1 例脾膿腫患者行穿刺置管引流術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

吳 非，譚 震，張 輝，唐婭萍，汪 濤

作者單位：610083 成都，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科肝膽胰一病區(qū)

1 病例資料

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者男性，55 歲， 因感冒后出現(xiàn)寒顫、高熱（最高體溫38.5 ℃）、呼吸急促于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，該院給予降溫補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療后癥狀明顯減輕，4 d 前患者突然出現(xiàn)上腹部疼痛，CT 提示脾臟內(nèi)片狀低密度影，為進(jìn)一步治療患者于2019 年12 月24 日至西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科就診。 該患者既往糖尿病史20 年，自行胰島素注射治療，血糖控制較差。查體：腹肌軟，左上腹無(wú)反跳痛，有輕壓痛，脾臟腫大、脾臟區(qū)域叩擊痛。 輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.93×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.26×1012/L↓，葡萄糖 12.71 mmol/L↑、 超敏 C 反應(yīng)蛋白93.10 mg/L↑、血沉100.0 mm/h↑。 腹部超聲提示：脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小約3.9 cm×5.3 cm 的無(wú)回聲團(tuán)(圖 1)。 CT 提示：脾臟下份見(jiàn)一片狀低密度影， 大小約7.2 cm×5.4 cm×5.8 cm， 形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界欠清（圖2），診斷為脾膿腫。

1.2 穿刺治療 患者于12 月26 日在彩色多普勒超聲（B 超）引導(dǎo)下完成脾臟單發(fā)膿腫穿刺置管引流術(shù)（圖3）?；颊呷∮覀?cè)臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，擇左側(cè)腋后線第8 肋間隙為穿刺點(diǎn)，以脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)暗區(qū)為靶點(diǎn)，消毒、鋪洞巾、以利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉，用18 G 穿刺針穿刺，抵達(dá)靶點(diǎn)，置入引導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入10 F 豬尾引流管，抽出膿性液體10 ml，固定引流管，接引流袋，引流通暢。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、控制血糖等相關(guān)治療后患者腹痛癥狀明顯減輕，2019 年12 月28日復(fù)查B 超提示膿腔范圍較前明顯縮小。 于2020 年1 月1 日帶管出院，隨訪情況：患者于2020 年3 月2 日復(fù)查 B超（圖4），提示膿腔消失，拔管。

2 護(hù)理內(nèi)容

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于脾膿腫在臨床上系“罕見(jiàn)病”，針對(duì)該患者的護(hù)理從以下三方面展開(kāi)：（1）病因“主動(dòng)”干預(yù)護(hù)理。 糖尿病被認(rèn)為是導(dǎo)致脾膿腫發(fā)病的主要病因之一，而本例患者既往患20 余年糖尿病史，因此，為進(jìn)一步控制疾病進(jìn)展，應(yīng)采取病因“主動(dòng)”干預(yù)護(hù)理。通過(guò)主動(dòng)宣教，告知患者糖尿病飲食與疾病的關(guān)系，積極為患者制定進(jìn)食的時(shí)間與飲食計(jì)劃，并取得患者配合于餐前30 min及餐后2 h嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。（2）癥狀密切監(jiān)測(cè)護(hù)理。脾膿腫患者多有畏寒、發(fā)熱反復(fù)，且熱型多為弛張熱、稽留熱、不規(guī)則發(fā)熱。本例患者熱型為不規(guī)則發(fā)熱，對(duì)此測(cè)量患者的體溫6 次/d，患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，及時(shí)進(jìn)行物理降溫，勤換病號(hào)服，并積極與醫(yī)生溝通，進(jìn)行了降溫、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，防止脫水等并發(fā)癥加重患者病情。（3）緊抓術(shù)前常規(guī)護(hù)理。一方面需保證良好的病房環(huán)境[1]。 保證病房適宜的溫度、濕度，做好基礎(chǔ)護(hù)理，降低患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面需關(guān)注患者心理健康，由于該患者及家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)缺乏和罹患多種疾病的擔(dān)憂，進(jìn)而引發(fā)了較多負(fù)面情緒，積極指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，同時(shí)向主管醫(yī)師反映溝通，構(gòu)建醫(yī)患間的護(hù)理橋梁力量增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心。

