挪威爆炸事件醫(yī)療救援指揮決策與思考

桂 婧，尹俊道，朱思劍，胡鵬偉，吳 昊，趙 哲，劉曉榮

作者單位：200433 上海，海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系

指揮員是應急響應行動中的管理人員,其主要任務是在行動中做出決策[1]。 2011 年7 月22 日下午，一名犯罪分子在挪威奧斯陸政府區(qū)引爆一枚汽車炸彈，而后在于特島青年團活動現(xiàn)場實施連環(huán)射擊， 兩次事件至少造成近90人死亡。事故醫(yī)療救援響應行動中，急救車指揮員調遣、分配、發(fā)放資源，合理配置就近醫(yī)療資源做出關鍵決策；醫(yī)療指揮員后送傷員至各就近醫(yī)院，期間協(xié)助急救車指揮員決策，起到執(zhí)行和監(jiān)督作用。據(jù)統(tǒng)計，在此次醫(yī)療救援響應行動中，急救車指揮員的大多數(shù)關鍵決策發(fā)生在行動響應的最初30 min[1]。 在實際救援中，指揮員通常在時間壓力、高風險等不確定動態(tài)環(huán)境下做出關鍵決策。有經(jīng)驗的指揮員會根據(jù)熟悉場景中重要線索的認知做出快速反應，反復做出態(tài)勢評估并對事件后續(xù)發(fā)展調整策略。筆者將探討事件中急救車指揮員與醫(yī)療指揮員在應急響應階段如何發(fā)揮各自作用，闡述兩者區(qū)別；并通過劃分應急響應行動時間線來分析態(tài)勢評估、不確定因素如何影響決策部署。 最后將對態(tài)勢感知、不確定因素、關鍵決策之間的內在聯(lián)系展開分析，以探索醫(yī)療救援指揮決策部署的重要影響因素和指揮員如何快速有效做出關鍵決策的方法。

1 事件回顧性分析

1.1 數(shù)據(jù)采集 調度中心、各級指揮員、事故現(xiàn)場救援人員通過無線電通訊，此次事件的音頻通訊資料由相關機構留存。 挪威奧斯陸地區(qū)倫理委員會文件（2012/1673/REK）規(guī)定：當單個患者轉運時，音頻文件中未涉及患者個人和臨床信息時，醫(yī)療方想要使用該文件時無需經(jīng)過涉事患者同意。 但由于此次行動相關資料包含患者隱私，故需要奧斯陸大學醫(yī)院倫理委員會對于此次事件響應是否可以開展訪談做出判斷。 經(jīng)倫理委員會授權后，研究者方可調取有關資料。 研究者從音頻文件中找到當事人信息，并通過電子郵件聯(lián)系急救車指揮員、指揮員助理、事故現(xiàn)場充當副指揮員的4 名醫(yī)師以及兩名調度中心工作人員，將其定為研究對象。所有研究對象均接受邀請并回復書面同意書。

1.2 方法 研究通過與事件當事人展開訪談，應用關鍵決策法對于事件進行全面分析。訪談大綱圍繞無線電通訊記錄內容展開。 2013 年5~6 月在研究者或受訪者的工作地開展8 次半結構式訪談， 無第三方參與。 主要方式為：（1）建立確定時間線；（2）深化決策流程的認識；（3）做出情況假設，探究研究主題。 該訪談持續(xù)90 min，全程錄音并作書面記錄。 此次訪談中研究者收集到事故現(xiàn)場簡要記錄，但未收集人口統(tǒng)計學資料。 每名研究對象只參與1 次訪談，不允許研究對象對于調查結果或者記錄內容進行評論與糾正。

