絲攻試驗(yàn)聯(lián)合紐扣鋼板診治踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)24例

吳偉 劉曉峰

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折，其受傷機(jī)制主要為旋轉(zhuǎn)暴力。踝關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重時(shí)常合并下脛腓聯(lián)合損傷，約占踝關(guān)節(jié)骨折的10%～20%[1]。下脛腓聯(lián)合在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定方面具有重要意義，如不能及時(shí)診斷并得當(dāng)處理，常會(huì)遺留慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受到嚴(yán)重影響[2]。筆者從2016年1月至2019年12月，應(yīng)用絲攻試驗(yàn)聯(lián)合紐扣鋼板診治24例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)患者，臨床療效滿意。

1 臨床資料

本組24例，男14例，女10例；年齡24～74歲，平均46.8歲；扭傷18例，車禍傷5例，重物壓傷1例。均為閉合性骨折，無(wú)開(kāi)放性骨折，無(wú)合并復(fù)合傷；就診時(shí)受傷時(shí)間1～29 h，平均6.8 h；入院至手術(shù)1～12 d，平均5.84 d。入院后常規(guī)攝脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，行踝關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建明確診斷，其中Lauge-Hansen分型旋后-外旋Ⅳ度6例；旋前-外旋型Ⅳ度8例；旋前-外展型Ⅱ度4例，Ⅲ度6例。入院后患肢行支具外固定制動(dòng)，如有骨折脫位行骨折脫位手法復(fù)位并石膏外固定。

2 方法

2.1 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶，按次序行踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)順序?yàn)殡韫?、后踝、?nèi)踝、下脛腓聯(lián)合。復(fù)位腓骨骨折斷端以鋼板固定，上釘時(shí)預(yù)留下脛腓水平鋼板孔以備下脛腓固定時(shí)使用。后踝視骨塊大小以空心釘或者后踝鋼板固定，內(nèi)踝骨折以空心釘固定，如三角韌帶斷裂則用帶線鉚釘縫合修復(fù)。此時(shí)判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。在下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)平面上2～5 cm(如外踝有鋼板固定則盡量通過(guò)預(yù)留鋼板上的空孔)，平行關(guān)節(jié)線以2.5 mm鉆頭自后外向前內(nèi)與冠狀面呈25°～30°方向在腓骨鉆孔，在穿過(guò)腓骨兩層皮質(zhì)后立即停止鉆孔。拔出鉆頭，自該孔擰入直徑3.5 mm絲攻，仔細(xì)體會(huì)突破腓骨兩層骨皮質(zhì)后，C臂機(jī)透視踝關(guān)節(jié)踝穴位X線影像，以利于對(duì)比。繼續(xù)擰入絲攻，遇到阻力時(shí)，表明絲攻已頂?shù)较旅勲杪?lián)合的脛骨外側(cè)緣，此時(shí)繼續(xù)再擰入3圈，以增加下脛腓聯(lián)合脛骨和腓骨間的分離應(yīng)力，再次C臂機(jī)透視踝關(guān)節(jié)踝穴位X線影像，如脛腓骨間隙和/或距骨內(nèi)踝間隙的寬度增加>2 mm，則為絲攻試驗(yàn)陽(yáng)性，判定為下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定(見(jiàn)圖1)。取出絲攻，在踝關(guān)節(jié)背伸5°時(shí)進(jìn)行鉗夾復(fù)位，用直徑3.5 mm的鉆頭沿骨孔繼續(xù)鉆孔直至對(duì)側(cè)皮下，在該處切開(kāi)皮膚約1 cm，注意避免損傷大隱靜脈。將帶回環(huán)線的Endobutton鋼板(美 國(guó) Smith-Nephew 公司)外側(cè)孔預(yù)留一根牽引線，沿孔道將鋼絲由外向內(nèi)穿過(guò)孔道，將紐扣鋼板上的牽引線卡入鋼絲自內(nèi)向外拉出紐扣鋼板至外側(cè)，回環(huán)線端留于脛骨內(nèi)側(cè)。外踝有鋼板的可將紐扣鋼板放置于鋼板表面，該處無(wú)鋼板可放置于腓骨表面，將另一塊紐扣鋼板于脛骨內(nèi)側(cè)卡入回環(huán)線內(nèi)，逐步收緊線纜，使內(nèi)側(cè)紐扣鋼板貼緊于脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)表面，并打結(jié)固定。C臂機(jī)證實(shí)下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位固定滿意。其中單獨(dú)固定3例，經(jīng)腓骨鋼板孔固定21例，均未另外加用下脛腓螺釘。手術(shù)時(shí)間60～154 min，平均97 min。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗生素靜脈點(diǎn)滴24 h，術(shù)后第3天開(kāi)始指導(dǎo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉(有3例三角韌帶斷裂行修補(bǔ)術(shù)的患者行功能位石膏固定，術(shù)后4周拆除石膏)，6周左右開(kāi)始逐步扶拐負(fù)重，8～12周根據(jù)骨折愈合情況恢復(fù)完全負(fù)重行走。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

住院時(shí)間7～26 d，平均14.6 d。24例切口均一期愈合，術(shù)后恢復(fù)負(fù)重活動(dòng)時(shí)間5～7 周，平均6.1周。隨訪時(shí)間 7～24個(gè)月，平均15.5個(gè)月。無(wú)傷口感染不愈、鋼板松動(dòng)斷裂下沉、骨不連及下脛腓聯(lián)合復(fù)位丟失情況。術(shù)后6個(gè)月按照美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)21例，良2例，可1例。除3例單獨(dú)固定者未拆除紐扣鋼板外，其余21例1 a左右拆除內(nèi)固定。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 絲攻試驗(yàn)