2.2 術(shù)中護(hù)理 本例采取經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療脾膿腫，術(shù)中置入導(dǎo)管為10 F 豬尾導(dǎo)管，材質(zhì)較粗硬，引流導(dǎo)管的固定和護(hù)理尤為重要，同時(shí)術(shù)中進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)也應(yīng)遵循動(dòng)作輕柔原則。因此進(jìn)行了以下三方面的護(hù)理：（1）引流管護(hù)理：在保證無(wú)菌原則的基礎(chǔ)上，患者的引流管放置與固定要求“以病人舒適為主”，因此，選擇合適的位置并妥善牢靠固定引流管是脾膿腫引流管護(hù)理的關(guān)鍵（圖5），而且選取了導(dǎo)管固定裝置固定引流管，防止引流管牽扯導(dǎo)致脾臟出血，防止非計(jì)劃性拔管，其下墊開(kāi)口紗防止壓瘡并提高患者舒適感， 保持穿刺點(diǎn)周圍敷料的清潔干燥。 （2）主動(dòng)配合護(hù)理：為了預(yù)防脾臟出血，提高穿刺成功率，術(shù)中采用了“兩步法”進(jìn)行穿刺[2]，操作流程及操作風(fēng)險(xiǎn)均高于其他穿刺操作，因此采用主動(dòng)配合護(hù)理，術(shù)前熟悉操作流程，術(shù)中具備強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)性，主動(dòng)配合醫(yī)生準(zhǔn)備用物，提前核對(duì)物品型號(hào)及有效期，并準(zhǔn)備急救藥品，縮短“吩咐”及“開(kāi)包”等不必要時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）匯報(bào)監(jiān)護(hù)護(hù)理：患者接心電監(jiān)測(cè)儀，嚴(yán)密觀察該病人各項(xiàng)生命體征及病情變化，定期匯報(bào)該患者的心率、血壓、氧飽和度等變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理 脾臟質(zhì)地脆弱，術(shù)后存在潛在出血及爆發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。 （1）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。 要求患者制動(dòng)24 h，并密切關(guān)注引流液的顏色、引流液的量以及引流液的性質(zhì)變化。若出現(xiàn)引流液顏色變化或引流量大于100 ml 時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）術(shù)后常規(guī)護(hù)理：給予患者心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，每2 h 測(cè)量一次體溫，動(dòng)態(tài)記錄患者體溫變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 護(hù)理上嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意抗生素的輸注時(shí)間、劑量和濃度,保證抗生素的合理有效利用[3]。

2.4 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后疼痛主要源于引流管對(duì)臟器減壓引起的張力性內(nèi)臟痛及對(duì)腹膜及表皮牽扯引起的表面軀體痛，進(jìn)而導(dǎo)致患者焦慮、納差等術(shù)后癥狀，良好的鎮(zhèn)痛可以緩解患者焦慮的情緒， 促進(jìn)患者早期活動(dòng)和進(jìn)食。因此遵醫(yī)囑給予患者鹽酸曲馬多注射液肌肉注射進(jìn)行止痛治療，同時(shí)指導(dǎo)患者正確的保護(hù)引流管，避免牽扯痛是患者疼痛護(hù)理的關(guān)鍵。

2.5 出院指導(dǎo) 該患者患糖尿病20 余年， 高血糖使血漿滲透壓升高，白細(xì)胞的吞噬功能降低，降低了機(jī)體的抗感染能力，控制血糖有利于脾膿腫的轉(zhuǎn)歸[4]。因此指導(dǎo)患者出院后應(yīng)該遵循高纖維素、高蛋白、低脂糖尿病飲食，適當(dāng)限制碳水化合物的攝入，嚴(yán)格控制血糖。 叮囑患者適當(dāng)活動(dòng)但避免劇烈運(yùn)動(dòng)及降低活動(dòng)幅度， 避免膿腔內(nèi)出血，注意保護(hù)引流管，避免引流管脫落，及時(shí)更換紗布敷料，保持穿刺點(diǎn)周圍敷料的清潔干燥。 1 w 后復(fù)查，若有不適及時(shí)就診。

