過去的腹股溝疝日間手術(shù)多采用局麻的方式，因其與區(qū)域麻醉和全麻相比具有住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、術(shù)后麻痹性腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，并且可有效地降低成本、促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[16,19-21]。一些研究[22-25]認(rèn)為，對(duì)于90歲以下的老年患者及穩(wěn)定的ASAIII-IV級(jí)的患者也應(yīng)考慮采用局麻下的日間手術(shù)模式，可減少老年患者脫離家庭熟悉環(huán)境的時(shí)間，減低患者的心理壓力及認(rèn)知障礙的發(fā)生。

然而，對(duì)于肥胖、開放疝術(shù)后復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝患者，全麻腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)則具有更大的優(yōu)勢(shì)[7-8]。最近的研究[26-27]顯示，日間腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)能更加有效地減少術(shù)后疼痛、使患者能更早恢復(fù)工作、降低慢性疼痛的發(fā)生率，同時(shí)能有效檢出患者術(shù)前未被診斷的隱匿性疝并行修補(bǔ)，避免隱匿性疝進(jìn)展而導(dǎo)致的二次手術(shù)。TAPP是目前應(yīng)用最廣的腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)。與腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)（totally extraperitoneal，TEP）相比，經(jīng)腹腔入路學(xué)習(xí)曲線短，適應(yīng)證更為廣泛[10]。德國(guó)的一項(xiàng)涵蓋1.5萬例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的回顧性研究[10]顯示，98%的腹股溝疝患者可行TAPP治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率及慢性疼痛發(fā)生率低于1%。本手術(shù)組熟練掌握TAPP，所有患者均采用TAPP手術(shù)治療，取得了良好的臨床療效。200例TAPP日間手術(shù)患者，術(shù)后尿潴留發(fā)生率為0.5%（1/200）。除了這1例尿潴留患者以外，所有患者均在手術(shù)當(dāng)天出院，平均術(shù)后住院時(shí)間6 h。術(shù)后中位隨訪時(shí)間為13（2～62）個(gè)月，隨訪期間，無慢性疼痛、復(fù)發(fā)、再入院及死亡病例。

根據(jù)本次回顧性分析結(jié)果，腹腔鏡TAPP日間手術(shù)的成功實(shí)施需要注意以下幾個(gè)方面：(1) 術(shù)前詳細(xì)評(píng)估和篩選病例。老年腹股溝疝患者常伴有復(fù)雜的合并癥，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，腹腔鏡手術(shù)的開展常常受限[2,28]。對(duì)于高齡或伴有合并癥的腹股溝疝患者，術(shù)前應(yīng)完善詳細(xì)的術(shù)前檢查，檢查完成后邀門診心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等科室醫(yī)生協(xié)助評(píng)估患者身體狀況及ASA分級(jí)，決定是否行日間手術(shù)。本組行腹腔鏡TAPP日間手術(shù)的患者中位年齡為43歲，以初發(fā)性、單側(cè)疝病例居多，且合并癥、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝比例均低于住院手術(shù)組。(2) 由專業(yè)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。術(shù)者需深刻掌握腹股溝區(qū)筋膜結(jié)構(gòu)的解剖、腹股溝疝的病理生理學(xué)的知識(shí)以及嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)技術(shù)[10]。(3) 與麻醉師良好配合。安全有效的麻醉是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，并且能縮短患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間、減少疼痛、頭暈、嘔吐、尿潴留等反應(yīng)[21,29]。(4) 加強(qiáng)術(shù)后管理和隨訪。建立專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)的疼痛、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及時(shí)觀察處理。此外，部分患者心理上對(duì)手術(shù)當(dāng)日出院存在顧慮，術(shù)后手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與患者詳細(xì)溝通出院注意事項(xiàng)及隨訪方式，可以通過電話、微信、網(wǎng)絡(luò)等方式與患者建立聯(lián)系，以及時(shí)解決離院后出現(xiàn)的問題。

綜上所述，腹腔鏡TAPP日間手術(shù)較常規(guī)住院手術(shù)可顯著縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。在合理選擇適應(yīng)證的前提下，如大多數(shù)年輕、合并癥少（ASA II級(jí)及以下）的單純腹股溝疝（初發(fā)、無嵌頓、較窄、無下腹部手術(shù)史等）患者，TAPP日間手術(shù)可安全實(shí)施。由于本研究為回顧性研究，不可避免地出現(xiàn)一些信息缺失，因此，一些手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排尿時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分等指標(biāo)均未能在本文中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；此外，本研究行日間腹腔鏡TAPP手術(shù)的患者中位年齡為43歲，老年、伴有合并癥等復(fù)雜腹股溝疝病例較少，因此不能證明老年復(fù)雜腹股溝疝患者日間腹腔鏡TAPP術(shù)的安全性。為更多復(fù)雜高齡以及合并癥較多的腹股溝疝患者提供更有效、微創(chuàng)、安全的日間手術(shù)，仍是目前的挑戰(zhàn)[30]。未來需要更多大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步闡明老年患者TAPP日間手術(shù)的安全性與適應(yīng)證。