Pringle法與Glisson鞘外離斷法在腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)中的臨床療效比較

陳鵬宇，汪建初

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西 百色 533000)

在肝臟腫瘤中，肝血管瘤是最常見的良性腫瘤[1]，多數(shù)無癥狀血管瘤患者可無需干預(yù)，原則上以隨訪觀察為主。但對(duì)于有明顯臨床癥狀、生長(zhǎng)迅速、腫瘤直徑約5 cm或不能排除肝細(xì)胞肝癌的肝血管瘤患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，而首選的治療方法是手術(shù)治療[2]。由于血管瘤瘤體較大，且充滿血液，手術(shù)切除過程中往往有較多的出血量。如何控制術(shù)中的出血便成為腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)中的關(guān)鍵問題，因此我科根據(jù)該理論及豐富的腹腔鏡肝血管瘤切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，于2016年9月—2020年9月開展了63例腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，擬研究Pringle法與Glisson鞘外離斷法在腹腔鏡肝血管瘤肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 回顧分析右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科2016年9月—2020年9月收治的63例行腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)血流阻斷方式的不同分為行Pringle阻斷法的Pringle組(n=30)和行Glisson鞘外離斷法的鞘外組(n=33)。其中女性34例，男性29例，年齡(55.82±10.21)歲。腫瘤分布于肝右葉37例，其中位于Ⅴ段6例，Ⅵ段11例，Ⅶ段10例，Ⅷ段6例，Ⅵ～Ⅶ段4例；肝左葉26例，其中位于Ⅰ段4例，Ⅱ～Ⅲ段8例，Ⅲ段6例，Ⅳ段8例。腫瘤平均直徑(6.4±2.2) cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)； ②吲哚氰綠15 min滯留率<14%；③Child-Pugh 肝功能分級(jí)均為A級(jí)；④既往無上腹部手術(shù)史；⑤術(shù)前經(jīng)CT、MRI、腹部超聲、腫瘤標(biāo)記物等綜合診療手段初診為肝血管瘤患者，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為肝血管瘤者，且一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療但術(shù)中采取其他血流阻斷方式；③未經(jīng)手術(shù)治療或選擇其他非手術(shù)治療方式；④有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或重要臟器功能受損不能耐受手術(shù)治療的患者。所有患者均簽署了醫(yī)學(xué)臨床研究知情同意書及手術(shù)知情同意書，所有病歷資料均經(jīng)過右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取頭高足低平臥位，Trocar采用四孔法，必要時(shí)采用五孔法，建立CO2氣腹，壓力維持在1.60～1.86 kPa。用超聲刀游離肝周圍韌帶，充分暴露手術(shù)視野。當(dāng)膽囊同時(shí)存在病變時(shí)，可先切除膽囊，否則可保留膽囊。

1.2.1 鞘外組 將肝門板區(qū)向下方牽引，暴露Glisson鞘，將肝實(shí)質(zhì)與Glisson鞘分離，預(yù)先用分離鉗阻斷Glisson鞘，確定缺血范圍，予結(jié)扎阻斷。在肝表面用超聲刀沿肝臟缺血線標(biāo)記切除線，切肝過程中按照由前至后，由淺入深，由下至上的順序進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的離斷。

1.2.2 Pringle組 用乳膠管扎緊肝十二指腸韌帶，完全阻斷入肝的肝動(dòng)脈及門靜脈血流，單次阻斷時(shí)間15 min，對(duì)合并肝硬化者控制在10 min以內(nèi)。一次阻斷不能完成肝切除及斷面處理時(shí)，解除阻斷5 min后再次阻斷。

1.2.3 兩組阻斷后手術(shù)步驟 所遇到的管道用可吸收夾夾閉并予阻斷，肝實(shí)質(zhì)斷面的出血用電凝止血。逐步解剖、離斷肝組織至第二肝門處，剩余肝臟及左肝靜脈用直線切割閉合器一并離斷。切除肝組織標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)。肝斷面電灼止血。沖洗手術(shù)部位，檢查是否有出血和膽瘺。肝創(chuàng)面噴灑生物膠止血或放置明膠海綿壓迫止血。標(biāo)本袋經(jīng)延長(zhǎng)臍孔或延長(zhǎng)劍突下孔小切口取出。逐層關(guān)腹縫皮，腹腔常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和總膽紅素(TBIL)水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前資料比較 兩組患者的術(shù)前ALT、AST、TBIL水平等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 鞘外組與Pringle組患者術(shù)前資料

