泉州正骨推手手法治療胸椎小關節(jié)紊亂癥的臨床觀察

陳長賢 林思雄 翁文水 吳鉛談 王金鑫 楊原芳

胸椎小關節(jié)紊亂癥主要是由于各種原因引起胸椎關節(jié)突關節(jié)和肋椎關節(jié)的錯位，導致周圍軟組織受牽拉，刺激神經(jīng)引起相應的癥狀和體征[1]。目前臨床對于其治療方法較多，主要包括推拿、針刺、針刀、電針、藥物等治療方法，其中推拿手法治療廣泛應用于胸椎小關節(jié)紊亂癥的治療[2]。泉州正骨推手手法是本院運用醫(yī)武結合理論形成的一套南少林整脊手法。本研究旨在觀察泉州正骨推手手法治療胸椎小關節(jié)紊亂癥的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月至2020年5月就診于本院的胸椎小關節(jié)紊亂癥患者70例，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組、對照組各35例。

1.2 診斷標準

參考《推拿學》[3]中有關胸椎小關節(jié)紊亂癥的診斷標準：1)有牽拉、過度扭轉外傷史。2)局部疼痛劇烈，甚則牽掣肩背痛，俯仰轉側困難，常固定于某一體位，不能隨意轉動，疼痛隨著脊柱活動增強而加重，且感胸悶不舒、呼吸不暢、入夜翻身困難，重者可有心煩不安、食欲減退。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面膽囊、胃區(qū)等臟腑反射性疼痛。3)體格檢查：胸椎觸診發(fā)現(xiàn)病損處胸椎棘突偏離中軸線，或后凸、前凹，其偏歪一側軟組織局限性壓痛，肌緊張，棘上韌帶可摸到條索狀硬塊。4)胸椎X線片：一般無明顯異常，或表現(xiàn)脊柱側彎、棘突偏歪等改變。

1.3 納入標準

1)符合胸椎小關節(jié)紊亂癥診斷標準；2)年齡在18～70歲之間；3)患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)不符合上述胸椎小關節(jié)紊亂癥診斷標準；2)合并有胸椎畸形、腫瘤、結核、骨折等；3)伴有循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴重內科疾病患者；4)伴有意識障礙、認知功能障礙或精神疾病患者；5)哺乳期、妊娠期婦女。

1.5 方法

1.5.1治療方法 1)對照組：參考《中西醫(yī)結合軟組織損傷的臨床研究》[4]有關內容予以常規(guī)治療，口服塞來昔布膠囊，100 mg/次，1次/d；泮托拉唑鈉腸溶片，40 mg/次，1次/d；鹽酸乙哌立松片，50 mg/次，3次/d。連續(xù)治療3 d。2)治療組：予以泉州正骨推手手法治療。手法操作：患者取俯臥位，頭部自然放松垂放于推拿床沿前方，雙手自然下垂置于床的兩側。以右側為例，手法操作醫(yī)生雙腳足分開平肩站立，上半身略向前傾，略收腹，呈“馬弓步”姿勢，立于患者頭側前方偏右側，醫(yī)生左手掌根平行脊柱置于患處關節(jié)突關節(jié)上外方，右手掌根垂直脊柱置于患處對側關節(jié)突關節(jié)平面處。配合患者的呼吸，在呼氣末，雙手掌同時行對應旋轉剪切力，即“寸勁”。發(fā)力方向：右手掌在患側對側向下按壓的同時向腳部方向推旋之力，左手掌在患側向下壓的同時向頭部方向的推旋之力，常可聽到關節(jié)彈響聲，從上至下逐節(jié)段整復。以同樣的動作方法，反方向完成患者另一側手法。1次/d，連續(xù)治療3 d，療程結束后進行評價。

