清熱解毒類中藥內(nèi)服和外敷治療蜂蜇傷的臨床觀察*

徐桂琴 韓寧林 曹承樓 王 凱 劉 莎 劉妮娜

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

蜂蜇傷是指被蜂尾蜇傷，毒液注入人體，或伴刺留皮內(nèi)所致局部出現(xiàn)紅腫刺痛，或有頭暈惡心等癥的中毒性疾病。被少數(shù)蜂蜇傷，一般局部癥狀較輕，如果被毒蜂蜇傷可產(chǎn)生較大面積的腫脹疼痛，甚至導(dǎo)致昏迷和死亡。蜂的種類眾多，較常見的蜇人蜂是胡蜂和蜜蜂。蜜蜂蜇傷為尾刺刺入皮內(nèi)，胡蜂蜇傷為尾刺有概率被刺入皮內(nèi)。蜜蜂蜂毒以酸性毒汁為主，主要成分是鹽酸、蟻酸、正磷酸等；胡蜂蜂毒以堿性毒汁為主，主要成分為磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶、生物胺類、肽類等［1］。

蜂蜇傷最主要的臨床癥狀是蜇傷部位疼痛和局部腫脹（分別占96.36%和72.02%），其次是出現(xiàn)瘙癢、過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難、惡心嘔吐等）、溶血反應(yīng)（少尿、濃茶色或醬油色尿、腰痛、溶血）、肝腎功能損害（水腫、少尿、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等）、心肌損傷及神經(jīng)系統(tǒng)損傷（意識(shí)障礙、昏迷等）等［2］。隨著生態(tài)環(huán)境的改善，植被的增加，蜂蜇傷的病例大幅增加，據(jù)報(bào)告螞蟻、葉蜂、蜜蜂和黃蜂在內(nèi)的膜翅類昆蟲造成全球每年有1億人被叮咬傷［3］，在我國蜂蜇傷常見于郊區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，蜂蜇傷已經(jīng)成為嚴(yán)重危害公共健康的問題［4］。本院急診科在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用清熱解毒類中藥外敷和內(nèi)服治療蜂蜇傷后的局部腫脹、疼痛，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 蜂蜇傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合蜂蜇傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合蜂蜇傷熱毒蘊(yùn)結(jié)證；年齡小于80歲；蜂蜇傷局部可見紅腫、疼痛，或出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑皮膚損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：蜇傷后有嚴(yán)重全身癥狀者，如抽搐、昏迷、休克及肝腎功能衰竭者，以及合并嚴(yán)重感染病情危重者；就診前已經(jīng)使用清熱解毒中草藥者；妊娠和哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，惡性腫瘤，精神病患者；合并皮膚疾病不能使用外敷藥物者。