2 訪談內容

2.1 急救車指揮員與醫(yī)療指揮員關系 研究者通過訪談了解到救護車指揮員和醫(yī)療指揮員均認為其指揮定位不清晰，并對如何最好發(fā)揮作用表示困惑，這在響應早期占主導地位。實際上，兩者角色定位存在很大差異。急救車指揮員1 w 7 d 24 h 全時待命，其日常工作就是受領急救任務，在日常無數(shù)次的小型事件如交通事故、建筑物起火以及聯(lián)合演練中，急救車指揮員與消防專業(yè)人員、警察之間協(xié)同合作、密切配合，建立良好的合作關系。而在這些事件中，大部分情況下醫(yī)療指揮員并未發(fā)揮作用。自2011 年以來，奧斯陸地區(qū)每周派遣1 輛載人（醫(yī)生）醫(yī)療響應車和兩個直升機分隊用于應急救援響應調度。這類醫(yī)生的職責類似于大型事件中醫(yī)療指揮員，但由于實際應用少，主要作為后備力量儲備。急救車指揮員、調度中心人員、現(xiàn)場救護人員，三者之間屬于上下級指揮關系，但決策實施中急救車指揮員需與二者協(xié)同配合。

2.2 特殊線索的態(tài)勢分析 信息是指揮的第一要素，是指揮活動的前提條件。 信息主導指揮的全過程，影響指揮效果，指揮活動的第一環(huán)節(jié)就是掌握信息[9]。態(tài)勢分析是基于人體感官信號，例如聽覺、嗅覺甚至是味覺做出的。人常在無意識的情況下將這些信號與已有經(jīng)驗相比較。態(tài)勢分析（表1）始于指揮員對于特定事件中特殊信號的捕捉，通過事件時間軸，按發(fā)展劃分不同階段的態(tài)勢感知以及態(tài)勢感知如何變化。可見在大規(guī)模傷亡事件中指揮員個人經(jīng)驗產(chǎn)生的影響極其深遠，指揮員對于大規(guī)模傷亡事件的已有經(jīng)驗有助于其對環(huán)境的感知[1]。事故地域發(fā)生的巨大聲響，附近地域發(fā)生的騷動、巨大濃煙等這類特殊線索，可幫助急救車指揮員在接收到調度中心的電話前掌握事故有關信息，并能第一時間向上級匯報爆炸情況。 此次事件中較為突出的線索信息就是大火中散發(fā)的濃煙。應急響應是一個動態(tài)過程，事件發(fā)展隨時間而變化；在爆炸中，大多數(shù)人員在爆炸瞬間受到傷害，事故現(xiàn)場傷員數(shù)量會因為傷員后送至醫(yī)療機構而減少。 一定數(shù)量的可利用資源的建立，會使得傷員數(shù)量繼續(xù)減少。

表1 態(tài)勢分析的線索

2.3 事故發(fā)展階段的不確定因素 在事故救援中，事件中的不確定因素影響急救車指揮員關鍵決策的實施。事故現(xiàn)場的急救車指揮員很難對事件全貌有快速且清晰的認識，也無法清楚了解決策實施后產(chǎn)生何種結果。 不確定因素的大小和重要性隨著時間變化。 事故發(fā)生后，大量民眾致電調度中心，致電者會提供相互矛盾的信息，進而導致指揮員無法及時準確掌握爆炸地位置，此時爆炸地點首先成為不確定因素。爆炸地的準確位置需等到急救車和醫(yī)療指揮員抵達事故現(xiàn)場后才能明確， 此時進入初期響應階段。 在響應早期，傷病員數(shù)量和其傷勢是幫助急救車指揮員明確救護車數(shù)量的重要信息，但在急救車機動階段急救車指揮員無法確切掌握這類信息，此時不確定因素再次出現(xiàn)。指揮員對于事故影響區(qū)域建筑物的損毀程度的不確定性會影響其對事故地域邊界界定。邊界的清晰確立可幫助急救車指揮員合理分配資源。 在事故發(fā)展階段，可供急救車指揮員利用的資源數(shù)量顯著提升， 新傷員數(shù)量減少，而指揮員需要等到事件發(fā)展階段結束后，才能獲得此次事件中傷亡和受傷人員清晰、詳盡的信息。 指揮員的個人安危作為應急響應的另一重要不確定因素影響持續(xù)事件響應各個階段。