2.2 患者手術(shù)及術(shù)后資料比較 兩組患者均順利完成了腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鞘外組術(shù)后發(fā)生術(shù)后出血3例，腹腔膿腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率15.15%(5/33)；Pringle組術(shù)后發(fā)生術(shù)后出血6例，膽漏1例，肝衰竭1例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%(8/30)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組患者術(shù)后第1天、第3天、第7天的ALT、AST、TBIL水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。所有標(biāo)本術(shù)后病理檢查結(jié)果均為肝血管瘤。兩組均無圍手術(shù)期死亡患者，無計(jì)劃再次手術(shù)。

表2 鞘外組與Pringle組肝血管瘤切除患者手術(shù)及術(shù)后資料

表3 鞘外組與Pringle組肝血管瘤切除患者術(shù)后肝功能資料

3 討論

肝臟良性腫瘤中，肝血管瘤發(fā)病率最高，隨著人們健康意識(shí)的提升和影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，肝血管瘤的檢出率日益增加，其中約50%患者的肝血管瘤會(huì)隨年齡的增大而增大[3]。對(duì)于診斷不明確、伴發(fā)癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝血管瘤應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[4]。盡管外科手術(shù)技術(shù)越來越成熟，但術(shù)中最關(guān)鍵的步驟在于對(duì)出血的控制，因此如何有效進(jìn)行肝血流阻斷進(jìn)而減少術(shù)中出血成為臨床醫(yī)師面臨的主要問題[5]。

目前在腹腔鏡肝切除術(shù)中常用的肝血流阻斷方法有全入肝血流阻斷法和選擇性入肝血流阻斷法[6-8]。全入肝血流阻斷法即Pringle法優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便，不需要額外的器械，且血流阻斷效果明顯[9]，因此得以廣泛應(yīng)用。但其缺點(diǎn)也同樣明顯，Pringle法在阻斷患側(cè)血流的同時(shí)也阻斷了健側(cè)的血流，導(dǎo)致病變肝臟和正常肝臟之間無明顯缺血界限，且開放血流后容易導(dǎo)致殘留肝臟的缺血-再灌注損傷[10]。我國(guó)是肝硬化患病率大國(guó)，Pringle法對(duì)肝硬化患者術(shù)后殘留肝臟再生的影響更大，甚至發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭。由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，術(shù)中需多次阻斷血流，全肝門阻斷后，上述不足更加明顯。選擇性入肝血流阻斷法中常用的有Glisson鞘外離斷法，該方法可在肝外將Glisson鞘內(nèi)的門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管一并阻斷，無需分別解剖鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)[11-12]。阻斷后可使病變肝臟和正常肝臟之間出現(xiàn)明顯缺血線，便于手術(shù)操作。此外，該方法無需解剖第一肝門，腸系膜上靜脈血流仍可回流體循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免了腸道細(xì)菌的移位及腸黏膜損傷[13]。Glisson鞘外離斷法的安全性和可行性得到了證實(shí)，已逐步成為臨床的常規(guī)阻斷法[14]。但該方法需要熟練掌握肝臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，在術(shù)中能快速精準(zhǔn)分離并阻斷病變肝臟的Glisson鞘分支，對(duì)術(shù)者要求高。

本研究顯示，Glisson鞘外組的術(shù)中出血量明顯少于Pringle法。Glisson鞘外阻斷法選擇性阻斷肝血管瘤所在肝段或肝葉的入肝血流，缺血線清晰，避免了損傷肝段之間的肝靜脈主干，因此出血較少。而Pringle法在阻斷的間歇期也明顯增加了肝臟斷面的出血[15]。在手術(shù)時(shí)間上，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因?yàn)閮煞N阻斷方法都不需要解剖第一肝門，都屬于便捷的手術(shù)方式。Glisson鞘外組在肝功能損害和術(shù)后住院時(shí)間方面明顯低于Pringle組，其原因主要是Glisson鞘外離斷阻斷法選擇性阻斷病側(cè)肝組織，而正常肝臟組織供血不受影響，避免了缺血-再灌注損傷及腸道淤血，患者術(shù)后肝功能恢復(fù)較快，從而明顯縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

綜上所述，相對(duì)于Pringle法，Glisson鞘外離斷法可以減少患者術(shù)中出血量、肝臟損傷和術(shù)后住院時(shí)間。因此，在腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)中應(yīng)用Glisson鞘外阻斷法是安全、有效的。此外術(shù)前的影像學(xué)檢查可以讓我們清晰地了解Glisson系統(tǒng)的解剖位置，有助于指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生的術(shù)中操作，減少損傷。