馬瑞琪,趙秀華,薛 鋒,吳 濤,劉麗超,張 茜
作者單位:730000 蘭州,解放軍940 醫(yī)院血液科(馬瑞琪,薛 鋒,吳 濤,劉麗超,張 茜);西部戰(zhàn)區(qū)疾病預(yù)防控制中心(趙秀華);甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(馬瑞琪)
病例男,30 歲,因“發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)伴間斷鼻衄20 d,加重2 d”于 2020 年3 月入院。患者緣于2020 年2 月底無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在出血點(diǎn),伴間斷鼻衄,活動(dòng)后出現(xiàn)心慌、氣短,不能從事原來(lái)勞動(dòng)量的體力勞動(dòng),當(dāng)時(shí)未予重視,未行相關(guān)治療。3 月10 日上述癥狀加重,就診于血液科門診,化驗(yàn)血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2.64×109/L、血紅蛋白(HB)85 g/L、紅細(xì)胞平均體積(MCV)102.8fL、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)35.2 Pg、血小板計(jì)數(shù)(PLT)1×109/L;肝功提示總膽紅素(TB)32.7 μmol/L、直接紅素(DIBL)9.5 μmol/L、間接膽紅素(IBIL)23.2 μmol/L。門診遂以“全血細(xì)胞減少”收住入院。
入院查體:意識(shí)清楚,精神欠佳,飲食及睡眠差,瞼結(jié)膜及甲床蒼白,全身皮膚黏膜可見大量出血點(diǎn),難以行走,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,咽部未見充血,雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大,口腔黏膜未見潰瘍 ,胸骨無(wú)壓痛。 雙肺呼吸音粗,心腹未查及明顯陽(yáng)性體征,雙下肢無(wú)水腫。
化驗(yàn)檢查: 血常規(guī)提示 WBC 1.66×109/L、HB 85 g/L、MCV 103.4 fL、MCH 35.5 pg、PLT 2×109/L;貧血 3 項(xiàng)示葉酸8.5 ng/ml、鐵蛋白(SF)308.5 μg/L、維生素 B12223.0 pmol/L。血凝六項(xiàng)示纖維蛋白原(Fib)4.89 g/L、D-二聚體 3.09 mg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)10.30 μg/ml; 生化全項(xiàng)示乳酸脫氫 酶 (LDH)253 IU/L、TB 31.90 μmol/L、DIBL11.30 μmol/L、IBIL 20.60 μmol/L; 免疫全項(xiàng)示免疫球蛋白 IgM 19.0 mg/dl、C-反應(yīng)蛋白(CRP)8.510 mg/dl;尿常規(guī)示酮體(+)。 外周血細(xì)胞形態(tài)示中性分葉核70%,成熟淋巴細(xì)胞 16%,成熟單核細(xì)胞14%。自身抗體組合(-),Coombs 試驗(yàn)(+)。骨穿提示:骨髓有核細(xì)胞增生減低,?!眉t=1.7∶1,粒系增生,可見中幼粒以下階段,以成熟細(xì)胞增生為主,形態(tài)染色無(wú)異常。紅系增生,晚幼紅比例增高,成熟紅細(xì)胞形態(tài)染色基本正常。淋巴細(xì)胞比例偏高,形態(tài)正常。巨核細(xì)胞未見 ,血小板少見。全片觀察見一處骨髓小粒,小??仗摚瑑?nèi)細(xì)胞缺如。再障不排除。 骨髓活檢:骨髓造血組織增生減低(約30%),脂肪組織增生。粒系減少,紅系以中晚幼紅細(xì)胞為主。巨核細(xì)胞少見,淋巴細(xì)胞散在可見。 網(wǎng)狀纖維染色(MF-0 級(jí))。 CD55/CD59、FLAER 均陰性。網(wǎng)織紅細(xì)胞:7.94%。免疫分型:未見明顯異常免疫表型的原始幼稚細(xì)胞,未見發(fā)育異常的淋巴細(xì)胞;粒細(xì)胞及單核細(xì)胞發(fā)育模式大致正常。染色體核型:46,XY[20]。 治療:根據(jù)患者病史及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn),入院診斷為:免疫相關(guān)血細(xì)胞減少癥1.1 Evans 綜合征。 