動(dòng)氣針?lè)ㄡ槾潭掀嫜ㄖ委熂毙怎钻P(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷的臨床研究*

梁海松 白新文 惠小蘇 曹 勇 姜仁建

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

急性踝關(guān)節(jié)扭傷后容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、皮膚瘀斑等臨床表現(xiàn)。急性踝關(guān)節(jié)扭傷是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，其占運(yùn)動(dòng)損傷的15%～20%［1］，其中內(nèi)翻扭傷最為常見(jiàn)［2］。急性踝關(guān)節(jié)扭傷如果治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，容易形成習(xí)慣性扭傷或陳舊性扭傷，甚至繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作或?qū)W習(xí)［3］。目前西醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷主要是冷敷、加壓包扎、休息、抬高患肢等［4］。中醫(yī)主要為按摩、中藥外敷、中藥口服等。雖然治療方法多，但存在療程長(zhǎng)、費(fèi)用高等不足，對(duì)患者的學(xué)習(xí)或工作及生活造成一定影響。制定經(jīng)濟(jì)、高效、便捷、安全的療法是研究趨勢(shì)。早期有效的綜合療法能緩解急性踝關(guān)節(jié)扭傷所致的腫痛，并能夠避免后期出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥［5］。相關(guān)研究［6］顯示，在RICE（休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）、PRICE（保護(hù)性制動(dòng)、休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）或POLICE（保護(hù)性制動(dòng)、最佳負(fù)荷、冰敷、加壓包扎、抬高患肢）基礎(chǔ)上，加用針刺、手法、中藥外用等療法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，臨床效果甚佳。本研究觀察在RICE基礎(chǔ)上，采用針刺董氏奇穴治療急性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］擬定：患者有明確的踝部外傷史；受傷后患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，踝關(guān)節(jié)局部腫脹，局部皮下瘀斑，跛行步態(tài)；患者踝關(guān)節(jié)局部有明顯壓痛點(diǎn)，內(nèi)翻扭傷者，做足內(nèi)翻動(dòng)作時(shí)，外踝前下方劇烈疼痛；X線檢查排除骨折、脫位。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷，病程不超過(guò)7 d；患者同意參加本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎、脾及造血系統(tǒng)疾病者；不能配合治療者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者；妊娠及哺乳期婦女；中途使用了其他方法來(lái)治療者。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年9月筆者所在醫(yī)院門診就診的確診為急性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷的患者60例，按患者就診順序編號(hào)隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性18例，女性12例；左踝13例，右踝17例；平均年齡（21.76±7.52）歲；平均病程（1.76±0.86）d。對(duì)照組男性20例，女性10例；左踝18例，右踝12例；平均年齡（22.86±8.63）歲；平均病程（1.62±0.77）d。兩組患者性別、患側(cè)、年齡、病程等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予基礎(chǔ)治療：用彈性繃帶將踝關(guān)節(jié)“8”字包扎固定于外翻位；冰敷，每次15 min，每日4次；休息時(shí)，患肢在高于心臟水平的地方放置。對(duì)照組口服塞來(lái)昔布膠囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，0.2 g/粒，6粒/盒），每日2次（早晚飯后），每次1粒。共治療7 d。治療組針刺董氏奇穴。針刺操作：1）左病取右側(cè)，右病取左側(cè)；2）選出小節(jié)穴（大魚(yú)際赤白肉際線，第一掌指關(guān)節(jié)結(jié)合處，屈拇指取之）及五虎四穴（把拇指第一指節(jié)的橈側(cè)赤白肉際平均分為6等分，有7個(gè)點(diǎn)，中間5個(gè)點(diǎn)就是五虎穴，自指尖向腕順數(shù)第四個(gè)為五虎四穴）；3）微握拳，局部常規(guī)消毒后，用0.35 mm×50 mm華佗牌針灸針，針尖朝向內(nèi)及腕橫紋，斜向刺入小節(jié)穴、五虎四穴，針深0.5寸，患者吸氣時(shí)進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)得氣后，令患者屈伸活動(dòng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)，幅度由小漸大，共留針20 min，隔10 min行捻針手法1次，在患者呼氣時(shí)出針。共治療7 d。

1.4 療效觀察 1）痛覺(jué)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分：0分代表無(wú)痛，10分代表劇烈疼痛，分值越高則疼痛越明顯。2）腫脹周徑：用統(tǒng)一的軟皮尺，在患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹最明顯處測(cè)量踝關(guān)節(jié)周徑，測(cè)量3次，取平均值。在健側(cè)肢體同一部位測(cè)量周徑，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。腫脹周徑=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑。3）美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分［8］：包括疼痛（40分），功能、自主活動(dòng)及支撐情況（10分），地面步行情況（5分），最大步行距離（5分），異常步態(tài)情況（8分），踝前后活動(dòng)情況（8分），后足內(nèi)外翻活動(dòng)情況（6分），踝-后足穩(wěn)定性（8分），足部對(duì)線（10分）。最高分100分，分?jǐn)?shù)越低功能越差，分?jǐn)?shù)越高功能越好。4）不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、皮疹等各項(xiàng)不良反應(yīng)，并統(tǒng)計(jì)發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能正常。良：踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹較前明顯減輕，勞累后癥狀可加重，功能基本正常?？桑乎钻P(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，功能稍受限，行走尚可。差：踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹仍明顯，功能受限，行走受限。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后，治療組評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。

治療后1.13±0.48*△1.88±0.62*組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前6.84±0.91 6.68±0.88

2.2 兩組治療前后腫脹周徑比較 見(jiàn)表2。兩組治療后腫脹周徑均較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療后，治療組腫脹周徑降低較對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腫脹周徑比較（cm，±s）