1.2 臨床資料 選取2016年10月至2019年10月到本院急診科住院治療的胡蜂蜇傷患者44例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各22例。觀察組男性15例，女性7例；平均年齡（52.45±17.99）歲；蜂蜇傷至就診時(shí)間2～48 h，平均就診時(shí)間10.18 h；蜇傷部位頭部4例，全身2例，頭部和上肢12例，上肢2例，下肢2例；合并高血壓病6例，合并高血壓病、冠心病和2型糖尿病1例，合并糖尿病、脂肪肝、高脂血癥1例。對(duì)照組男性14例，女性8例；平均年齡51歲；蜂蜇傷就診時(shí)間3～48 h，平均就診時(shí)間17.41 h；蜇傷部位頭部5例，全身1例，頭部和上肢10例，上肢3例，頭部和下肢3例；合并高血壓病2例，合并冠心病1例，合并前列腺增生1例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療的方法。局部清創(chuàng)：充分暴露蜇傷處，尋找毒刺，對(duì)能看見的毒刺傷口，用鑷子拔除，用雙氧水沖洗中和毒液以減少毒素的進(jìn)一步擴(kuò)散。拔出毒刺后的皮膚用碘酊或酒精局部涂搽消毒。全身綜合用藥，包括抗感染（注射用鹽酸頭孢替安2.0 g，每日2次，靜脈滴注）、抗炎抗過敏（地塞米松10 mg，每日1次或5 mg，每日2次，靜脈滴注）、保肝（谷胱甘肽1.8 g，每日1次，靜脈滴注）、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（蘭索拉唑30 mg，每日1次，靜脈滴注）、利尿（呋塞米20 mg，每日1次，靜脈推注）、補(bǔ)充液體。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用季德勝蛇藥片口服和中藥蛇傷膏外敷。季德勝蛇藥片口服方法為第1次20片，以后每隔6 h續(xù)服10片；蛇傷膏（半枝蓮、白花蛇舌草、徐長卿、水牛角、重樓、千里光等）用白醋或蜂蜜調(diào)成糊狀外敷于腫脹部位，將傷口暴露，外敷至腫脹部位以上約3～5 mm，包扎固定，每日換藥1次。兩組患者均以3 d為1個(gè)療程，根據(jù)腫脹消失情況給予1～2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效；觀察局部疼痛和腫脹癥狀改善情況；觀察安全性指標(biāo)，包括患者血、尿常規(guī)和肝、腎功能；檢測(cè)治療前后患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。疼痛的改善采用疼痛視覺模擬評(píng)分量表（VAS）（該量表由0～10組成，分?jǐn)?shù)越大表示疼痛程度越大，0為無痛，10代表最劇烈的疼痛）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。治愈：全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：全身和局部癥狀減輕，傷口未完全愈合。無效：全身和局部癥狀無改善，并出現(xiàn)惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療后觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、hs-CRP水平比較 見表2。兩組治療后VAS評(píng)分、hs-CRP水平均有所下降（P＜0.05）；兩組比較，觀察組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、hs-CRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=22）對(duì)照組（n=22）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分（分）8.81±0.55 1.34±0.67*△8.59±0.55 17.79±34.44*hs-CRP（mg/L）13.16±13.09 1.08±0.83*△8.05±0.74 5.49±10.38*

2.3 兩組治療前后CK、CK-MB水平比較 見表3。兩組治療后CK、CK-MB水平均有所下降（P＜0.05）；兩組比較，觀察組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CK、CK-MB水平比較（U/L，±s）

表3 兩組治療前后CK、CK-MB水平比較（U/L，±s）

組別 時(shí)間CK CK-MB觀察組（n=22）對(duì)照組（n=22）治療前治療后治療前治療后939.03±1 410.04 61.62±56.72*△963.63±1 922.32 107.00±99.33*45.87±58.39 14.28±5.74*△34.39±23.13 21.44±14.95*

2.4 兩組治療后腫脹消退時(shí)間比較 觀察組腫脹消失時(shí)間為（5.41±1.18）d，對(duì)照組為（6.59±1.62）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 安全性觀察 兩組患者在研究過程中均未出現(xiàn)不良事件，血、尿常規(guī)和肝、腎功能均未出現(xiàn)異常。

3 討 論

蜂蜇傷后毒素注入患者體內(nèi)引起過敏反應(yīng)及繼發(fā)靶器官損傷。過敏反應(yīng)可引起傷口紅腫、蕁麻疹、惡心、嘔吐等；繼發(fā)反應(yīng)可引起肝腎功能衰竭、炎癥反應(yīng)、感染等，蜂毒成分復(fù)雜含有多種變應(yīng)原、毒素及其他成分，蜂毒引起機(jī)體免疫反應(yīng)的分子機(jī)制尚不明確［1］。蜂毒可致溶血、出血和神經(jīng)毒作用，損傷心肌，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常，蜂毒還可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和繼發(fā)性血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死。蜂蜇傷后病情輕者患處紅腫、灼痛，患者出現(xiàn)麻癢的感覺，重則全身浮腫、發(fā)熱、抽搐，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療主要為抗感染、抗炎及抗過敏等對(duì)癥治療，但消腫止痛的作用有限。中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)將蜂蜇傷辨證為“熱毒蘊(yùn)結(jié)證”［8］，使用清熱解毒的方法治療蜂蜇傷效果明顯［9-10］。

