“問題管理+”用于心理障礙人群的范圍綜述

侯坤華，邵勤文，趙海平

WHO開展的世界心理健康調(diào)研顯示，全球平均心理障礙率在14.9%左右[1]，可能影響患者疾病康復(fù)、個人發(fā)展乃至增加家庭及社會負擔(dān)。Charlson等[2]報道，中國精神疾病患者占全球總量的17%，遠遠超過各發(fā)達國家，而我國精神衛(wèi)生資源卻相對匱乏，每10萬人中僅有2.19個精神科醫(yī)生和5.51個精神?？谱o士,我國精神健康衛(wèi)生服務(wù)與國際水平差距較大[3-4]?！皢栴}管理+”(Problem Management Plus，PM+)是針對在逆境中生活或生活中遇到重大挫折而產(chǎn)生心理問題的人群而做出的“問題管理”，并協(xié)助該人群形成行為轉(zhuǎn)變的方案督促其實施。“PM+”是WHO精神健康差距行動方案(Mental Health Gap Action Programme，mhGAP)的一部分[5]，旨在減輕成年人群抑郁癥狀、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及逆境和創(chuàng)傷后的壓力，是一種低強度的心理干預(yù)策略。其采用任務(wù)轉(zhuǎn)移的方法，將心理干預(yù)的提供從專家(如心理學(xué)家或精神病學(xué)家)轉(zhuǎn)移到其他衛(wèi)生工作者(如護士)或非衛(wèi)生服務(wù)提供者，使心理健康專業(yè)人員和非心理健康專業(yè)人員都可以快速學(xué)習(xí)[6-8]。因此，“PM+”有利于非心理衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)揮特定作用，有利于緩解精神衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源緊張，減少國民因心理問題產(chǎn)生的危害。目前我國對“PM+”的研究較少，因此本研究應(yīng)用范圍綜述[9]的方法對“PM+”在心理障礙人群的應(yīng)用研究進行分析，為“PM+”相關(guān)研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1確立研究問題 研究人員經(jīng)過文獻檢索和資料閱讀后進行討論，確定研究問題為“PM+”在心理障礙人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀、應(yīng)用方式、適用人群、干預(yù)團隊的構(gòu)建及未來在臨床領(lǐng)域、社區(qū)中的應(yīng)用及展望。

1.2檢索數(shù)據(jù)庫及檢索策略 2020年6月檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed，EMbase，Web of Science，Scopus，EBSCO數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：問題管理加、精神障礙、心理障礙、抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。英文檢索詞：depress，anxiety，posttraumatic stress disorder，PTSD，psychological distress，mental disorder，mental health，problem management plus。由于mhGAP行動方案于2008年啟動，因此檢索時限為2008年1月至2020年6月。

1.3文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為心理障礙的成年人群，如焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等；②干預(yù)措施或暴露因素或研究主題是以團體或個人形式的“PM+”為主；③文獻類型包括質(zhì)性研究、量性研究及混合性研究；④研究計劃書要追蹤到完整的研究結(jié)果；⑤中英文發(fā)表的文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅有摘要的會議論文；②綜述類文獻；③無法找到全文的文獻。

1.4確定文獻及資料提取 將檢索到的文獻導(dǎo)入NoteExpress軟件，篩查并刪除重復(fù)文獻，2名研究人員背對背根據(jù)文獻納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題及摘要初步篩選，然后閱讀全文進行第3次篩選，確定納入文獻，若遇分歧，則進行討論或由第3位研究者協(xié)助判斷。資料的提取根據(jù)提前設(shè)計好的表格錄入文獻相關(guān)資料，主要包括文獻作者、國家、發(fā)表年份、研究類型、干預(yù)/研究對象、樣本數(shù)、實施者、干預(yù)措施/研究主題、評估指標(biāo)、結(jié)論等。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻634篇，通過NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻，閱讀題目及摘要剔除與本研究無關(guān)、無法獲取全文、綜述類文獻后剩余15篇；閱讀全文后最終共納入8篇文獻[6,8,10-15]，均為英文，發(fā)表于2016～2020年，其中隨機對照研究(RCT)6篇[6,10,12-15]，質(zhì)性研究1篇[8]，混合性研究1篇[11]。納入文獻詳細信息見表1。

