接骨續(xù)筋膏外敷結(jié)合小夾板固定治療伸直型橈骨遠端骨折患者79例

張勇 牟健 劉牧 劉倩 李蓉 王侃

橈骨遠端骨折是于距橈骨遠端關(guān)節(jié)面2～3 cm以內(nèi)處發(fā)生的骨折，約占全身骨折的1/6，是臨床常見的骨折類型之一，原因在于此處為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界，穩(wěn)定性較為薄弱，易在外力作用下發(fā)生骨折，且更高發(fā)于中老年女性，尤其在骨質(zhì)疏松癥患者中較為高發(fā)[1]。目前臨床上關(guān)于橈骨遠端骨折的治療方案主要包括保守治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療方法是針對開放性骨折以及合并神經(jīng)血管損傷等適應(yīng)證的患者，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療即可恢復(fù)，保守治療方法則包括手法復(fù)位、夾板固定以及中藥熏洗、中藥貼敷等中醫(yī)外治法，其中小夾板固定是通過捆扎帶與骨折端的結(jié)合力以及對患肢的杠桿作用從而促進骨折愈合，而中醫(yī)治療憑借其經(jīng)濟安全、不良反應(yīng)較少等優(yōu)勢在骨科疾病中有較好的應(yīng)用前景[2]。接骨續(xù)筋膏為本院自擬方，本研究從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)，探討了外敷接骨續(xù)筋膏結(jié)合小夾板固定對伸直型橈骨遠端骨折患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月本院就診的79例伸直型橈骨遠端骨折患者進行前瞻性研究，本院醫(yī)學倫理會已審查通過本研究。

1.2 診斷標準

參考第5版《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]中橈骨遠端骨折診斷標準：1)有明確的外傷史，如跌倒后用手掌撐地、腕關(guān)節(jié)掌屈著地后受傷等。2)臨床癥狀和體征表現(xiàn)為傷后腕部腫脹，壓痛陽性，橈骨遠端外觀畸形，腕關(guān)節(jié)活動功能障礙，可有骨擦音及骨擦感。3)X線和CT等影像學檢查提示橈骨遠端骨質(zhì)斷裂。參考《臨床診療指南——骨科分冊》[4]橈骨遠端骨折分型診斷標準：1)伸直型骨折(Colles骨折)：橈骨遠端3 cm以內(nèi)的骨折，橈骨遠端向背側(cè)及橈側(cè)移位，橈骨遠端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜且向尺側(cè)傾斜角度消失，橈骨長度縮短，橈骨莖突和尺骨莖突處于同一平面。2)屈曲型骨折(Smith骨折)：橈骨遠端2.5 cm以內(nèi)的骨折，橈骨遠端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，畸形與伸直型相反。3)橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Barton)：橈骨遠端及橈骨關(guān)節(jié)面的骨折，骨折線為斜形，可達橈骨腕關(guān)節(jié)面。

1.3 納入標準

1)經(jīng)以上診斷標準確診為橈骨遠端骨折伸直型患者。2)年齡為18～65歲且為首次骨折者。3)骨折為閉合性損傷且單側(cè)骨折者。4)骨折后12 h入院治療者。5)無精神障礙、具有理解和回答問題能力且可正常進行溝通交流者。6)理解接受保守治療方案且具有較好治療依從性的患者。7)簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

1)不適用保守治療方案、需行手術(shù)治療者。2)陳舊性骨折、開放性骨折或伴有多個部位骨折者。3)入院評估時患肢合并神經(jīng)、肌肉和血管等損傷。4)合并有嚴重肝腎功能不全或有呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)障礙者。5)患者為妊娠期或哺乳期婦女。6)伴發(fā)傷口感染或有皮膚病、不宜行中藥外敷治療者。7)有嚴重藥物過敏史者。

2 方法

患者入院后均行抬高患肢、患肢制動、冰敷消腫或靜脈滴注活血化瘀藥物等基礎(chǔ)對癥治療，有移位者先行手法復(fù)位，復(fù)位完畢后行小夾板固定治療并行接骨續(xù)筋膏外敷治療。

2.1 手法復(fù)位治療

取患者坐位，前臂中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕部微微屈合，術(shù)者助手將患者患肢前臂近端雙手抓緊，另一術(shù)者則握住骨折遠端背側(cè)，形成對抗并同時發(fā)力，對抗牽拉2～3 min以糾正骨折斷端嵌插短縮及部分成角移位，維持牽引至斷端有錯動感后，行與骨折遠端移位方向相反的復(fù)位手法，術(shù)者用手觸摸骨折折斷畸形消失并行X線檢查確認復(fù)位成功后行小夾板固定治療。