2.4 事故現(xiàn)場的關鍵決策 救護車指揮員接受調度中心指令后，調度派遣所有就近可用救護車至事故確切發(fā)生地。 依據(jù)救援現(xiàn)場情況，指揮員憑借個人經(jīng)驗做出迅速決斷，將可利用的資源調往現(xiàn)地域并且開始處置傷病員。 因參與救援的單位多且涉及專業(yè)面廣，救援過程中可能出現(xiàn)信息繁雜，有效信息無法及時公布和傳遞的情況。因此，建議事故救援中應及時設立隸屬于現(xiàn)場救援聯(lián)合指揮部的情報中心， 以便各單位獲得的救援情報及時實現(xiàn)共享，有利于救援行動更加高效、準確地進行[5]。

救護車指揮員依照調度中心指令詢問附近醫(yī)院后送情況，急救車指揮員、醫(yī)療指揮員同時到達事故地域。在應急響應第二階段建立救治區(qū)域后，救護車指揮員能夠更好地進駐受影響最嚴重的建筑物中；醫(yī)療指揮員與創(chuàng)傷中心急診科進行聯(lián)系，并了解前往最近醫(yī)院的路況、該院急癥手術實時進展。突發(fā)公共事件常使大批受害者集中涌向醫(yī)院，此時急診科作為災害救治的中心環(huán)節(jié)，應利用信息手段提供一個快速的導航界面，使醫(yī)務人員從信息系統(tǒng)中及時了解到人力流、物流、傷員流、運力流的實時狀況，從而及時、合理地分派醫(yī)護力量、運力使用、資源分派[2]，基于上述信息，指揮員便可向各家醫(yī)院后送傷員。 為了避免信號干擾，載有患者的救護車使用第二種頻道與調度中心溝通患者信息。事件發(fā)生78 min 后，救護車指揮員認為已達到資源飽和階段，指導調度中心通過第三種頻道派遣物資發(fā)放小組，經(jīng)聯(lián)合指揮組協(xié)商，急救車指揮員決定發(fā)放后留資源。

2.5 決策- 不確定因素- 態(tài)勢分析在應急響應階段的綜合應用 急救車指揮員的大量重要決策需要通過態(tài)勢分析建立。 正如上文討論的，指揮員依據(jù)（個人）經(jīng)驗對重要的線索進行評估，并在其基礎上建立態(tài)勢感知。 由于事件的動態(tài)性發(fā)展可將響應階段分為幾個階段，事件的不同階段都有突出特征可供辨認。對于研究者來說將應急響應按階段劃分，是一種便捷有效的分析方法（表2），其主要目的是幫助指揮員建立態(tài)勢評估。

指揮員掌控地域范圍內的情況以及與其他人員的溝通會受到事故地域大小和障礙物（主要是建筑物）的影響，即這些不確定因素影響指揮員做出重要決策。這就需要配備環(huán)境偵察組作為區(qū)域副指揮員，將區(qū)域細分、工作細化，保證該小組人員掌握各自可控區(qū)域。調度中心負責指揮環(huán)境偵察組，這是為了避免急救車指揮員受到物理環(huán)境的影響，幫助指揮員降低不確定性。 絕大多數(shù)不確定因素是不能通過決策減少的[1]，指揮員根據(jù)關鍵線索做出態(tài)勢分析將不確定因素降到最低，在特定情況下做出最佳選擇繼而觸發(fā)關鍵決策。

表2 應急響應各階段劃分

應急響應早期的不確定因素包含爆炸地點的位置、事故發(fā)生程度、第一批資源發(fā)放時間和在事故現(xiàn)場傷亡人數(shù)不確定的情況下何時開展救治等。有經(jīng)驗的急救車指揮員可憑個人經(jīng)驗使大量有效資源在足夠短的時間內調撥到位。缺乏經(jīng)驗的指揮員可能會選擇更加謹慎的方法以確保全面控制現(xiàn)場，如在救護車抵達事故地域前不讓其他保障車輛進駐。在這種情況下，有經(jīng)驗的指揮員會處理好，由于各類資源的進駐帶來的不確定性，保障人員安全就需要指揮員安置處理好各類資源，以保護他們免受二次爆炸或樓房倒塌帶來的危險。更為穩(wěn)妥的方法是等到警方和消防專業(yè)人員全面排查完后再讓各類資源進駐。

