慢性腎臟病非透析患者發(fā)生心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素分析

劉海軍，楊秀芹 ，宋慶慶，李延國(guó)

(1山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，山東 臨沂 276000；2臨沂市人民醫(yī)院)

心臟瓣膜鈣化(Cardiac valve calcification，CVC)被認(rèn)為是血液透析患者的危險(xiǎn)因素，預(yù)示著較差的預(yù)后和較高的死亡率[1]。既往研究多關(guān)注CVC對(duì)透析患者心血管疾病危險(xiǎn)因素及不良預(yù)后的重要性，對(duì)透析前慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者CVC的研究較少，CKD非透析患者CVC的發(fā)生率及其影響因素尚不明確。本文對(duì)此進(jìn)行了研究，旨在為CVC的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年7月—2019年7月本院收治的179例CKD1～5期非透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病史≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行腎移植手術(shù)；有嚴(yán)重心腦血管事件者；急性感染者；外周血管疾病或心臟瓣膜病者。共納入患者179例，其中男116例，女63例；平均年齡(50.58±16.84)歲；有飲酒史66例，吸煙史38例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎82例，糖尿病腎病43例，腎病綜合征16例，高血壓腎損害16例，間質(zhì)性腎炎8例，多囊腎病7例，其它原因7例。本研究獲得臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 患者空腹6～8 h，晨起留取血標(biāo)本。檢測(cè)血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)、血肌酐、血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇、血尿酸、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等。酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清klotho、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF23)、全段甲狀旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)水平。腎小球?yàn)V過率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)的計(jì)算以CKD流行病學(xué)合作組公式為準(zhǔn)。

1.3指標(biāo)評(píng)定 CVC情況：利用心臟超聲檢查(飛利浦EPIQ7，探頭頻率2.5～3.5 MHz)評(píng)估，瓣膜鈣化：主動(dòng)脈瓣膜、二尖瓣瓣膜或瓣環(huán)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)>1 mm的強(qiáng)回聲折射。一般及實(shí)驗(yàn)室檢查資料按照有無CVC進(jìn)行分析。CVC患病率情況：按eGFR分組進(jìn)行比較，1組(CKD-1、2期)：eGFR≥60ml/(min·1.73 m2)；2組(CKD3期)：eGFR 30～59ml/(min·1.73 m2)；3組(CKD4期)：eGFR 15～29ml/(min·1.73 m2)；4組(CKD-5期)：eGFR<15ml/(min·1.73 m2)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般及實(shí)驗(yàn)室檢查情況 179例患者中，36例患CVC，143例無CVC。有CVC組的eGFR、klotho水平低于無CVC組，年齡、血肌酐、尿素氮、FGF23、血尿酸、血磷、iPTH、三酰甘油、CRP水平高于無CVC組；兩組其他指標(biāo)比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2CVC患病率情況 CVC總患病率為20.11%(36/179)，各組CVC患病率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.127，P=0.139)。詳見表2。

2.3CVC的多因素分析 將CVC作為因變量，其他指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、血磷、CRP是CVC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 兩組一般及實(shí)驗(yàn)室資料比較

表2 各組CVC患病率比較[n(%)]

表3 CVC發(fā)生的多因素分析

3 討論

心臟瓣膜病變發(fā)生的病理生理學(xué)是一個(gè)活躍的過程，涉及多種途徑，如脂質(zhì)沉積、炎癥、尤其是骨代謝等，這些機(jī)制的共存強(qiáng)調(diào)了從早期主動(dòng)脈瓣病變到最終瓣膜鈣化的時(shí)間連續(xù)性。因此，明確在CKD早期發(fā)生CVC的危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)對(duì)改善CKD患者的預(yù)后具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，CKD5期有36.67%的患者發(fā)生CVC，顯著高于CKD3、4期[2]。另一項(xiàng)納入了95例CKD4-5期透析前患者的研究發(fā)現(xiàn)，22.1%的患者可見CVC，但多累及二尖瓣[3]。有研究分析了發(fā)生CVC的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：硬化蛋白是CKD患者CVC的危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)CKD患者CVC的早期指標(biāo)，而血清ALP是HD患者CVC最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]；高磷血癥被認(rèn)為是CKD患者血管鈣化的決定性因素，高磷是啟動(dòng)鈣化過程所必需的，在CKD患者中，F(xiàn)GF23水平升高與腎功能下降和血磷增加相關(guān)，F(xiàn)GF23與Klotho聯(lián)合檢測(cè)對(duì)透析患者中CVC的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值得到證實(shí)，對(duì)腹膜透析患者CVC診斷的準(zhǔn)確性均較高[5]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，CRP是主動(dòng)脈瓣鈣化病患者新的、有用的預(yù)測(cè)因素之一[6]；血磷、白蛋白、CRP水平升高以及透析時(shí)間延長(zhǎng)是腹膜透析患者新發(fā)CVC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

本研究顯示，CKD1-5期非透析患者中CVC的患病率為20.11%，以主動(dòng)脈瓣膜鈣化多見，其中CKD5期的患病率為27.27%，與CKD1-4期患病率比較尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與入選者eGFR分期覆蓋范圍不同有一定關(guān)系，但都證實(shí)CVC在CKD患者患病率較高。本研究分析發(fā)現(xiàn)，影響CKD非透析患者CVC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素是年齡、血磷、CRP；CRP是CVC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但OR值較低，不及血磷的影響顯著。在本研究中，盡管CVC組的FGF23、Klotho水平與非CVC組有顯著不同，但多因素分析結(jié)果顯示兩者對(duì)CVC的發(fā)生沒有影響，考慮可能不同部位鈣化的發(fā)生機(jī)制不同有關(guān)。

綜上所述，年齡、血磷、CRP是CKD非透析患者CVC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CKD患者血磷水平、炎癥狀態(tài)的控制。本研究為單中心研究，樣本量較少，還需前瞻性的隨訪觀察研究來判斷各種影響因素對(duì)CVC發(fā)生的價(jià)值。