影像學(xué)評(píng)估下脛腓間隙：取距脛骨穹窿近側(cè)1 cm 處的CT矢狀位平掃圖像，分別測(cè)量健側(cè)和患側(cè)A、B、C 三個(gè)固定位置處下脛腓間隙距離(見(jiàn)圖2)，比較術(shù)后12周、24 周、48 周及內(nèi)固定取出術(shù)后8周(其中3例單獨(dú)固定的紐扣鋼板未予取出，包括1例術(shù)后時(shí)間短僅隨訪到術(shù)后7個(gè)月)時(shí)隨訪 CT 掃描結(jié)果所示患側(cè)與健側(cè)的下脛腓間隙距離差異，在下脛腓前間隙(A點(diǎn))、下脛腓中間間隙(B點(diǎn))、下脛腓后間隙距離(C點(diǎn))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 下脛腓聯(lián)合分離患者隨訪時(shí)CT測(cè)量結(jié)果比較

圖2 影像學(xué)評(píng)估下脛腓位置(取距脛骨穹窿近側(cè)1 cm 處的 CT軸位平掃圖像測(cè)量A、B、C 三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)位置下脛腓間隙距離)

4 討論

踝關(guān)節(jié)背伸外旋應(yīng)力試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、下脛腓前壓痛等術(shù)前查體及術(shù)前X線片、CT、磁共振、超聲檢查無(wú)法完全判斷下脛腓的穩(wěn)定性[4]，故術(shù)中進(jìn)一步判斷對(duì)于評(píng)估下脛腓不穩(wěn)極具價(jià)值。本組24個(gè)病例均在骨折全部恢復(fù)對(duì)位固定及內(nèi)踝三角韌帶修補(bǔ)后采用術(shù)中絲攻試驗(yàn)來(lái)診斷證實(shí)殘留的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。絲攻試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)在于操作的標(biāo)準(zhǔn)化以及X線影像連續(xù)監(jiān)測(cè)下判斷的客觀性，同時(shí)通過(guò)絲攻的扭力轉(zhuǎn)化為分離應(yīng)力直接作用于下脛腓聯(lián)合，減少了漏診率，并且維持應(yīng)力靠絲攻完成[5]。與目前常用的術(shù)中試驗(yàn)如術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)、術(shù)中Hook試驗(yàn)等相比，術(shù)者可遠(yuǎn)離射線，減少自身傷害，對(duì)下脛腓穩(wěn)定性的判斷不易受主觀因素的影響[6]。黃建華等[7]研究表明術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)、Hook試驗(yàn)、絲攻試驗(yàn)3種方法陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但絲攻試驗(yàn)診斷的一致性高于外翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)和Hook試驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)影像監(jiān)視下絲攻試驗(yàn)術(shù)中診斷下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)的特異性和敏感性均較優(yōu)異。絲攻試驗(yàn)是一個(gè)簡(jiǎn)單、安全、客觀、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)一致、值得推廣的理想方法。

在下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)平面上平行關(guān)節(jié)線以皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓是目前治療下脛腓分離的常規(guī)術(shù)式。但下脛腓聯(lián)合本身是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，負(fù)重活動(dòng)時(shí)腓骨相對(duì)脛骨會(huì)出現(xiàn)腓骨外旋和位移使踝穴增寬。螺釘?shù)膱?jiān)固固定限制了下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)[8]，負(fù)重活動(dòng)可能導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、斷裂，故帶來(lái)延遲負(fù)重時(shí)間、需術(shù)后早期取出螺釘?shù)葐?wèn)題[9]。此外螺釘固定下脛腓存在較高的畸形復(fù)位率。Laflamme 等研究發(fā)現(xiàn)螺釘固定的復(fù)位不良率可達(dá) 6%～38%，而使用紐扣鋼板彈性固定下脛腓時(shí)復(fù)位不良率僅為5%[10]。

當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈到背伸活動(dòng)時(shí)，下脛腓聯(lián)合處腓骨存在外移、后移和外旋三個(gè)方向的活動(dòng)，下脛腓前韌帶對(duì)此有著直接的限制和保護(hù)作用，對(duì)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性非常重要。有研究表明，下脛腓前韌帶由于組織學(xué)特性和血供的原因，其自我修復(fù)能力較差[11-12]。如術(shù)后下脛腓前韌帶未及時(shí)修復(fù)愈合，過(guò)早取出下脛腓螺釘后可能出現(xiàn)繼發(fā)性脛腓聯(lián)合間隙增寬復(fù)位丟失、下脛腓聯(lián)合骨化[13]。

紐扣鋼板彈性固定在修復(fù)下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)時(shí)能自發(fā)性復(fù)位[14]，而且下脛腓仍能有一定程度的微動(dòng)，具有較好的復(fù)位率和更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，患者負(fù)重功能鍛煉更早。臨床研究證實(shí)紐扣鋼板固定術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)屈伸功能鍛煉及下地負(fù)重行走后，彈性固定仍能保持足夠的固定強(qiáng)度[15]。與螺釘比較，背伸和跖屈功能恢復(fù)得更快更好[16]。術(shù)后不需早期取出，可以在1 a左右和鋼板內(nèi)固定一起取出，甚至長(zhǎng)期留置體內(nèi)，減少了因下脛腓前韌帶未愈合卻過(guò)早取出下脛腓螺釘后的繼發(fā)不良后果[17]。

綜上所述，絲攻試驗(yàn)聯(lián)合紐扣鋼板診斷和治療踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合損傷，具有操作方法簡(jiǎn)單，流程順暢無(wú)反復(fù)，安全且診斷標(biāo)準(zhǔn)一致不易漏診，固定牢固穩(wěn)妥并且不需特意取出，并發(fā)癥后遺癥較少的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。