如何做好腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)：iFIST理念

趙先輝，劉合利

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胃腸外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

全球每年新發(fā)胃癌病例達(dá)103萬，因胃癌死亡病例超78萬之多[1]。我國(guó)是胃癌大國(guó)，總體生存情況不容樂觀，國(guó)家癌癥中心2015年數(shù)據(jù)表明，在所有惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率占第2 位，病死率占第3 位[2]，且我國(guó)胃癌大多處于進(jìn)展期，預(yù)后較差，最新資料顯示，我國(guó)胃癌5年生存率約為50%，嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民健康安全。手術(shù)切除是目前可能治愈胃癌的唯一方法，自1994年日本學(xué)者Kitano等[3]首次報(bào)道腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)便在胃癌治療中發(fā)揮著越來越重大的作用。由于相較于傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[4]，提高了患者對(duì)手術(shù)的滿意度及術(shù)后生存質(zhì)量，得以在世界各地廣泛開展。在我國(guó)，腹腔鏡胃癌手術(shù)雖然只有10余年的歷史，但由于胃癌手術(shù)微創(chuàng)化的理念被越來越多的胃腸外科醫(yī)生所認(rèn)可并接受，腹腔鏡器械的不斷發(fā)展進(jìn)步，我國(guó)腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展迅速并取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。目前，腹腔鏡胃癌手術(shù)已在我國(guó)各家醫(yī)院普遍開展，但由于缺乏規(guī)范的腹腔鏡胃癌手術(shù)培訓(xùn)體系，技術(shù)水平參差不齊，臨床療效不一，筆者將就如何做好腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)進(jìn)行探討，并提出iFIST理念，即：嚴(yán)格適應(yīng)證（strict indications，i）、干凈無血術(shù)野（clear and bloodless surgical field，F(xiàn)）、腹腔充分灌洗（adequate peritoneal irrigation，I）、標(biāo)本完整（intact specimens，S）、全腹腔鏡下手術(shù)（totally laparoscopic surgery，T）。

1 謹(jǐn)慎對(duì)待腹腔鏡胃癌根治手術(shù)適應(yīng)證

腹腔鏡胃癌手術(shù)由于在淋巴結(jié)清除數(shù)目，切除范圍等問題上一直存在爭(zhēng)議，使腹腔鏡胃癌根治手術(shù)適應(yīng)證的選擇受到限制，但隨著科技的發(fā)展、腹腔鏡器械的不斷進(jìn)步、胃腸外科醫(yī)生水平的不斷提高以及國(guó)內(nèi)外重要臨床試驗(yàn)和相關(guān)研究的支持，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷探索并擴(kuò)展。歷經(jīng)20余年發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用早已成熟，2004年日本胃癌學(xué)會(huì)指出[5]：局限于黏膜層（T1a）和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）的胃癌，局限于黏膜下（T1b）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移處于N0或者N1的胃癌患者可行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。我國(guó)2007版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[6]指出，腹腔鏡胃癌根治術(shù)是根治早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌安全有效的手術(shù)方式。2018年日本胃癌學(xué)會(huì)第5版《胃癌治療指南》提出[7]，臨床I期胃癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)能夠作為常規(guī)選擇。韓國(guó)和日本關(guān)于早期遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)比的兩項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)KLASS-01和JCOG0912的近期療效及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果均已發(fā)表。韓國(guó)KLASS-01試驗(yàn)近期結(jié)果[8]表明，對(duì)處于I期的胃癌患者行遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，腹腔鏡組總的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)組（13.0%vs.19.9%，P=0.001），病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0.6%vs.0.3%，P=0.687）。5年生存率而言[9]，腹腔鏡組不劣于開腹組（94.2%vs.93.3%，P=0.64）。日本JCOG0912結(jié)果表明[10]，對(duì)處于IA期或IB期的胃癌患者行遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組3～4級(jí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5年無復(fù)發(fā)生存率（95.1%vs.94.1%）及5年總生存率（97.0%vs.95.2%）腹腔鏡組與開腹組無明顯差異[11]。KLASS-01及JCOG0912試驗(yàn)結(jié)果表明了早期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性及有效性。但對(duì)于臨床II期以上的胃癌是否推薦腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，尚缺乏證據(jù)。目前也仍無關(guān)于早期胃癌腹腔鏡下全胃切除術(shù)的前瞻性研究，日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)指南（2014版）提出，開展該手術(shù)的第1年術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，須慎重。據(jù)日本第5版《胃癌治療指南》[7]認(rèn)為，對(duì)cT1N0的胃癌，若腫瘤處于胃上部，且能保留1/2以上的胃，可考慮選擇腹腔鏡近端胃切除術(shù)。

