不同程度妊娠期糖尿病患者危險因素及妊娠結(jié)局分析

李 巍，施露露，周 梟，高家林

(1．蕪湖市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001；2．皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 蕪湖 241001)

妊娠期糖尿病(gestationdiabetes mellitus，GDM)是妊娠期最常見的合并癥之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。研究[2-3]顯示GDM可增加難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫和巨大兒等多種不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，引起遠(yuǎn)期糖尿病、肥胖等代謝綜合征發(fā)生率的升高，對婦女兒童的健康有很大影響，需采取積極的干預(yù)措施控制血糖水平以減少GDM并發(fā)癥。由于人群特征和醫(yī)療資源配置等因素的差異，GDM孕婦的妊娠結(jié)局具有異質(zhì)性，不同程度的GDM有不同不良結(jié)局，F(xiàn)IGO指南[4]提出應(yīng)針對不同地區(qū)、資源配置等差異，給出可行的 GDM診斷、管理等具體建議。本研究針對不同程度GDM患者進(jìn)一步分析其危險因素和妊娠結(jié)局，以便為分層管理GDM孕婦提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更好地改善GDM孕婦的母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2019年6月在蕪湖市婦幼保健院住院分娩的GDM孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①單胎；②無精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①妊娠前存在糖尿?。虎谌焉锲陂g有心血管疾病、甲狀腺疾病、肝腎功能疾病者。共有881名孕婦納入研究，年齡18～44歲，平均年齡(30.5±4.4)歲；孕周34～41周，平均孕周(38.6±1.2)周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與GDM分組 采用《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》的標(biāo)準(zhǔn)[5]：孕前未確診為糖尿病且首次產(chǎn)檢前未確診糖尿病，在空腹時血糖值≥5.1 mmol/L，或在孕24～28周通過口服糖耐量實驗(oral glucose tolerance test，OGTT)在服糖后1 h或2 h血糖值≥10.0 mmol/L或8.5 mmol/L。根據(jù)OGTT血糖指標(biāo)異常及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)按Wei等[6]標(biāo)準(zhǔn)將GDM分為輕度GDM(僅1個OGTT值異常，孕前BMI<24 kg/m2)和重度GDM(≥2個OGTT值異常，或1個OGTT值異常但孕前BMI≥24 kg/m2)。

1.3 GDM孕婦的分層管理 所有GDM孕婦均接受糖尿病知識教育、飲食及運(yùn)動等指導(dǎo)并監(jiān)測血糖，分析血糖控制情況[5]，血糖未得到控制者給予胰島素治療。收集兩組GDM孕婦年齡、孕次、是否多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)、不良妊娠史(不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、剖宮產(chǎn)史、胎兒畸形和羊水過多史)、不良生活方式(體力活動水平低、孕期飲酒、孕期被動吸煙、不健康飲食及低睡眠水平)、GDM病史和糖尿病家族史等；統(tǒng)計兩組GDM孕婦及胎兒出現(xiàn)早產(chǎn)、妊娠高血壓、羊水異常(過多或減少)、胎膜早破、產(chǎn)后出血和感染、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息和死亡等情況。

2 結(jié)果

881例GDM孕婦中輕度GDM孕婦384例，重度GDM孕婦497例。兩組GDM孕婦均無GDM病史。

2.1 兩組GDM孕婦危險因素比較 重度GDM孕婦年齡≥35歲、糖尿病家族史、PCOS、不良生活方式、不良妊娠史所占比例均高于輕度GDM孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；而兩組GDM孕婦在不良妊娠史及產(chǎn)次上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。根據(jù)單因素分析結(jié)果，共有5個變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，不良生活方式(OR=3.952，95%CI1.136～13.751)是重度GDM孕婦獨(dú)立危險因素(P=0.031)。

表1 兩組GDM孕婦的危險因素比較

2.2 兩組GDM孕婦血糖控制比較 個性化飲食及運(yùn)動鍛煉后，輕度GDM孕婦血糖控制效果(100%，384/384)優(yōu)于重度GDM孕婦(93.6%，465/497)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.656，P=0.000)。