3 討論

臨床上脾膿腫較為少見(jiàn)， 其尸檢發(fā)生率僅有0.4%~0.7%[5]。 隨著對(duì)脾臟免疫功能的不斷深入研究，及超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，B 超引導(dǎo)下行經(jīng)皮脾穿刺置管引流已被大多數(shù)人認(rèn)可并推崇，尤其對(duì)于單發(fā)膿腫、膿液無(wú)分隔、年齡較小患者、患有其他嚴(yán)重疾病、病情危急以致于不能承受脾臟切除術(shù)患者具有其顯著優(yōu)勢(shì)[6]。 而患者的良好預(yù)后不僅取決于該技術(shù)具備微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，也與圍手術(shù)期護(hù)理工作休戚相關(guān)。

根據(jù)疾病的罕見(jiàn)性，筆者提出了具有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理方式，認(rèn)為行脾膿腫穿刺置管引流術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要，應(yīng)依賴多方面多角度進(jìn)行圍手術(shù)期的綜合護(hù)理[7]。

圖1~5 患者腹部超聲引流影像

本例患者同時(shí)患有糖尿病導(dǎo)致病情更為兇險(xiǎn)，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥等并發(fā)癥，并且病死率較高[8]。而該患者平時(shí)血糖控制較差。因此，術(shù)前護(hù)理突出了病因“主動(dòng)”干預(yù)護(hù)理以及癥狀密切監(jiān)測(cè)護(hù)理。 旨在把被動(dòng)遵醫(yī)囑實(shí)施的“被動(dòng)”護(hù)理工作，轉(zhuǎn)化成“主動(dòng)”護(hù)理，通過(guò)從病因?qū)W和癥狀學(xué)兩方面來(lái)有效展開(kāi)脾膿腫的術(shù)前護(hù)理工作。另一方面，由于脾臟質(zhì)地脆弱，血液循環(huán)豐富，一旦脾臟膿腫形成，脾臟側(cè)支血管迅速建立，往往導(dǎo)致其周圍組織如腸道粘連比較嚴(yán)重，導(dǎo)致早期膿腫穿刺極易引發(fā)脾臟實(shí)質(zhì)或側(cè)枝血管出血、粘連腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。 因此，術(shù)中護(hù)理以“引流管護(hù)理”為?？铺厣?，并提出“主動(dòng)配合”的護(hù)理方式，旨在加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高救治的成功率和保證治療的安全性。在術(shù)后護(hù)理方面提出了并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尤為重要，由于“術(shù)后出血”是脾穿刺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 因此應(yīng)積極觀察引流液顏色，若引流液“變紅變多”都應(yīng)主動(dòng)與主管醫(yī)生匯報(bào)，避免病情加重，同時(shí)若引流液為鮮紅色并出現(xiàn)血凝塊時(shí)，應(yīng)考慮脾臟出血；引流液為乳白色或米色渾濁液體時(shí)，應(yīng)考慮胰漏；若發(fā)現(xiàn)引流液中帶食物殘?jiān)鼤r(shí)，應(yīng)考慮腸瘺[7]。 此外，筆者主張做好針對(duì)脾膿腫的宣教，包括告知患者及家屬勿牽拉引流管，造成非計(jì)劃性拔管進(jìn)而引發(fā)大出血。 更換引流袋時(shí)應(yīng)徹底消毒避免由管道引起的外源性感染[9]。

綜上所述，針對(duì)脾膿腫的圍手術(shù)期護(hù)理，應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面有的放矢地開(kāi)展，由主動(dòng)護(hù)理代替被動(dòng)遵醫(yī)囑護(hù)理。要做到有把握，方能使治療效果最大化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。