2.2 小夾板固定治療

選擇合適的夾板，維持牽引下于骨折遠端背骨、橈側(cè)以及骨折近端掌側(cè)放置夾板，保持掌曲曲尺偏角度固定，確保夾板不壓迫橈骨莖突，固定完畢后使用繃帶固定夾板，保持松緊適宜，患者屈肘90°，于胸前使用三角巾懸吊前臂。固定后密切觀察患者患肢腫脹程度，適當調(diào)節(jié)繃帶包扎的松緊度，避免患肢腫脹。

2.3 接骨續(xù)筋膏外敷治療

接骨續(xù)筋膏組方為乳香30 g，沒藥30 g，天南星21 g，杜仲21 g，當歸21 g，自然銅30 g，續(xù)斷15 g，大黃9 g，冰片9 g(后下)，蜂蠟15 g(后下)將以上中藥洗凈曬干后研磨成細粉，用蓖麻油500 g侵泡48 h后，用文火熬制2 h，邊熬邊攪拌；起鍋后，待藥溫大約70 ℃左右，再下冰片，加蜂蠟15 g收為膏備用。使用時將藥膏置于25 cm×20 cm的干凈棉布上，再在紗布上涂一層凡士林。復(fù)位完畢后將外敷膏敷于骨折部位后行夾板固定治療，每2 d更換1次。

2.4 療程

夾板固定治療和接骨續(xù)筋膏外敷治療均持續(xù)6周，每3 d門診復(fù)診、換藥1次。6周后復(fù)查統(tǒng)計療效并根據(jù)復(fù)查情況拆除小夾板，未愈者繼續(xù)行夾板固定治療直至骨折愈合。

2.5 觀察指標

1)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]骨折癥狀分級量表標準對兩組患者治療前后癥狀分級量化評分，其中疼痛按疼痛輕、可忍受，疼痛較重、但不影響睡眠，疼痛難忍、影響睡眠的輕、中、重程度分別記0、2、4分；腫脹按腫脹輕、觸之軟，腫脹明顯、觸之較硬，腫脹嚴重、觸之硬的輕、中、重程度分別記0、2、4分；瘀斑按色淺、面積小(<5 cm2)，色較深、面積較大(5～10 cm2)，色深、面積廣(>10 cm2)的輕、中、重程度分別記0、2、4分；舌象和脈象僅作觀察不記分。相加即為中醫(yī)證候積分，總分越低則癥狀改善越明顯。2)于治療前后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL并以3 500 r/min的速率進行離心，10 min后分離血清并低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、胰島素樣生長因子-2(IGF-2)以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量。

2.6 療效判定

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]橈骨遠端骨折療效評定標準：1)治愈為骨折對位滿意，局部無明顯畸形且有連續(xù)性骨痂形成，患者無疼痛、腫脹癥狀，腕掌屈、背伸和前臂旋轉(zhuǎn)均受限在15°以內(nèi)，肢體功能完全或基本恢復(fù)。2)好轉(zhuǎn)為骨折對位欠佳，局部輕度畸形，偶有局部疼痛癥狀，腕掌屈、背伸和前臂旋轉(zhuǎn)均受限在45°以內(nèi)。3)未愈為骨折未愈合，局部畸形明顯，疼痛、腫脹存在，肢體功能障礙。治療總有效率=[(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2.7 統(tǒng)計學方法

將以上檢測數(shù)據(jù)通過SPSS23.0軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

納入研究的患者共79例，男35例，女44例；年齡49～63歲，中位數(shù)55歲。

3.2 療效情況

79例患者療效分級為治愈72例，好轉(zhuǎn)7例。

3.3 治療前后患者中醫(yī)證候積分變化

治療后患者各項中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分對比情況分)

3.4 治療前后血清學指標變化

治療后患者血清BMP-2，IGF-1，IGF-2、VEGF含量明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清BMP-2，IGF-1，IGF-2，VEGF含量對比

4 討論

橈骨遠端骨折在中老年女性人群中相對較為高發(fā)，原因在于老年女性患者骨代謝紊亂，成骨細胞活性降低，骨質(zhì)疏松和日常生活中的低能量損傷均可導(dǎo)致骨折的風險升高[7]。臨床上治療橈骨遠端骨折需根據(jù)患者年齡、骨折分型、基礎(chǔ)病等情況進行選擇，手術(shù)治療適用于開放性骨折以及合并神經(jīng)血管損傷等情況，但切開復(fù)位內(nèi)固定以及支架固定等操作在剝離軟組織的過程中可能引起神經(jīng)損傷和粘連等問題，大多數(shù)患者可采取手法復(fù)位小夾板固定等保守治療方案。小夾板固定治療方法對于維持斷骨位置的作用是通過捆扎帶與骨折端的結(jié)合力以及患肢的杠桿作用來實現(xiàn)，同時肌肉收縮期間可通過肌腱和韌帶、筋膜之間的牽拉力校正錯位，小夾板固定治療也可避免術(shù)后感染等風險，促進患者康復(fù)[8]。

