如何做好腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)：iFIST理念

趙先輝，劉合利

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胃腸外科，湖南 長沙 410008）

全球每年新發(fā)胃癌病例達103萬，因胃癌死亡病例超78萬之多[1]。我國是胃癌大國，總體生存情況不容樂觀，國家癌癥中心2015年數(shù)據(jù)表明，在所有惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率占第2 位，病死率占第3 位[2]，且我國胃癌大多處于進展期，預(yù)后較差，最新資料顯示，我國胃癌5年生存率約為50%，嚴(yán)重威脅我國國民健康安全。手術(shù)切除是目前可能治愈胃癌的唯一方法，自1994年日本學(xué)者Kitano等[3]首次報道腹腔鏡下早期胃癌根治術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)便在胃癌治療中發(fā)揮著越來越重大的作用。由于相較于傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)勢[4]，提高了患者對手術(shù)的滿意度及術(shù)后生存質(zhì)量，得以在世界各地廣泛開展。在我國，腹腔鏡胃癌手術(shù)雖然只有10余年的歷史，但由于胃癌手術(shù)微創(chuàng)化的理念被越來越多的胃腸外科醫(yī)生所認(rèn)可并接受，腹腔鏡器械的不斷發(fā)展進步，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展迅速并取得了長足進步。目前，腹腔鏡胃癌手術(shù)已在我國各家醫(yī)院普遍開展，但由于缺乏規(guī)范的腹腔鏡胃癌手術(shù)培訓(xùn)體系，技術(shù)水平參差不齊，臨床療效不一，筆者將就如何做好腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)進行探討，并提出iFIST理念，即：嚴(yán)格適應(yīng)證（strict indications，i）、干凈無血術(shù)野（clear and bloodless surgical field，F(xiàn)）、腹腔充分灌洗（adequate peritoneal irrigation，I）、標(biāo)本完整（intact specimens，S）、全腹腔鏡下手術(shù)（totally laparoscopic surgery，T）。

1 謹(jǐn)慎對待腹腔鏡胃癌根治手術(shù)適應(yīng)證

腹腔鏡胃癌手術(shù)由于在淋巴結(jié)清除數(shù)目，切除范圍等問題上一直存在爭議，使腹腔鏡胃癌根治手術(shù)適應(yīng)證的選擇受到限制，但隨著科技的發(fā)展、腹腔鏡器械的不斷進步、胃腸外科醫(yī)生水平的不斷提高以及國內(nèi)外重要臨床試驗和相關(guān)研究的支持，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷探索并擴展。歷經(jīng)20余年發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用早已成熟，2004年日本胃癌學(xué)會指出[5]：局限于黏膜層（T1a）和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）的胃癌，局限于黏膜下（T1b）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移處于N0或者N1的胃癌患者可行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。我國2007版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[6]指出，腹腔鏡胃癌根治術(shù)是根治早期胃癌及部分進展期胃癌安全有效的手術(shù)方式。2018年日本胃癌學(xué)會第5版《胃癌治療指南》提出[7]，臨床I期胃癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)能夠作為常規(guī)選擇。韓國和日本關(guān)于早期遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡與開腹手術(shù)對比的兩項多中心隨機對照臨床試驗KLASS-01和JCOG0912的近期療效及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果均已發(fā)表。韓國KLASS-01試驗近期結(jié)果[8]表明，對處于I期的胃癌患者行遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，腹腔鏡組總的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)組（13.0%vs.19.9%，P=0.001），病死率無統(tǒng)計學(xué)差異（0.6%vs.0.3%，P=0.687）。5年生存率而言[9]，腹腔鏡組不劣于開腹組（94.2%vs.93.3%，P=0.64）。日本JCOG0912結(jié)果表明[10]，對處于IA期或IB期的胃癌患者行遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組3～4級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。5年無復(fù)發(fā)生存率（95.1%vs.94.1%）及5年總生存率（97.0%vs.95.2%）腹腔鏡組與開腹組無明顯差異[11]。KLASS-01及JCOG0912試驗結(jié)果表明了早期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的安全性及有效性。但對于臨床II期以上的胃癌是否推薦腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，尚缺乏證據(jù)。目前也仍無關(guān)于早期胃癌腹腔鏡下全胃切除術(shù)的前瞻性研究，日本內(nèi)鏡外科學(xué)會指南（2014版）提出，開展該手術(shù)的第1年術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，須慎重。據(jù)日本第5版《胃癌治療指南》[7]認(rèn)為，對cT1N0的胃癌，若腫瘤處于胃上部，且能保留1/2以上的胃，可考慮選擇腹腔鏡近端胃切除術(shù)。