在我國(guó)由于早期胃癌篩查普及率低，近80%的胃癌病例處于進(jìn)展期[12]。進(jìn)展期胃癌通常瘤體較大、腫瘤侵犯較深，且常伴有周圍組織浸潤(rùn)，胃周淋巴廣泛轉(zhuǎn)移，使得腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌手術(shù)難度較大，對(duì)進(jìn)展期胃癌是否行腹腔鏡治療也爭(zhēng)議不斷。我國(guó)在腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌方面積極探索并做出了卓越貢獻(xiàn)，2009年，我國(guó)的胃腸外科專家成立了“中國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究組（Chinese laparoscopic gastrointestinal surgery group，CLASS）”，并于2012年發(fā)起了“腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤學(xué)療效多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究（CLASS-01）”，該研究共納入1 056例受試者，主要觀察指標(biāo)是術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡情況、3年總生存率及3年無病生存率等。于2016年發(fā)表了近期安全性結(jié)果[13]，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組相比，兩組手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率（4.8%vs.3.5%）和術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（15.2%vs.12.9%）相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)過程顯著優(yōu)于開腹組。因此，中國(guó)CLASS研究委員會(huì)認(rèn)為：由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌安全可行，這是世界上首個(gè)關(guān)于局部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡微創(chuàng)治療安全性的最高級(jí)別證據(jù)。后于2019年發(fā)表了中期腫瘤學(xué)療效結(jié)果[14]顯示：腹腔鏡組與開腹手術(shù)組3年無病生存率（76.5%vs.77.8%）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究提示腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比不僅安全有效，而且因其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可以加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間等。2016年我國(guó)《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[15]認(rèn)為，胃癌腫瘤浸潤(rùn)深度＜T4a期并可達(dá)到D2根治切除術(shù)以及術(shù)前臨床分期為I、II、IIIA期作為已被認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實(shí)踐的手術(shù)適應(yīng)證。綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的發(fā)展及越來越多高級(jí)別研究證據(jù)的支持，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸由早期胃癌向進(jìn)展期胃癌不斷擴(kuò)展。筆者認(rèn)為，對(duì)于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)深度≤T3的胃癌，腹腔鏡手術(shù)可作為常規(guī)選擇。而對(duì)于瘤體過大、漿膜層廣泛受侵、胃周淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或融合成團(tuán)及周圍組織器官廣泛浸潤(rùn)者則不適宜行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。

2 做好腹腔鏡胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)

在嚴(yán)格把握腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，如何做好腹腔鏡胃癌根治手術(shù)、減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量就變得尤為重要，筆者將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)就如何做好腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)探討。

2.1 干凈無血的術(shù)野

相較與開腹手術(shù)，腹腔鏡胃切除具有術(shù)中出血較少的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中出血影響正確解剖平面的辨認(rèn)，使患者處于危險(xiǎn)之中。另外術(shù)中大量出血，可能導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連，并為術(shù)中可能脫落的癌細(xì)胞提供生長(zhǎng)的溫床。為了強(qiáng)調(diào)術(shù)中無血，我們醫(yī)療小組對(duì)手術(shù)術(shù)野常規(guī)進(jìn)行評(píng)分（圖1A-C）。干凈無血的手術(shù)術(shù)野需要術(shù)者對(duì)解剖層面有深入的理解，熟悉血管正常解剖位置和解剖變異情況，顯露正確手術(shù)平面，在熟練掌握腹腔鏡各項(xiàng)操作技能的基礎(chǔ)上，注意動(dòng)作輕巧，超聲刀“小步快跑”，減少術(shù)中出血。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血，應(yīng)沉著冷靜，團(tuán)隊(duì)密切配合，正確使用止血工具，如“沖抽凝”等（圖1D）。同時(shí)，良好的手術(shù)視野能清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)利于術(shù)中精細(xì)操作，加快手術(shù)進(jìn)程，減少手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。

圖1 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)手術(shù)視野分級(jí)與術(shù)中出血控制 A：干凈無血，白色術(shù)野；B：出血較少，術(shù)野欠佳；C：出血較多，術(shù)野模糊；D：止血工具（沖抽凝）電凝十二指腸殘端的滲血Figure 1 Classification of surgical field of laparoscopic radical gastrectomy and intraoperative control of bleeding A: White surgical field with clear and bloodless vision; B: Relatively poor surgical field by a small amount of bleeding; C: Blurred surgical field by massive bleeding; D: Electrocoagulation in treatment of oozing bleeding from the duodenal stump with hemostatic tools (irrigation, suction, coagulation)

2.2 充分的腹腔灌洗

粗暴的手術(shù)操作可能引起腫瘤細(xì)胞脫落，癌周的淋巴管和血管損傷，癌細(xì)胞跟隨外滲淋巴液和血液進(jìn)入腹腔，成為腹腔游離癌細(xì)胞，在生長(zhǎng)因子、趨化因子、黏附因子等作用下形成轉(zhuǎn)移灶是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要原因之一[16-18]。故筆者主張?jiān)谝瞥[瘤標(biāo)本后及消化道重建完后均應(yīng)用大量溫?zé)嵘睇}水行腹腔沖洗（圖2A），以盡量清除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞，沖洗液量一般為3 000 mL左右。合適溫度的生理鹽水沖洗腹腔可促進(jìn)血管擴(kuò)張,促進(jìn)局部血液循環(huán),改善其缺氧狀況,從而避免因缺氧引起的促血管生成因子正性分泌, 起到抗粘連效果。腹腔沖洗還可以將腹腔內(nèi)積液、積血等及時(shí)清除，有效防止腹腔感染。癌細(xì)胞受熱也可造成癌細(xì)胞缺氧、代謝障礙，發(fā)生裂解[19-20]。 若術(shù)中脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查陽性者，或是明顯T4a患者，建議術(shù)中和術(shù)后行腹腔溫?zé)峁嘧⒒煟╤yperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）（圖2B）。