1.5.2療效評定方法 1)疼痛視覺模擬評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評價兩組治療前后疼痛評分，總分0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高表示疼痛越劇烈。2)行為疼痛測定表：采用行為疼痛測定表(the 6-point Behavioral Rating Scale，BRS-6)[5]，兩組治療前后疼痛進行測定比較，分析治療的療效。將疼痛分為以下6點(0～5分)，具體如下：無疼痛；有疼痛但易被忽視；有疼痛，無法忽視，但不干擾日常生活；有疼痛，無法忽視，干擾注意力；有疼痛，無法忽視，所有日?；顒泳苡绊?，但能完成基本生理需求(如進食和排便等)；存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或臥床休息。3)療效指標：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中有關內容進行療效評定。治愈：癥狀和體征基本消失，胸椎活動功能正常。顯效：癥狀和體征較前改善，胸椎活動功能改善。無效：癥狀和體征無明顯改善。有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組之間的年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前治療組和對照組的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后治療組和對照組的VAS評分均較治療前降低，且治療組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

2.3 兩組治療前后BRS-6評分比較

治療前治療組和對照組的BRS-6評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后治療組和對照組的BRS-6評分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組BRS-6評分均低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后BRS-6評分比較

2.4 兩組療效比較

經(jīng)治療后，治療組有效率為97.14%，明顯高于對照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.678，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較(例)

3 討論

3.1 胸椎小關節(jié)紊亂癥發(fā)病機制研究

現(xiàn)代醫(yī)學對于胸椎小關節(jié)紊亂癥的病因認識，主要包含骨性學說和肌性學說兩種。骨性學說認為其發(fā)病多由于長期姿勢不當或體位突然的改變，引起脊椎小關節(jié)的錯位，引起附著于胸椎關節(jié)的肌肉、韌帶等周圍軟組織牽拉，甚至痙攣、水腫，引起疼痛等癥狀；肌性學說認為各種損傷刺激感覺神經(jīng)末梢，引起肌肉反射性痙攣，肌肉痙攣后脊椎應力失常引起相應的解剖位置的相對改變，引起關節(jié)交鎖，導致相應的癥狀[6]。脊柱的結構單元由椎間盤、椎間關節(jié)、椎間韌帶和肌肉構成。每一節(jié)段生物力學由靜力性因素和動力性因素構成，共同維持脊柱的內外平衡。動力性學因素主要包括肌肉組織，靜力性因素主要包括椎骨、椎間盤、韌帶等組織，二者相互協(xié)調、相互影響。因此對于胸椎小關節(jié)紊亂癥的病因認識，無論骨性學說和肌性學說，實質上是脊柱力學平衡失衡，導致脊神經(jīng)根和交感神經(jīng)受椎間孔狹窄的刺激和壓迫或周圍軟組織炎性刺激或軟組織腫脹、粘連，肌肉緊張牽拉和壓迫，導致各種臨床表現(xiàn)和體征[7]。因此，對于胸椎小關節(jié)紊亂癥調整脊柱關節(jié)結構及生物力學，恢復脊柱的穩(wěn)定性是治療的關鍵。

3.2 胸椎小關節(jié)紊亂癥手法治療機制

推拿手法作用機制涉及生理、電生理、生化、生物力學等多學科內容。手法可影響血流動力學，降低外周阻力，促進血液循環(huán)，利于代謝廢物排出，同時可調節(jié)血液中鎮(zhèn)痛物質含量，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；手法可通過調節(jié)神經(jīng)-內分泌-免疫系統(tǒng)，降低炎癥水平，調節(jié)人體免疫，促進損傷修復；解除軟組織痙攣、粘連，伸展肌肉、韌帶，調節(jié)肌力肌電，恢復肌群性能；手法可使紊亂小關節(jié)恢復正常解剖位置，解除對脊髓、神經(jīng)根、血管的刺激和壓迫，恢復脊柱生物力學平衡[8-10]。目前對于胸椎小關節(jié)紊亂癥整復手法多種多樣，包含胸椎對抗復位法、俯臥推按法、雙肩端提法、旋轉復位法、臥位鼓咳按壓法、搖腿揉背法、端坐提肩拍打法、抱膝滾動法等手法[11]。

3.3 泉州正骨推手手法的理論依據(jù)