表1 納 入 文 獻 基 本 信 息

2.2“PM+”干預(yù)的評估體系 “PM+”干預(yù)與其他心理干預(yù)的評估方式相比有其獨特性。首先，“PM+”在干預(yù)前、干預(yù)中及干預(yù)后都會進行評估，干預(yù)前評估可以篩選出適合的研究對象，干預(yù)中評估可以作為判斷后續(xù)干預(yù)是否需要作出調(diào)整的依據(jù)，干預(yù)后評估可以了解到干預(yù)的總體效果；其次，“PM+”評估有常用的評估工具，如心理結(jié)果[16]、身體機能[17]、心理困擾[18]等，還可以根據(jù)研究對象的特點增加相應(yīng)的評估工具。這些體現(xiàn)了“PM+”干預(yù)評估體系規(guī)范性和完善性，為“PM+”干預(yù)的不同階段提供了參考依據(jù)，保證了“PM+”實施過程的可反饋性和效果。

2.3“PM+”的干預(yù)形式及人群 “PM+”干預(yù)包括個人干預(yù)、團體干預(yù)(Group “PM+”)兩種形式。個人干預(yù)是“PM+”的初始模式，適用于常見心理障礙人群及由于特殊經(jīng)歷(如性別暴力)造成心理障礙的人群，如經(jīng)受性別暴力的女性[10，14]、心理或情緒困擾[10，15]、功能障礙及腫瘤患者[6]人群。團體“PM+”在保留個人干預(yù)形式中的核心干預(yù)策略、干預(yù)頻次的基礎(chǔ)上增加了團體間對個人體驗分享的部分，但其不適用于有特殊經(jīng)歷的心理障礙人群，通過小組干預(yù)形式，使更多有心理障礙的人群可以同時接受“PM+”干預(yù)，互相分享感受，產(chǎn)生共鳴[11-12]。

2.4“PM+”的監(jiān)督者及實施者 “PM+”的干預(yù)團隊均由監(jiān)督者和實施者組成，即“PM+”高級培訓(xùn)師、精神心理專家和非精神心理專家。精神心理專家接受“PM+”高級培訓(xùn)師的培訓(xùn)后成為干預(yù)團隊的主要監(jiān)督者。在納入研究中主要實施者大部分由非精神衛(wèi)生專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，僅有1篇研究[11]由非醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。“PM+”的實施者均在干預(yù)前接受基礎(chǔ)心理知識教育、基本的問詢技巧及“PM+”干預(yù)策略培訓(xùn)，并在通過考核后在精神心理專家的監(jiān)督和指導(dǎo)下實施干預(yù)，體現(xiàn)了干預(yù)的規(guī)范性。

2.5“PM+”實施方法及效果 “PM+”干預(yù)基于循證認(rèn)知行為療法[19]和問題解決療法，通過壓力管理、問題管理、行為激活、加強社會支持4個核心策略引導(dǎo)干預(yù)對象學(xué)會識別壓力、作出有效應(yīng)對的行動并合理地尋找社會支持。納入的6篇RCT[6,10,12-15]使用“PM+”對存在心理障礙的人群進行干預(yù)，對研究對象的身體機能、心理狀況及社會支持方面產(chǎn)生了積極作用，其中Bryant等[14]及Rahman等[15]對研究對象隨訪第3個月時發(fā)現(xiàn)“PM+”干預(yù)對減輕其心理困擾及癥狀依然有效。此外，Sangraula等[11]的混合性研究及Edith等[8]的質(zhì)性研究對“PM+”實施的可行性進行了探究，通過對“PM+”干預(yù)對象、實施者的訪談和調(diào)查了解到他們對“PM+”的看法，干預(yù)對象指出“PM+”干預(yù)對他們來說可以接受，不僅減輕了現(xiàn)有的負面情緒，還教會他們管理未來可能遇到的問題和不良情緒?！癙M+”實施者提出通過對“PM+”的學(xué)習(xí)不僅掌握了一些心理學(xué)的知識還感受到了幫助他人的快樂，提高了幸福感和工作掌握度[8]。

3 討論

3.1增加“PM+”實施者的投入，推動“PM+”應(yīng)用研究的開展 “PM+”應(yīng)用研究較少，當(dāng)前僅Bryant等[14]及Rahman等[15]對經(jīng)歷過性別暴力(421人)及有情緒困擾的人群(326人)開展較大規(guī)模的“PM+”干預(yù)。開展大規(guī)模的“PM+”干預(yù)研究的主要障礙在于實施者干預(yù)的可持續(xù)性[8]，“PM+”干預(yù)雖減少了精神衛(wèi)生資源的應(yīng)用，但構(gòu)建完整的“PM+”干預(yù)團隊，前期可能需要足夠的人力資源和資金來培養(yǎng)“PM+”干預(yù)的實施者。而且大多數(shù)研究將非心理專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員作為實施者，但“PM+”手冊[20]指出受過高中以上教育水平，經(jīng)過培訓(xùn)和監(jiān)督也能成為“PM+”的實施者，因此未來除了可以增加醫(yī)務(wù)人員作為實施者，也可以通過培訓(xùn)有高中以上教育水平的人群作為實施者，為在社區(qū)開展“PM+”干預(yù)提供人力資源。