表2 兩組治療前后腫脹周徑比較（cm，±s）

組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前3.58±0.98 3.46±0.89治療后0.96±0.42*△1.48±0.56*

2.3 兩組治療前后AOFAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后AOFAS評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05）。治療后，治療組評(píng)分較對(duì)照組提高更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后AOFAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后AOFAS評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前47.52±6.72 48.23±6.84治療后83.82±3.02*△66.48±4.28*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良事件發(fā)生情況 對(duì)照組1例有1次因空腹口服塞來(lái)昔布膠囊出現(xiàn)輕微惡心，改為餐后口服藥物后未再出現(xiàn)，未影響后續(xù)治療。

3 討 論

急性踝關(guān)節(jié)扭傷是指外力作用使踝關(guān)節(jié)突然發(fā)生內(nèi)翻或外翻活動(dòng)，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)其生理活動(dòng)范圍而造成關(guān)節(jié)囊、韌帶或肌腱等撕裂的疾病，臨床上以內(nèi)翻扭傷多見(jiàn)［9］。西醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷基本原則主要有 RICE、PRICE、POLICE 三大原則，RICE 原則［10］是“休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢”，PRICE原則［11］即在RICE基礎(chǔ)上增加“保護(hù)性制動(dòng)”，POLICE原則［12］是把PRICE的“休息”改為“最佳負(fù)荷”。目前西醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，多采用冰敷、加壓包扎、抬高患肢等基本方法，再結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物、理療等，有一定療效，但多存在療程較長(zhǎng)、費(fèi)用高及藥物不良反應(yīng)多等不足。屬于非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物的塞來(lái)昔布是一種COX-2特異性抑制劑，止痛效果好，其胃腸道不良反應(yīng)多的發(fā)生率也低于傳統(tǒng)非甾體抗炎類藥物，但是Conaghan［13］發(fā)現(xiàn)塞來(lái)昔布治療膝關(guān)節(jié)疼痛患者的胃腸道不良反應(yīng)仍然有15.9%。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”的范疇，因劇烈撞擊、不慎跌仆、強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)等所致，引起踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙?！妒?jì)總錄·傷折惡血不散》曰“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀結(jié)不散，則為腫為痛”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷的病機(jī)為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通。所以急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療當(dāng)以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛為主?！鹅`樞》云“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”。針刺具有疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血，增強(qiáng)經(jīng)脈氣血的逆順出入，以行氣血通經(jīng)絡(luò)和營(yíng)。中醫(yī)臨床上常采用針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷。裴春勤等［14］根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)不同部位扭傷而選擇對(duì)側(cè)腕部對(duì)應(yīng)穴位附近的壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刺，該療法可以有效緩解疼痛、減輕腫脹及促進(jìn)功能恢復(fù)。

董氏奇穴是董門祖?zhèn)鲾?shù)十代之針灸絕學(xué)，其與十四經(jīng)穴相映成趣，又與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承，來(lái)源于傳統(tǒng)，但又有所創(chuàng)新［15］。動(dòng)氣針?lè)ㄊ嵌掀嫜ǖ奶厣樂(lè)ㄖ?，是在某一個(gè)穴位進(jìn)針得氣后，在捻針的同時(shí)讓患者活動(dòng)患處，使氣至病灶而達(dá)到疏導(dǎo)平衡的作用，并根據(jù)治療效果及病程長(zhǎng)短來(lái)決定出針或留針。董氏選穴善用“上病下治，下病上治，左病針右，右病針左”原則［16］，與《標(biāo)幽賦》中的“交經(jīng)繆刺，左有病而右畔取，瀉絡(luò)遠(yuǎn)針，頭有病而腳上針”的理論相符。小節(jié)穴是楊維杰先生依據(jù)董氏奇穴對(duì)應(yīng)取穴、手足相對(duì)、人體全息理論等理論發(fā)現(xiàn)的治療急性踝扭傷的特效穴，五虎四穴又是董氏治療內(nèi)外踝腫痛的要穴。足太陰脾經(jīng)經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，足膀胱經(jīng)經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)外側(cè)，小節(jié)穴、五虎四穴在手太陰肺經(jīng)上，手足太陰同名經(jīng)相求，肺與膀胱別通，故針刺小節(jié)穴、五虎四穴可以有效治療踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)腫痛。針刺小節(jié)穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、導(dǎo)滯通絡(luò)的作用，治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷往往能夠立刻止痛，效果甚好［17］。相關(guān)研究報(bào)道，針刺五虎穴治療踝關(guān)節(jié)扭傷，能夠快速緩解疼痛及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能［18］。據(jù)相關(guān)報(bào)道［18-19］，大指在大腦的感覺(jué)區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)投射面積最大，針刺大指穴位，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的反射性調(diào)節(jié)，大腦皮層的保護(hù)性抑制，切斷惡性刺激的傳入，并刺激機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)介質(zhì)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、腦啡肽、內(nèi)啡肽、多巴胺等，達(dá)到鎮(zhèn)痛、改善血循環(huán)及促進(jìn)炎癥吸收的目的。

本研究結(jié)果示，治療后治療組的疼痛VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，腫脹周徑較對(duì)照組小，AOFAS評(píng)分較對(duì)照組高，優(yōu)良率比對(duì)照組高。由此說(shuō)明，董氏動(dòng)氣針?lè)ㄡ槾绦」?jié)穴、五虎四穴治療急性踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷，能促進(jìn)腫脹消退，緩解疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高臨床療效。但本研究存在樣本量相對(duì)偏少，觀察周期偏短，缺乏作用機(jī)制的探索等不足，需要在以后的研究中進(jìn)一步完善。