胸椎小關節(jié)紊亂癥屬中醫(yī)學“筋出槽”“骨錯縫”范疇，認為筋骨相連，各居其位，筋束骨，骨張筋，共同維持機體平衡，正所謂“骨為干，筋為剛”。若因積勞損傷、跌撲損傷、外感邪氣等因素，筋位置錯動、改變或骨的關節(jié)錯動、移位，使氣血運行不暢，瘀阻筋脈，筋肌節(jié)黏，致疼痛，甚至僵硬。結合現(xiàn)代解剖學認識，總結出目前對于“筋出槽”“骨錯縫”的認識[12-13]：“筋出槽”是指機體由于各種原因，引起損傷后，引起肌腱、筋膜、韌帶、滑膜等軟組織產(chǎn)生滑脫或相對解剖位置改變，影響正常的生理機能，影響日常的生活和工作；“骨錯縫”是指各種致病因素作用于機體，使人體骨關節(jié)正常解剖位置發(fā)生位移和錯動，且無法自行恢復，產(chǎn)生相應的臨床癥狀。筋出槽和骨錯縫之間常相互作用、相互影響?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“或有骨節(jié)間微有錯落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流行未暢……惟宜推拿，以通經(jīng)絡氣血也”，可見對于筋出槽和骨錯縫，手法整復為其首先治療方法，理筋整復，滑利關節(jié)，恢復筋、骨正常解剖位置，以達骨正筋柔。

3.4 泉州正骨推手手法來源與應用

本研究采用泉州正骨推手手法，繼承南少林骨傷學術流派，在中醫(yī)整體辨證論治及現(xiàn)代解剖學、生物力學理論基礎上，結合南少林武術理論，創(chuàng)造出一套具有南少林醫(yī)武結合的泉州正骨推手手法。其特點是將推拿手法與武術元素相結合，步法上融合“站樁”“技擊”方法，主張意念統(tǒng)帥身體，即“手隨心轉，法從手出”，操作過程注重身體“內輕虛，而外脫化，松和自然”，講究“意、氣、形”有效結合，提高操作者身體協(xié)調性和準確性。身法重視“正”，操作過程避免肢體晃動、擺動，正所謂“形不正則氣不順，氣不順則意不寧，意不寧則氣散亂，氣散亂則手法難成”[14]。推手發(fā)力技巧講求螺旋力，即將全身的力同向疊加，發(fā)力技巧講究巧勁，借助發(fā)力技巧發(fā)揮出最強的爆發(fā)力，融合“寸勁”技巧。推手螺旋力的原理類似連續(xù)旋轉的杠桿，發(fā)力過程是將全身分散的力集中于一點，將全身肢體關節(jié)形成一個整體，發(fā)力點源于雙腳，行于雙腿，發(fā)自腰部，而體現(xiàn)于手。正如拳譜所言：“力起于腳，行于腿，主宰于腰，發(fā)于梢”。胸椎小關節(jié)錯位的分型包括旋轉型錯位、過伸型錯位、過屈型錯位，由于胸廓運動的復雜性，常常是混合型錯位，臨床治療中首要解決的是旋轉型錯位，過伸型錯位、過屈型錯位一般可通過胸廓屈伸活動改善。根據(jù)胸椎解剖特點以及生物力學特性設計，主要在于改善胸椎小關節(jié)旋轉型錯位，利用旋轉頓挫之力，帶動關節(jié)突關節(jié)、肋椎關節(jié)及肋橫突關節(jié)三個小關節(jié)運動，利于錯位小關節(jié)恢復正常解剖位置，手法帶動關節(jié)運動過程，小關節(jié)間隙打開，解除神經(jīng)、血管及周圍軟組織壓迫，從而恢復脊柱內外穩(wěn)定系統(tǒng)。研究表明泉州正骨推手手法根據(jù)脊柱及周圍軟組織的解剖特點、病理改變，整復恢復關節(jié)錯位，松解筋肉攣縮或粘連，調暢氣血，舒筋通絡，恢復脊柱生物力學平衡[15]。

本研究顯示泉州正骨推手手法治療胸椎小關節(jié)紊亂癥，可以緩解疼痛，提高臨床療效。