在我國由于早期胃癌篩查普及率低，近80%的胃癌病例處于進展期[12]。進展期胃癌通常瘤體較大、腫瘤侵犯較深，且常伴有周圍組織浸潤，胃周淋巴廣泛轉(zhuǎn)移，使得腹腔鏡治療進展期胃癌手術(shù)難度較大，對進展期胃癌是否行腹腔鏡治療也爭議不斷。我國在腹腔鏡治療進展期胃癌方面積極探索并做出了卓越貢獻，2009年，我國的胃腸外科專家成立了“中國腹腔鏡胃腸外科研究組（Chinese laparoscopic gastrointestinal surgery group，CLASS）”，并于2012年發(fā)起了“腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療局部進展期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤學(xué)療效多中心、隨機對照臨床研究（CLASS-01）”，該研究共納入1 056例受試者，主要觀察指標(biāo)是術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡情況、3年總生存率及3年無病生存率等。于2016年發(fā)表了近期安全性結(jié)果[13]，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組相比，兩組手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率（4.8%vs.3.5%）和術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（15.2%vs.12.9%）相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)過程顯著優(yōu)于開腹組。因此，中國CLASS研究委員會認(rèn)為：由具備豐富經(jīng)驗的團隊施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療局部進展期胃癌安全可行，這是世界上首個關(guān)于局部進展期胃癌腹腔鏡微創(chuàng)治療安全性的最高級別證據(jù)。后于2019年發(fā)表了中期腫瘤學(xué)療效結(jié)果[14]顯示：腹腔鏡組與開腹手術(shù)組3年無病生存率（76.5%vs.77.8%）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究提示腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療局部進展期胃癌與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比不僅安全有效，而且因其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢，可以加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間等。2016年我國《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[15]認(rèn)為，胃癌腫瘤浸潤深度＜T4a期并可達到D2根治切除術(shù)以及術(shù)前臨床分期為I、II、IIIA期作為已被認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實踐的手術(shù)適應(yīng)證。綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的發(fā)展及越來越多高級別研究證據(jù)的支持，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸由早期胃癌向進展期胃癌不斷擴展。筆者認(rèn)為，對于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)謹(jǐn)慎對待，對于腫瘤浸潤深度≤T3的胃癌，腹腔鏡手術(shù)可作為常規(guī)選擇。而對于瘤體過大、漿膜層廣泛受侵、胃周淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或融合成團及周圍組織器官廣泛浸潤者則不適宜行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。

2 做好腹腔鏡胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵要點

在嚴(yán)格把握腹腔鏡胃癌根治術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，如何做好腹腔鏡胃癌根治手術(shù)、減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量就變得尤為重要，筆者將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗就如何做好腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)進行重點探討。

2.1 干凈無血的術(shù)野

相較與開腹手術(shù)，腹腔鏡胃切除具有術(shù)中出血較少的優(yōu)勢。術(shù)中出血影響正確解剖平面的辨認(rèn)，使患者處于危險之中。另外術(shù)中大量出血，可能導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連，并為術(shù)中可能脫落的癌細(xì)胞提供生長的溫床。為了強調(diào)術(shù)中無血，我們醫(yī)療小組對手術(shù)術(shù)野常規(guī)進行評分（圖1A-C）。干凈無血的手術(shù)術(shù)野需要術(shù)者對解剖層面有深入的理解，熟悉血管正常解剖位置和解剖變異情況，顯露正確手術(shù)平面，在熟練掌握腹腔鏡各項操作技能的基礎(chǔ)上，注意動作輕巧，超聲刀“小步快跑”，減少術(shù)中出血。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血，應(yīng)沉著冷靜，團隊密切配合，正確使用止血工具，如“沖抽凝”等（圖1D）。同時，良好的手術(shù)視野能清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu)利于術(shù)中精細(xì)操作，加快手術(shù)進程，減少手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。

圖1 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)手術(shù)視野分級與術(shù)中出血控制 A：干凈無血，白色術(shù)野；B：出血較少，術(shù)野欠佳；C：出血較多，術(shù)野模糊；D：止血工具（沖抽凝）電凝十二指腸殘端的滲血Figure 1 Classification of surgical field of laparoscopic radical gastrectomy and intraoperative control of bleeding A: White surgical field with clear and bloodless vision; B: Relatively poor surgical field by a small amount of bleeding; C: Blurred surgical field by massive bleeding; D: Electrocoagulation in treatment of oozing bleeding from the duodenal stump with hemostatic tools (irrigation, suction, coagulation)

2.2 充分的腹腔灌洗

粗暴的手術(shù)操作可能引起腫瘤細(xì)胞脫落，癌周的淋巴管和血管損傷，癌細(xì)胞跟隨外滲淋巴液和血液進入腹腔，成為腹腔游離癌細(xì)胞，在生長因子、趨化因子、黏附因子等作用下形成轉(zhuǎn)移灶是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要原因之一[16-18]。故筆者主張在移除腫瘤標(biāo)本后及消化道重建完后均應(yīng)用大量溫?zé)嵘睇}水行腹腔沖洗（圖2A），以盡量清除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞，沖洗液量一般為3 000 mL左右。合適溫度的生理鹽水沖洗腹腔可促進血管擴張,促進局部血液循環(huán),改善其缺氧狀況,從而避免因缺氧引起的促血管生成因子正性分泌, 起到抗粘連效果。腹腔沖洗還可以將腹腔內(nèi)積液、積血等及時清除，有效防止腹腔感染。癌細(xì)胞受熱也可造成癌細(xì)胞缺氧、代謝障礙，發(fā)生裂解[19-20]。 若術(shù)中脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查陽性者，或是明顯T4a患者，建議術(shù)中和術(shù)后行腹腔溫?zé)峁嘧⒒煟╤yperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）（圖2B）。

