宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性處理方式的探討

王麗娜,繆 懿,盧 斌

(1.無(wú)錫市婦幼保健院 婦科，江蘇 無(wú)錫 214000；2.上海市第一人民醫(yī)院 婦科，上海 200080)

宮頸癌是威脅女性身體健康最常見的婦科惡性腫瘤之一，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)是宮頸癌前病變[1]，可反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程，其發(fā)展為浸潤(rùn)性宮頸癌的可能性明顯高于宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)，故對(duì)宮頸HSIL的積極治療是預(yù)防宮頸癌的有效手段[2]。宮頸錐切術(shù)被認(rèn)為是治療宮頸HSIL的首選術(shù)式，具有診斷和治療雙重作用。但在臨床工作中，宮頸環(huán)形電切(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)術(shù)后切緣陽(yáng)性屢見不鮮，包括內(nèi)切緣陽(yáng)性及外切緣陽(yáng)性，切緣陽(yáng)性是病灶殘留的危險(xiǎn)因素，內(nèi)切緣陽(yáng)性發(fā)生病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。目前，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)宮頸HSIL行錐切術(shù)后內(nèi)外切緣陽(yáng)性的處理方法仍未達(dá)成共識(shí)。本研究通過(guò)對(duì)宮頸HSIL行錐切術(shù)后內(nèi)外切緣陽(yáng)性不同處理方式的可行性進(jìn)行探討，以期為宮頸HSIL錐切術(shù)后不同切緣陽(yáng)性患者制定更好的管理方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年12月～2019年12月在無(wú)錫市婦幼保健院宮頸科行宮頸LEEP術(shù)，術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為宮頸HSIL，LEEP術(shù)后組織病理學(xué)診斷亦為宮頸HSIL，術(shù)后按要求隨訪，資料完整的患者1 526例，其中切緣陽(yáng)性187例(內(nèi)切緣陽(yáng)性82例，外切緣陽(yáng)性105例)。術(shù)前均提供本院或外院陰道鏡檢查結(jié)果及宮頸活檢病理診斷為宮頸HSIL(下級(jí)醫(yī)院的宮頸活檢病理診斷為宮頸HSIL的，需經(jīng)本院病理科會(huì)診診斷為宮頸HSIL)。首次宮頸錐切均為行LEEP術(shù)，錐切范圍結(jié)合術(shù)前陰道鏡評(píng)估和術(shù)中碘不染色區(qū)決定。收集患者的臨床資料，包括年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、主訴癥狀(不規(guī)則陰道出血、接觸性陰道出血、陰道分泌物異常)、術(shù)前高危HPV檢測(cè)(high risk human papilliomavirus，HR-HPV)感染類型、陰道鏡檢查結(jié)果、宮頸活檢結(jié)果、錐切的寬度及深度、錐切術(shù)后病理結(jié)果、切緣狀態(tài)、術(shù)后4～6個(gè)月隨訪HR-HPV E6 & E7 mRNA檢測(cè)結(jié)果、TCT結(jié)果及陰道鏡下活檢結(jié)果等。

1.2 研究方法

1.2.1 細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 采用液基薄層細(xì)胞學(xué)(thinprep liquid-based cytology test，TCT)檢測(cè)方法，診斷依據(jù)2001年子宮頸細(xì)胞學(xué)分類系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，將未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞及以上視為異常。

1.2.2 HR-HPV分型檢測(cè) 術(shù)前患者均行HR-HPV分型檢測(cè)，術(shù)后隨訪采用HR-HPV E6 & E7 mRNA檢測(cè)試劑盒(購(gòu)自美國(guó)Hologic公司)予以檢測(cè)，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)判讀結(jié)果。

1.2.3 陰道鏡檢查 術(shù)前陰道鏡檢查將Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)、Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)視為陰道鏡檢查滿意，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)視為陰道鏡檢查不滿意。外切緣陽(yáng)性患者術(shù)后4～6個(gè)月常規(guī)行陰道鏡下宮頸活檢，將組織病理診斷為宮頸HSIL視為病灶殘留。