本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察加用清熱解毒類藥物季德勝蛇藥片內(nèi)服和蛇傷膏外敷治療蜂蜇傷后局部疼痛和腫脹的臨床療效。結(jié)果表明治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者腫脹消退時(shí)間較對(duì)照組快，觀察組血hs-CRP、CK、CK-MB水平低于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，這與相關(guān)研究報(bào)告的結(jié)果一致［11］。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)細(xì)菌感染引發(fā)炎癥或組織損傷后，hs-CRP濃度顯著升高，是機(jī)體炎性反應(yīng)及組織損傷的重要標(biāo)志物［12］，清熱解毒類藥物內(nèi)服和外敷治療蜂蜇傷可能是通過降低hs-CRP水平降低機(jī)體的炎性反應(yīng)，從而緩解局部腫痛。CK與細(xì)胞能量代謝有關(guān)，并且與骨骼肌細(xì)胞密切相關(guān)［13］，蜂蜇傷后CK、CK-MB明顯升高可能為蜂蜇傷引起骨骼肌損傷所致，炎癥導(dǎo)致肢體腫脹使得肌肉組織中大量CK釋放入血，導(dǎo)致血清CK值明顯升高［14］。亦有研究發(fā)現(xiàn)蜂蜇傷后6 h可出現(xiàn)心肌損傷，心肌損傷與毒液具有量效關(guān)系，清熱解毒類藥物外敷和內(nèi)服能緩解局部腫脹疼痛，減輕蜂毒對(duì)機(jī)體的損害［4］，其作用機(jī)制可能與降低 hs-CRP、CK、CKMB水平有關(guān)。

季德勝蛇藥片是著名蛇傷專家季德勝用來治療毒蛇毒蟲咬傷的常用中成藥［15］，由重樓、蟾蜍皮、蜈蚣、地錦草等組成，具有清熱解毒、消腫止痛之功效，臨床亦用來治療蜈蚣咬傷、帶狀皰疹、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病［16-17］。研究發(fā)現(xiàn)用季德勝蛇藥片治療蜂蜇傷療效顯著。有研究報(bào)告季德勝蛇藥片治療蜂蜇傷的臨床療效，結(jié)果顯示30例病例治療后27例痊愈，2例好轉(zhuǎn)，1例死亡，總有效率為90%，季德勝蛇藥片可能具有破壞蜂毒或有抗炎癥反應(yīng)的作用［18］。何少華等［19］觀察季德勝蛇藥對(duì)黃蜂蜇傷的治療效果，200例黃蜂蜇傷患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各100例，治療組給予季德勝蛇藥片，結(jié)果顯示治療組的痊愈率為92%。潘峰等［20］使用季德勝蛇藥片外敷治療輕癥胡蜂蜇傷效果明顯。

蛇傷膏是本院急診科在多年救治毒蛇咬傷和蜂蜇傷臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的協(xié)定方，主要由半枝蓮、白花蛇舌草、徐長卿、水牛角、重樓、千里光、白芷、車前草等組成，臨床不僅用來治療蛇咬傷，而且用來治療蜂蜇傷，針對(duì)蜂蜇傷局部的腫脹和疼痛有一定的療效。蜂蜇傷與蛇咬傷局部癥狀相似，均有腫脹疼痛的表現(xiàn)，藥物局部外敷，藥物通過直接接觸蜂蜇傷局部發(fā)揮藥效能快速緩解疼痛癥狀，縮短腫脹時(shí)間［21］，并且局部用藥能減輕炎癥造成的機(jī)體損害。由于外敷藥物用量較大，季德勝蛇藥片調(diào)成膏狀外敷比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。因此，本院自制蛇傷膏來代替季德勝藥片對(duì)毒蛇咬傷的患者進(jìn)行外敷治療［22］，對(duì)于蜂蜇傷局部腫脹疼痛的患者亦采用蛇傷膏局部外敷治療，使用清熱解毒類藥物外敷和內(nèi)服治療蜂蜇傷和蛇咬傷體現(xiàn)了中醫(yī)的“異病同治”。

綜上所述，本研究表明使用清熱解毒中藥季德勝蛇藥片口服和蛇傷膏外敷治療蜂蜇傷，能起到清熱解毒、消腫止痛的功效，幫助患者早日康復(fù)。