橈骨遠端骨折在中醫(yī)中歸屬“腕折傷”“骨折病”等范疇，《醫(yī)宗金鑒》曾提到“若墜車馬，手掌著地，只能傷腕”，指出了暴力外傷是引起橈骨遠端骨折的外因之一，內(nèi)因是指患者年歲既大、腎精虧虛，致使骨失所養(yǎng)、脆弱無力。中醫(yī)認為橈骨骨折是一類骨肉筋脈復(fù)合性的損傷，《諸病源候論》有關(guān)于“腕傷重者，斷皮肉，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故氣血隔絕，不能自榮”的記載，《普濟方·折傷門》也提到“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”，指出了骨折后經(jīng)絡(luò)、氣血不通以致腕部腫脹、疼痛的病機[9]。中醫(yī)外治法作為骨傷科疾病的特色療法之一有較豐富的治療經(jīng)驗，《醫(yī)學源流論》曾提到“外治法，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理”，相較于口服藥物療效迅捷，通經(jīng)貫絡(luò)，消腫止痛。

研究中所用的接骨續(xù)筋膏組方為乳香、沒藥、天南星、杜仲、當歸、自然銅、續(xù)斷、冰片和大黃，方中乳香活血行氣、消腫生肌，《本草綱目》記載其可“活血定痛”，對于筋骨損傷等病癥具有較好的療效；沒藥散瘀止痛，天南星消腫散結(jié)，當歸補血活血，杜仲具有補肝腎、強筋骨之效；自然銅早在《五十二病方》中即有煅自然銅治療創(chuàng)傷、骨折的醫(yī)史，有接骨強筋之效；續(xù)斷為補續(xù)血脈之要藥，《本草匯言》提到“所傷之筋骨，非此不養(yǎng)”，具有續(xù)損折傷、強筋壯骨之效；冰片可清熱消腫，大黃則具有祛瘀活血、推陳致新之效，全方制成外敷膏共奏活血通經(jīng)、散瘀止痛、接骨強筋之效。現(xiàn)代藥理表明乳香具有一定的抗炎作用，寧張弛等[10]的研究表明乳香提取物中的乳香酸類成分可有效降低巨噬細胞RAW264.7炎癥模型誘導(dǎo)產(chǎn)生的TNF-以及IL-1等炎癥介質(zhì)含量；張立國等[11]對沒藥揮發(fā)油的實驗中發(fā)現(xiàn)具有較好的細胞抗炎以及促進軟骨細胞增殖活性的作用；趙重博研究指出天南星多糖ARPA和ARPB具有較好的抗炎活性，其作用機制可能與抑制IB對于NF-Bp65的調(diào)控作用有關(guān)，間接影響炎癥因子的合成與釋放；杜仲提取物在骨質(zhì)疏松癥大鼠模型的應(yīng)用研究[12]中發(fā)現(xiàn)可有效增加大鼠骨密度并改善骨代謝指標，緩解骨質(zhì)疏松癥狀以及增強股骨的生物力學性能；當歸多糖有維持骨髓基質(zhì)細胞向成骨細胞的分化作用[13]；趙根華等[14]在對骨折家兔模型應(yīng)用自然銅后，家兔血清堿性磷酸酶含量、血磷含量以及鈣磷沉積均有明顯提高，具有促進骨折愈合以及骨痂形成的作用；續(xù)斷醇提取物具有增強骨質(zhì)以及緩解局部炎癥的作用[15]；冰片除增強藥物吸收作用外，具有較好的消炎、止痛之效[16]；大黃對包含金黃色葡萄球菌等多種致病菌具有一定的抗感染作用[17]。

本研究結(jié)果中，中醫(yī)證候積分將疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀具體分值化，可更好地反映臨床癥狀恢復(fù)程度，治療后患者以上證候積分均明顯低于治療前，說明自擬接骨續(xù)筋膏外敷結(jié)合小夾板固定對改善患者臨床癥狀及體征療效較好。此外，骨折愈合修復(fù)過程包括軟骨內(nèi)骨化以及原始骨化，BMP-2作為一類破骨細胞分化因子具有促進細胞外基質(zhì)鈣化以及刺激破骨細胞分化的作用；IGF-1、IGF-2等胰島素樣生長因子參與組織修復(fù)功能，與細胞膜上的特異性靶細胞受體結(jié)合后功能類似于生長激素，具有促進生長發(fā)育的作用，也可上調(diào)人骨髓間充質(zhì)干細胞早期成骨基因的表達；骨折愈合過程中代表性特征為局部新血管的形成[18]，反映為VEGF含量的升高，治療后患者血清BMP-2、IGF-1、IGF-2、VEGF含量明顯高于治療前，說明自擬接骨續(xù)筋膏外敷結(jié)合小夾板固定對促進患者骨折愈合以及調(diào)節(jié)骨代謝具有較好的療效。

綜上所述，接骨續(xù)筋膏外敷結(jié)合小夾板固定對橈骨遠端骨折患者療效較好，可有效改善患者臨床癥狀，促進骨折愈合和骨痂形成。