1.2.4 宮頸LEEP術(shù) 用碘液涂抹宮頸，常規(guī)情況下以碘不著色區(qū)外0.5 cm作為外切緣，切除深度根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)的類型調(diào)整，總深度應(yīng)達(dá)0.7 cm以上，對(duì)于有生育要求患者適當(dāng)減少切除的寬度及深度，在碘不著色區(qū)外側(cè)行切除手術(shù)。將宮頸錐切標(biāo)本邊緣可見病變或病變距離切緣<1 mm定義為切緣陽(yáng)性，其中外切緣指宮頸近陰道穹隆部切緣，外切緣陽(yáng)性術(shù)后4～6個(gè)月隨訪TCT、HR-HPV、陰道鏡下宮頸活檢。內(nèi)切緣指宮頸管內(nèi)的切緣，對(duì)于年齡較大、無(wú)生育要求、要求切除子宮的內(nèi)切緣陽(yáng)性患者行全子宮切除術(shù)±雙側(cè)附件或雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，對(duì)于年輕女性、有生育要求者，再次行宮頸LEEP術(shù)。再次行宮頸LEEP術(shù)切除范圍為原外切緣外0.5 cm，有生育要求者在原外切緣外側(cè)行切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 錐切術(shù)后不同切緣陽(yáng)性組的臨床資料比較 錐切患者1 526例中切緣陽(yáng)性組187例(12.25%)，其中內(nèi)切緣陽(yáng)性82例(包括內(nèi)外切緣均陽(yáng)性21例)，外切緣陽(yáng)性105例，兩組臨床資料比較見表1。

表1 內(nèi)外切緣陽(yáng)性組的臨床資料比較

2.2 內(nèi)切緣陽(yáng)性組術(shù)后處理方式及病理結(jié)果 內(nèi)切緣陽(yáng)性患者術(shù)后待錐切傷口愈合，行全子宮切除術(shù)±雙側(cè)附件或雙側(cè)輸卵管切除術(shù)29例，其余53例均要求再次行宮頸LEEP術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果顯示，25.61%(21/82)的內(nèi)切緣陽(yáng)性患者補(bǔ)充手術(shù)術(shù)后無(wú)病灶殘留，65.85%(54/82)患者證實(shí)有病灶殘留，8.54%(7/82)術(shù)后病理升級(jí)為宮頸早期浸潤(rùn)癌，見表2。

表2 內(nèi)切緣陽(yáng)性患者補(bǔ)充手術(shù)后病理結(jié)果[n(%)]

2.3 外切緣陽(yáng)性組術(shù)后處理方式及病理結(jié)果 外切緣陽(yáng)性患者術(shù)后隨訪TCT正常者88例，異常者17例，其中診斷為ASCUS 2例，LSIL 6例，HSIL 9例。HR-HPV E6 & E7 mRNA陰性患者52例，陽(yáng)性患者53例，其中單一型陽(yáng)性10例，多重陽(yáng)性43例。陰道鏡活檢術(shù)后病理結(jié)果顯示慢性宮頸炎86例，宮頸LSIL 10例，宮頸HSIL 9例。陰道鏡活檢病理結(jié)果顯示，91.43%(96/105)的外切緣陽(yáng)性患者無(wú)殘留病灶，8.57%(9/105)的患者存在殘留病灶，未發(fā)現(xiàn)早期浸潤(rùn)癌。術(shù)后隨訪TCT對(duì)病灶殘留的診斷靈敏度為88.89%(8/9)，特異度為90.63%(87/96)，術(shù)后隨訪HR-HPV E6 & E7 mRNA對(duì)病灶殘留的診斷靈敏度為100%(9/9)，診斷特異度為54.17%(52/96)，見表3。