態(tài)勢分析是決策部署的基礎，不確定因素影響決策。3種因素相互影響，相互依存。 指揮員作為突發(fā)事件應急救援中的關鍵決策者， 需要在短時間內做出大量重要決策。利用自身工作經(jīng)驗分析事故現(xiàn)場態(tài)勢，逐步降低不確定因素繼而做出關鍵決策。

3 討論

突發(fā)事件發(fā)生后，事故發(fā)生地及其周邊區(qū)域的醫(yī)療救援保障能力大小是后續(xù)緊急醫(yī)學救援成功與否的決定性力量。特別是在醫(yī)療救援體系相對完整且健全的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，如果醫(yī)療衛(wèi)生機構未受到突發(fā)事件的破壞，在應對創(chuàng)傷為主的救援群體時，高效的區(qū)域一體聯(lián)動的緊急醫(yī)學救援體系充分整合利用區(qū)域內現(xiàn)有的醫(yī)療資源，可在短時間內迅速提高衛(wèi)生應急救援的能力[6]。 建立高效的區(qū)域一體聯(lián)動緊急醫(yī)學體系，需要各級醫(yī)療機構制定科學化應急救援預案、強化信息化應急響應系統(tǒng)建設、建立常態(tài)化合作機制。

3.1 加強信息化應急響應系統(tǒng)建設 大規(guī)模群體性事故中，掌握事故全貌需要一定的時間，等到了解全貌再進行事故救援勢必會耽誤后續(xù)醫(yī)療救治。因此在突發(fā)事件發(fā)生時，短時間產(chǎn)生批量傷病員的緊急狀況下，運用信息手段啟動應急預案、運行急救機制，優(yōu)化診治與搶救流程，為調動醫(yī)學救援資源、高效支援急診提供應急組織指揮決策參考，以進一步提高應急醫(yī)學救援能力[4]。建立各級醫(yī)療機構網(wǎng)上通訊指揮平臺，一旦遇有緊急突發(fā)事件，指揮人員可以登錄平臺及時發(fā)布有關信息， 供各級醫(yī)療機構查閱；設立緊急醫(yī)療事件響應警報，根據(jù)事件規(guī)模，通知各級醫(yī)療機構指揮人員， 確保其在短時間內獲取事故有關信息。信息報告及時、指揮調度有力、現(xiàn)場規(guī)范處置與分類轉運相結合、院前院內銜接順暢，救治有序高效，使危重傷員優(yōu)先得到處置，是提升院內救治成功率的重要保障[7]。同時在事故救援過程中一方面應及時發(fā)布正確可靠的消息穩(wěn)定群眾情緒，另一方面應重視群眾的心理損傷程度，及時安排專業(yè)心理輔導人員對恐慌群眾進行心理疏導，防止恐慌情緒的擴散[5]。

3.2 制定科學有效的應急救援預案 針對不同情況完善各類演習方案，特別是在人員抽組、人員收攏、緊急出動、物資準備方面方案要實，完善配套建設，解決瓶頸問題（如人員居住分散、通信聯(lián)絡無保證、設備老舊），確實做到有案可依、依案可行、依案而行，并定期組織針對性訓練[3]。根據(jù)日常訓練中發(fā)現(xiàn)的實際問題及時修改預案，確保定期對預案內容進行更新升級，避免一案多用、千篇一律。

3.3 建立多部門聯(lián)合應急救援機制 突發(fā)事件這種大規(guī)模群體性事故救援，在短時間內僅依靠單個單位或部門來搶救大批量傷員是不可能的，必須通過科學合理的統(tǒng)籌協(xié)調，各醫(yī)院、各部門、多學科、跨專業(yè)共同救治。這也正是災難救援醫(yī)學的特點和精髓所在[8]。 定期開展多部門聯(lián)合應急演練，以訓促練，在日常演練中加強各部門間協(xié)同指揮能力，培養(yǎng)部門間配合能力，集各部門之力形成合力，切實提高指揮部門應急應對能力。