入院后積極給予靜注人免疫球蛋白(山東泰邦生物制品有限公司,批號(hào):S20013001)20 g,1 次/d、醋酸潑尼松片(山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán),批號(hào):H20033023)25 mg,2 次/d、卡洛磺鈉注射液(重慶迪康長(zhǎng)江制藥有限公司,批號(hào):H20052472)100 ml,1/12 h 等對(duì)癥支持治療 2 w , 復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 2.62×109/L,HB 105g/L,PLT 50×109/L。 出院 3 月后復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常,此后定期門診隨訪。
討論Evans 綜合征(Evans syndrome,ES)是在缺乏潛在病因的情況下,由自身抗體導(dǎo)致血小板功能障礙和紅細(xì)胞損傷[1],其同時(shí)或連續(xù)發(fā)生自身免疫性血小板減少癥(ITP)和直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)陽(yáng)性。 ES 是一種排除性診斷,診斷時(shí)應(yīng)排除其他引起免疫性細(xì)胞減少的疾病如自身免疫性淋巴增生綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IgA 缺乏、獲得性免疫缺陷綜合征等。 ES 病史特點(diǎn)是慢性和復(fù)發(fā)的過(guò)程,需要免疫抑制治療[2]。實(shí)驗(yàn)室診斷需要完善血細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周血檢查[3-4],IBIL 和 LDH 的升高,DAT 試驗(yàn)陽(yáng)性證實(shí)了正在進(jìn)行的免疫溶血[5],其他檢測(cè)包括血小板的抗體(PA-IgG),約 35%為陽(yáng)性,其中大多數(shù)是抗Ⅱb~Ⅲa 型。 同時(shí)部分患者可以檢測(cè)到抗粒細(xì)胞抗體[6],但對(duì)于缺乏這些抗體的患者并不排除嗜中性白細(xì)胞受累,必須考慮使用其他抗體來(lái)鑒定與ES 相關(guān)的主要自身免疫疾病。 與其他自身免疫性血細(xì)胞減少癥一樣,目前尚無(wú)明確的循證治療方法,而類固醇是一線治療,在患者發(fā)生嚴(yán)重的ITP 時(shí),靜脈注射免疫球蛋白可挽救生命。 難治性ES 的二線治療包括利妥昔單抗,莫非替考爾霉酚酸酯,環(huán)孢素,長(zhǎng)春新堿,硫唑嘌呤,西羅莫司和血小板生成素受體激動(dòng)劑。 在對(duì)免疫抑制劑無(wú)反應(yīng)的情況下,造血干細(xì)胞移植也是有效的治療方式[7]。本例患者以再障骨髓象為形態(tài)學(xué)表現(xiàn),骨髓穿刺及骨髓活檢均提示為再生障礙性貧血,但檢查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,并伴有總膽紅素及間接膽紅素增高。 對(duì)于不符合已知可發(fā)生全血細(xì)胞減少的相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),但對(duì)皮質(zhì)類固醇、 大劑量免疫球蛋白和利妥昔單抗治療反應(yīng)良好,同時(shí)考慮有免疫系統(tǒng)參與發(fā)病的此類疾病稱為免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥[8-9]。 因此,對(duì)于以再障骨髓象為形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的ES 患者,在完善骨髓穿刺以及骨髓活檢檢查的同時(shí)應(yīng)結(jié)合其他相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病例特點(diǎn)進(jìn)行全面分析和綜合判斷,排除其他造血疾病如骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化等疾病,積極給予相關(guān)免疫治療,以免誤診,導(dǎo)致患者服用不必要的藥物如環(huán)孢素等免疫抑制劑引起臟器功能損害,同時(shí)亦加重患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。