2.3 兩組GDM孕婦不良妊娠結(jié)局比較 重度GDM孕婦剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓及早產(chǎn)兒發(fā)生率均高于輕度GDM孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；兩組GDM孕婦在羊水異常、胎膜早破、產(chǎn)后感染、胎兒窘迫、巨大胎兒和新生兒窒息發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)(表2)。

表2 兩組GDM孕婦不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

GDM對母嬰帶來的危害是由于高血糖所致，調(diào)控血糖是降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的關(guān)鍵；當(dāng)前認(rèn)為，GDM治療策略應(yīng)以飲食以及運(yùn)動治療為主,臨床研究表明,約有80%～85%的孕婦通過改善飲食及運(yùn)動習(xí)慣,能成功地將血糖水平控制在理想范圍內(nèi)[7]。然而，每一個患者的生理狀況并不一致，且具有治療依從性的差異，同樣的干預(yù)措施療效有一定的差別，GDM孕婦的妊娠結(jié)局具有異質(zhì)性[8]。王成書等[9]對GDM孕婦中不同血糖指標(biāo)異常與妊娠結(jié)局的關(guān)系研究，結(jié)果表明隨OGTT異常項數(shù)的增加，圍產(chǎn)期不良結(jié)局呈遞增趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)3項均異常時，盡管都經(jīng)過臨床干預(yù)，其巨大兒發(fā)生率、大于胎齡兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率仍然顯著高于血糖正常組。本研究結(jié)果表明經(jīng)個性化飲食及運(yùn)動鍛煉后，所有輕度GDM孕婦血糖控制良好，497例重度GDM有32例血糖未得到控制。重度GDM孕婦總的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于輕度GDM，其中剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)兒差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Wei等[10]對輕度GDM妊娠結(jié)局干預(yù)效果的研究表明FPG<4.4mmol/L的GDM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率很低，無需進(jìn)一步干預(yù)。以上研究表明不同程度GDM妊娠孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局存在差異，對GDM孕婦應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化管理。

GDM與多種危險因素有關(guān)[2,11]，然而不同程度GDM患者與危險因素相關(guān)性的研究目前鮮有報道。本研究結(jié)果顯示重度GDM孕婦年齡≥35歲、糖尿病家族史、PCOS、不良生活方式、不良妊娠史均高于輕度GDM孕婦,除不良妊娠史，兩組差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,不良生活方式是重度GDM孕婦獨(dú)立危險因素。王雅文等[12]通過對多種常見不健康生活方式在孕婦人群中的分布情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有多種不健康生活方式的孕婦相較于無不健康行為者有更高的GDM發(fā)病風(fēng)險。吳雁娟等[13]將體力活動按照不同構(gòu)成類型分析后，發(fā)現(xiàn)總體力活動強(qiáng)度與OGTT-2 h血糖水平呈負(fù)相關(guān)，運(yùn)動鍛煉和休閑體力活動與OGTT-1 h血糖存在負(fù)相關(guān)。適當(dāng)運(yùn)動對改善GDM妊娠結(jié)局的作用可能與運(yùn)動訓(xùn)練能提高胰島素敏感性、提高基礎(chǔ)代謝率和能量消耗，從而降低體脂堆積改善血糖水平有關(guān)[14]。因此，應(yīng)針對影響GDM發(fā)病的相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測及防治，以降低GDM的發(fā)生率。

本研究不足之處：①回顧性分析可能產(chǎn)生選擇性偏倚，且樣本量較少；②不同程度GDM沒有與正常妊娠結(jié)局進(jìn)行比較；③對于不良妊娠史和不良生活方式?jīng)]有細(xì)化分析。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示兩組GDM危險因素及妊娠結(jié)局均不同，在GDM孕婦的臨床處理中應(yīng)按不同程度GDM進(jìn)行分層，進(jìn)一步提高管理效果。