表3 外切緣陽(yáng)性患者術(shù)后隨訪結(jié)果

3 討論

宮頸錐切術(shù)作為減少或阻斷宮頸癌前病變進(jìn)展的最主要治療方式，其安全性及有效性一直備受關(guān)注，宮頸錐切治療的目的是減少或清除病變組織，而不是過(guò)多的損傷正常宮頸組織，宮頸錐切可治愈超過(guò)95%的宮頸HSIL，但仍有5%～25%的病灶殘留(復(fù)發(fā))，甚至發(fā)展為更高級(jí)別的病變[4]。切緣狀態(tài)是評(píng)價(jià)宮頸病變是否徹底清除的一個(gè)最直接的指標(biāo)，目前普遍認(rèn)為宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性是CIN殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，切緣陽(yáng)性患者病變持續(xù)的概率顯著高于切緣陰性者，初次宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者再次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶殘留率可達(dá)44%～84%，且內(nèi)切緣陽(yáng)性者與病變的殘留呈正相關(guān)[6-7]。由于內(nèi)切緣陽(yáng)性較外切緣陽(yáng)性的宮頸病變更為隱匿，隨訪中更易被漏診，使得內(nèi)切緣陽(yáng)性的術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率均較外切緣陽(yáng)性高[3,8]，臨床工作中對(duì)內(nèi)切緣陽(yáng)性的患者需提高警惕。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的主訴癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能原因?yàn)閷m頸上皮內(nèi)病變常無(wú)特殊或典型的臨床表現(xiàn)，大部分即使發(fā)展到高級(jí)別病變甚至早期癌變?nèi)詿o(wú)明顯的癥狀。內(nèi)切緣陽(yáng)性組的年齡[(49.63±10.77)歲]高于外切緣陽(yáng)性組[(39.28±8.46)歲](P<0.05)，絕經(jīng)狀態(tài)、多重HR-HPV感染、陰道鏡檢不滿意及腺體累及的患者均多于外切緣陽(yáng)性組(P<0.05)。隨著年齡增大、病灶加重，病灶向頸管內(nèi)延伸的程度會(huì)加深，不僅使得手術(shù)難度增加，內(nèi)切緣殘留的風(fēng)險(xiǎn)也增加。本研究顯示，在錐切深度和寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，內(nèi)切緣陽(yáng)性組的病灶殘留率為65.85%，外切緣陽(yáng)性組的病灶殘留率為8.57%，內(nèi)切緣陽(yáng)性組宮頸早期浸潤(rùn)癌IA1期7例，外切緣陽(yáng)性組無(wú)早期浸潤(rùn)癌。內(nèi)切緣陽(yáng)性的患者，其宮頸管深處存在病變的可能性較大，且術(shù)后宮頸管攣縮，移行帶內(nèi)移，使得隨訪中病灶易被漏診。在臨床工作中，對(duì)內(nèi)切緣陽(yáng)性患者的處理需較外切緣陽(yáng)性患者更積極是可行的。對(duì)于已經(jīng)絕經(jīng)或年齡較大且無(wú)生育要求的患者、隨訪不方便的患者可建議行全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件或輸卵管切除術(shù)，對(duì)于年齡較輕者、隨訪方便的患者可再次行宮頸錐切術(shù)。

本研究顯示，在預(yù)測(cè)宮頸HSIL病變殘留或復(fù)發(fā)方面，術(shù)后4～6個(gè)月HPV檢測(cè)比TCT的靈敏度更高[9]。在本研究中，對(duì)外切緣陽(yáng)性患者術(shù)后4～6個(gè)月常規(guī)行TCT、HR-HPV E6 & E7mRNA、陰道鏡下活檢，結(jié)果顯示TCT與HR-HPV E6 & E7mRNA預(yù)測(cè)病灶殘留的靈敏度(88.89%vs. 100%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TCT預(yù)測(cè)病灶殘留特異度為90.63%，高于HR-HPV E6 & E7mRNA的54.17%。Marielle等[10]對(duì)1 513例患者進(jìn)行的Meta分析顯示，HR-HPV預(yù)測(cè)病變的靈敏度為92%，高于細(xì)胞學(xué)的79%，而特異度無(wú)明顯差異(76%vs. 81%)。彭晶晶等[11]對(duì)納入的80例切緣陽(yáng)性患者的分析顯示，TCT在預(yù)測(cè)術(shù)后病變殘留的靈敏度為50%，特異度為91.35%，HPV的靈敏度為100%，特異度為79.7%。本研究顯示，對(duì)于外切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后4～6個(gè)月隨訪時(shí)，TCT的臨床應(yīng)用價(jià)值高于HR-HPV E6 & E7mRNA的，兩者聯(lián)合可提高診斷效能，若TCT與HR-HPV E6 & E7mRNA檢測(cè)均陰性，可排除殘留病變的存在，可不行陰道鏡下活檢，僅當(dāng)TCT或HR-HPV E6 & E7mRNA異常時(shí)，才行陰道鏡下活檢，避免過(guò)度的醫(yī)療干預(yù)。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)切緣陽(yáng)性的患者，由于病灶殘留率較高，術(shù)后補(bǔ)充手術(shù)是必要的。對(duì)于外切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后4～6個(gè)月可先行隨訪，TCT聯(lián)合HR-HPV檢測(cè)，可提高殘留病灶的檢出率，同時(shí)避免不必要的醫(yī)療干預(yù)。