圖2 腹腔灌洗理念 A：消化道重建完畢后，用大量鹽水灌洗腹腔；B：胃癌患者術(shù)后HIPEC 治療Figure 2 Concept of peritoneal irrigation A: Peritoneal irrigation with large volume of saline after digestive tract reconstruction; B: HIPEC for gastric cancer patients after gastrectomy

2.3 標(biāo)本完整

行腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃后，保證足夠切緣的前提下，以直線型切割閉合器切斷標(biāo)本遠(yuǎn)、近端，防止胃腔內(nèi)的胃液泄露、溢落于腹腔，導(dǎo)致醫(yī)源性腹腔種植的發(fā)生（圖3A）。取出標(biāo)本過程中，操作應(yīng)輕柔，避免淋巴結(jié)掉落，防止腫瘤局部種植。組織標(biāo)本以及腔鏡小紗布須全部裝入標(biāo)本袋中（圖3B），應(yīng)避免腔鏡小紗布單獨從Trocar取出，以避免血液及滲液擠流入腹腔，帶來污染。標(biāo)本取出時要注意保護小切口，常規(guī)應(yīng)用切口保護器，防止切口腫瘤種植，既往研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃腸道癌癥手術(shù)后，腫瘤的種植轉(zhuǎn)移多發(fā)生于腹壁輔助小切口。

圖3 手術(shù)標(biāo)本完整理念 A：全胃切除標(biāo)本，紅色箭頭示直線型切割閉合器完成的十二指腸切緣及食道切緣；B：將組織標(biāo)本及腔鏡小紗布全部裝入標(biāo)本袋中Figure 3 Concept of intact specimens A: Total gastrectomy specimen and the red arrows showing the cut edges of the duodenum and the esophagus completed by a linear cutting stapler; B: Placement of the specimen and laparoscopic gauze into the specimen bag

2.4 全腹腔鏡手術(shù)，減少炎癥應(yīng)急

腹腔鏡胃癌手術(shù)可分為全腹腔鏡下胃癌手術(shù)、手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)及腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)3 種，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)又稱小切口輔助手術(shù)，胃游離、淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃切除和消化道重建經(jīng)腹壁小切口輔助完成，由于其技術(shù)較為成熟、手術(shù)時間較短等原因，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。全腹腔鏡胃癌根治術(shù)由于胃切除、淋巴結(jié)清掃、消化道重建（圖4A）均在腹腔鏡下完成，僅需繞臍小切口取出手術(shù)標(biāo)本（圖4B）。全腔鏡手術(shù)對術(shù)者技術(shù)有較高要求，所以目前仍未普遍開展，但全腹腔鏡下胃癌手術(shù)對患者創(chuàng)傷最小，能有效減少炎癥應(yīng)急，促進患者術(shù)后恢復(fù)。對于肥胖及腹部前后徑較長的患者，全腹腔鏡胃切除具有手術(shù)野更開闊、操作更簡便、術(shù)后恢復(fù)更快，切口下移更美觀（圖4B）、術(shù)后疼痛輕等諸多優(yōu)勢[23-24]。隨著腹腔鏡器械的改進、胃腸外科醫(yī)生微創(chuàng)理念及操作技術(shù)水平的提高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)由腹腔鏡輔助向完全腹腔鏡發(fā)展，全腔鏡下操作避免了上腹部輔助小切口也更加符合微創(chuàng)的概念與要求，并能有效改善患者近期療效，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，但其遠(yuǎn)期療效仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實。據(jù)一項調(diào)查[25]顯示，約73.4%的醫(yī)生表示全腹腔鏡胃癌手術(shù)有望成為胃癌主流術(shù)式。

圖4 全腹腔鏡理念 A：全腹腔鏡下消化道重建，腔鏡下縫合食道空腸吻合口；B：全腔鏡胃癌術(shù)后患者的繞臍小切口（紅色箭頭）Figure 4 Concept of totally laparoscopic operation A: Tatally laparoscopic digestive tract reconstruction, and view of the oesophagojejunal anastomosis; B: A small incision around the umbilicus (shown by the red arrow) in patients after totally laparoscopic gastrectomy

3 結(jié) 語

目前，絕大部分腹腔鏡下胃癌手術(shù)的臨床研究為“非劣性”比較。怎么讓腹腔鏡這項先進技術(shù)在給患者帶來傷口更加美觀、術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后康復(fù)加快的同時，為廣大胃癌患者帶來生存上的獲益，是我們努力的方向。這迫使我們從各項細(xì)節(jié)上精益求精。iFIST理念的執(zhí)行可能可以為患者帶來遠(yuǎn)期的生存獲益，但需要后期的多中心臨床研究來證實。