圖2 腹腔灌洗理念 A：消化道重建完畢后，用大量鹽水灌洗腹腔；B：胃癌患者術(shù)后HIPEC 治療Figure 2 Concept of peritoneal irrigation A: Peritoneal irrigation with large volume of saline after digestive tract reconstruction; B: HIPEC for gastric cancer patients after gastrectomy

2.3 標(biāo)本完整

行腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃后，保證足夠切緣的前提下，以直線型切割閉合器切斷標(biāo)本遠(yuǎn)、近端，防止胃腔內(nèi)的胃液泄露、溢落于腹腔，導(dǎo)致醫(yī)源性腹腔種植的發(fā)生（圖3A）。取出標(biāo)本過程中，操作應(yīng)輕柔，避免淋巴結(jié)掉落，防止腫瘤局部種植。組織標(biāo)本以及腔鏡小紗布須全部裝入標(biāo)本袋中（圖3B），應(yīng)避免腔鏡小紗布單獨(dú)從Trocar取出，以避免血液及滲液擠流入腹腔，帶來污染。標(biāo)本取出時(shí)要注意保護(hù)小切口，常規(guī)應(yīng)用切口保護(hù)器，防止切口腫瘤種植，既往研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃腸道癌癥手術(shù)后，腫瘤的種植轉(zhuǎn)移多發(fā)生于腹壁輔助小切口。

圖3 手術(shù)標(biāo)本完整理念 A：全胃切除標(biāo)本，紅色箭頭示直線型切割閉合器完成的十二指腸切緣及食道切緣；B：將組織標(biāo)本及腔鏡小紗布全部裝入標(biāo)本袋中Figure 3 Concept of intact specimens A: Total gastrectomy specimen and the red arrows showing the cut edges of the duodenum and the esophagus completed by a linear cutting stapler; B: Placement of the specimen and laparoscopic gauze into the specimen bag

2.4 全腹腔鏡手術(shù)，減少炎癥應(yīng)急

腹腔鏡胃癌手術(shù)可分為全腹腔鏡下胃癌手術(shù)、手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)及腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)3 種，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)又稱小切口輔助手術(shù)，胃游離、淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃切除和消化道重建經(jīng)腹壁小切口輔助完成，由于其技術(shù)較為成熟、手術(shù)時(shí)間較短等原因，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)由于胃切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建（圖4A）均在腹腔鏡下完成，僅需繞臍小切口取出手術(shù)標(biāo)本（圖4B）。全腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)有較高要求，所以目前仍未普遍開展，但全腹腔鏡下胃癌手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷最小，能有效減少炎癥應(yīng)急，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于肥胖及腹部前后徑較長(zhǎng)的患者，全腹腔鏡胃切除具有手術(shù)野更開闊、操作更簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)更快，切口下移更美觀（圖4B）、術(shù)后疼痛輕等諸多優(yōu)勢(shì)[23-24]。隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)、胃腸外科醫(yī)生微創(chuàng)理念及操作技術(shù)水平的提高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)由腹腔鏡輔助向完全腹腔鏡發(fā)展，全腔鏡下操作避免了上腹部輔助小切口也更加符合微創(chuàng)的概念與要求，并能有效改善患者近期療效，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但其遠(yuǎn)期療效仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實(shí)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查[25]顯示，約73.4%的醫(yī)生表示全腹腔鏡胃癌手術(shù)有望成為胃癌主流術(shù)式。

圖4 全腹腔鏡理念 A：全腹腔鏡下消化道重建，腔鏡下縫合食道空腸吻合口；B：全腔鏡胃癌術(shù)后患者的繞臍小切口（紅色箭頭）Figure 4 Concept of totally laparoscopic operation A: Tatally laparoscopic digestive tract reconstruction, and view of the oesophagojejunal anastomosis; B: A small incision around the umbilicus (shown by the red arrow) in patients after totally laparoscopic gastrectomy

3 結(jié) 語

目前，絕大部分腹腔鏡下胃癌手術(shù)的臨床研究為“非劣性”比較。怎么讓腹腔鏡這項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)在給患者帶來傷口更加美觀、術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后康復(fù)加快的同時(shí)，為廣大胃癌患者帶來生存上的獲益，是我們努力的方向。這迫使我們從各項(xiàng)細(xì)節(jié)上精益求精。iFIST理念的執(zhí)行可能可以為患者帶來遠(yuǎn)期的生存獲益，但需要后期的多中心臨床研究來證實(shí)。