3.2加強“PM+”培訓(xùn)和監(jiān)督，開展多樣化干預(yù)形式 “PM+”的干預(yù)任務(wù)一般是由接受過“PM+”培訓(xùn)的監(jiān)督者及實施者合作完成[20]，在已經(jīng)開展的“PM+”干預(yù)研究[6,10,12-15]中，干預(yù)實施雖然有一些變化，但沒有改變培訓(xùn)、監(jiān)督的特點，這一特點是保證非心理衛(wèi)生專業(yè)人員擔(dān)任心理干預(yù)有效性的關(guān)鍵，具有科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。 因此未來的研究應(yīng)當(dāng)關(guān)注和促進這一可持續(xù)性的培訓(xùn)和監(jiān)督模式?！癙M+”干預(yù)有兩種形式，開展團體“PM+”的研究并不多，但其可以使更多的患者同時接受干預(yù)，節(jié)約資源，未來有望增加這種形式的干預(yù)研究，但是也應(yīng)該結(jié)合研究對象的特點選擇合適的干預(yù)形式。值得注意的是，“PM+”干預(yù)是一項低強度的心理干預(yù)措施，無論是哪種形式的“PM+”都只適用于出現(xiàn)輕中度心理障礙的人群，不適用于發(fā)現(xiàn)近期有自殺計劃、嚴(yán)重精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及物質(zhì)濫用的人群[21]，在開始干預(yù)前應(yīng)通過篩查選擇合適的干預(yù)對象，若遇到上述患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待或及時轉(zhuǎn)診。

3.3利用“PM+”干預(yù)為心理護理實踐提供參考 護理人員應(yīng)用“PM+”干預(yù)能夠及時解決患者的心理問題，提供更佳的護理服務(wù)。而且護理領(lǐng)域中對患者的心理干預(yù)較多套用心理療法，大多屬于專職心理咨詢師的專業(yè)領(lǐng)域，不適合在沒有專門心理資質(zhì)的護士中推廣[22]，而“PM+”干預(yù)沒有嚴(yán)格的心理資質(zhì)要求，易于被臨床護士掌握，可以在醫(yī)院或社區(qū)護士群體推廣應(yīng)用，開展由護士作為主要實施者、心理醫(yī)生及“PM+”專家作為監(jiān)督者的多學(xué)科合作的“PM+”干預(yù)團隊。

3.4促進“PM+”在我國的發(fā)展 “PM+”是為中低收入國家設(shè)計以縮短世界精神衛(wèi)生差距的一項心理干預(yù)措施，于2018年由WHO授權(quán)中國心理學(xué)會危機干預(yù)委員會引進我國[23]。我國心理衛(wèi)生人力資源少且不平衡，主要集中于城市地區(qū)及東部發(fā)達地區(qū)，導(dǎo)致不同區(qū)域居民心理健康差距較大[24-25]。在我國，已經(jīng)通過面對面及網(wǎng)絡(luò)電話的方式分別對醫(yī)院患者、受到突發(fā)衛(wèi)生事件影響的社區(qū)居民進行“PM+”心理干預(yù)[26]，但目前僅有一篇“PM+”干預(yù)相關(guān)的研究[6]在腫瘤患者中應(yīng)用。“PM+”干預(yù)適用于我國精神衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，可以應(yīng)用于社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院患者或經(jīng)歷緊急衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害的人群。未來需要開展更多的干預(yù)研究及質(zhì)性研究，為我國開展“PM+”干預(yù)提供理論及實踐依據(jù)。

4 小結(jié)

“PM+”是WHO發(fā)起的易于被非心理衛(wèi)生專業(yè)人員掌握的低強度心理干預(yù)措施，其實施過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，干預(yù)效果得到了國內(nèi)外相關(guān)研究驗證?！癙M+”有利于緩解我國精神衛(wèi)生資源匱乏現(xiàn)狀，未來可以在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院推廣應(yīng)用。但目前我國的相關(guān)研究較少，未來應(yīng)該增加“PM+”的相關(guān)研究、培養(yǎng)“PM+”實施者，以提高“PM+”在我國的適用性，為提高我國全民心理健康素養(yǎng)水平及精神障礙防治和心理行為問題識別、干預(yù)水平起到積極作用。